Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
Многоводие - количество околоплодных вод, превышающее 1500 мл. Этиология: инфекции (пиелонефрит, воспалительные заболевания влагалища, ОРИ, специфические инфекции), экстрагенитальная патология (сахарный диабет, Rh-конфликт); многоплодная беременность, пороки развития плода (поражение ЦНС, ЖКТ, поликистоз почек, аномалии скелета). Клиническая картина: а) острое многоводие - общее недомогание, болезненные ощущения и тяжесть в животе и пояснице, одышка, нарушение сердечной деятельности б) хроническое многоводие - обычно не имеет клинических проявлений: беременная адаптируется к медленному накоплению околоплодных вод. Диагностика. 1. Могут быть жалобы на потерю аппетита, одышку, недомогание, ощущения тяжести и болей в животе, в пояснице. 2. Объективно: бледность кожных покровов, уменьшение подкожного жирового слоя; у некоторых усиливается венозный рисунок на животе. Окружность живота и высота стояния дна матки не соответствуют сроку беременности (110-120 см при доношенной беременности). Матка резко увеличена, напряжена, тугоэластичной консистенции, шаровидной формы. При ощупывании матки определяется флюктуация. Положение плода неустойчивое, часто поперечное, косое, возможно тазовое предлежание; при пальпации плод легко меняет свое положение, части плода прощупываются с трудом, иногда совсем не определяются. Предлежащая часть расположена высоко, баллотирует. Сердцебиение плода плохо прослушивается, глухое. Иногда выражена чрезмерная двигательная активность плода. 3. Влагалищное исследование: шейка матки укорачивается, внутренний зев приоткрывается, определяется напряженный плодный пузырь. 4. УЗИ: фетометрия, предполагаемая масса плода, локализацию плаценты, ее толщину, стадию созревания, компенсаторные возможности, срок беременности, объем околоплодных вод, ВПР. Осложнения: невынашивание; преждевременные роды; преждевременный разрыв плодных оболочек из-за их дегенеративных изменений; синдром сдавления нижней полой вены; гипотрофия плода. Ведение беременности и родов. При подозрении на многоводие необходима госпитализация для уточнения диагноза и выявления причины его развития, лечения. Если обнаруживаются аномалии развития плода, не совместимые с жизнью, женщину готовят к прерыванию беременности через естественные родовые пути. При выявлении инфекции проводят адекватную АБ терапию с учетом тератогенности. При наличии изосерологической несовместимости крови матери и плода беременность ведут в соответствии с принятой тактикой. Выявив сахарный диабет, проводят его компенсацию. Параллельно необходимо оказывать воздействие на плод, который часто находится в состоянии хронической гипоксии при гипотрофии на фоне недостаточности. Для этого пользуются средствами, улучшающими маточно-плацентарное кровообращение: спазмолитики, препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, курантил), действующие на обменные процессы (рибоксин, цитохром С), антиоксиданты (токоферола ацетат, унитиол), оксибаротерапия. Частым осложнением в родах является слабость родовой деятельности. Акушерская помощь начинается со вскрытия плодного пузыря. Через 2 ч после вскрытия плодного пузыря при отсутствии интенсивной родовой деятельности надо начинать родостимулирующую терапию. Для профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах «с последней потугой» периода изгнания необходимо ввести внутривенно окситоцин. Если роженица получала родостимуляцию при помощи внутривенного введения сокращающих матку средств, то ее продолжают в последовом и раннем послеродовом периодах. Маловодие - количество околоплодных вод при доношенном сроке беременности менее 600 мл. Этиология: не ясна. Клиническая картина. Симптомы обычно не выражены. Состояние беременной не меняется. Некоторые женщины ощущают болезненные шевеления плода. Диагностика: несоответствие размеров матки сроку беременности. УЗИ: определить количество околоплодных вод, срок беременности, размеры плода, возможные пороки развития, провести медико-генетическое обследование путем хорион-биопсии. Осложнения: невынашивание; гипоксия, гипотрофия, аномалии развития плода; синдром задержки развития плода; искривление позвоночника, пороки развития конечностей у плода вследствие ограничения движения; кровотечения в последовый и ранний послеродовый периоды; сдавление пуповины и смерть плода. Течение беременности и родов. Роды могут быть затяжными, т.к. плотные оболочки, туго натянутые на предлежащую часть, препятствуют раскрытию внутреннего зева и продвижению предлежащей части. Акушерская помощь начинается со вскрытия плодного пузыря. Вскрыв его, необходимо широко развести оболочки, чтобы они не мешали раскрытию внутреннего зева и продвижению головки. Через 2 ч после амниотомии при недостаточно интенсивной родовой деятельности назначают родостимулирующую терапию. Для профилактики кровотечения вводят окситоцин в конце II периода. 19. Патология плаценты и пуповины: виды, диагностика, тактика ведения беременности и родов. Влияние на плод новорожденного. Патология пуповины: Аномалии пуповины заключаются в изменении ее длины (короткая, длинная), образовании узлов, патологическом прикреплении, неправильном развитии сосудов, гематомах, кистах, гемангиомах, тератомах. Различают абсолютно и относительно короткую пуповину. Абсолютно короткой считается пуповина короче 40 см. Относительно короткая пуповина, которая встречается гораздо чаще, имеет нормальную длину (40-70 см), ее "укорочение" возникает в результате обвития вокруг частей плода (шеи, туловища, конечностей) или вследствие образования истинных узлов. Короткая пуповина может быть причиной неправильных положений плода. В родах тяжелые осложнения, обусловленные короткой пуповиной, заключаются в замедлении продвижения плода по родовому каналу, отслойке плаценты вследствие натяжения пуповины; иногда происходит разрыв пуповины с кровотечением из ее сосудов. Все эти осложнения приводят к острой гипоксии плода. Длинная пуповина (более 70 см) является более частой аномалией и может стать причиной обвития вокруг частей плода или образования истинных узлов. Самым грозным осложнением для плода при длинной пуповине становится выпадение ее петель при излитии околоплодных вод. Истинный узел пуповины встречается в 0,5% всех родов, чаще при длинной пуповине. Такой узел образуется в ранние сроки беременности, когда плод малых размеров имеет возможность "проскользнуть" в петлю пуповины. Затягивание истинных узлов пуповины во время беременности и родов может быть причиной острой гипоксии и гибели плода. Ложные узлы пуповины представляют собой ее ограниченные утолщения вследствие варикозного расширения пупочной вены или скопления вартонова студеня. Отрицательного влияния на плод ложные узлы пуповины не оказывают. Патологическое прикрепление пуповины бывает краевым и оболочечным (плевистое прикрепление пуповины). Краевым называется прикрепление пуповины к периферии плаценты. Беременность и роды при краевом прикреплении пуповины протекают без осложнений. При оболочечном прикреплении пуповина прикрепляется не к самой плаценте, а к плодным оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты. Оболочечное прикрепление пуповины при одноплодной беременности наблюдается в 1%, при многоплодной беременности - значительно чаще. Причиной оболочечного прикрепления пуповины считают первичный дефект имплантации пуповины, когда она прикрепляется не к участку трофобласта, который формирует плаценту, а в зону трофобласта перед decidua capsularis. Сосуды пуповины при этом направляются к плаценте по оболочкам. Если участок оболочек с проходящими по нему сосудами располагается над внутренним зевом шейки матки ниже предлежащей части плода, говорят о предлежании сосудов. В родах (чаще при излитии околоплодных вод) разрыв сосудов при оболочечном прикреплении пуповины может привести к острой гипоксии и гибели плода. При оболочечном прикреплении пуповины повышен риск задержки роста плода, преждевременных родов. Единственная артерия пуповины в 25-50% случаев сочетается с пороками развития плода (расщелина неба, пороки сердца, почек, мочевых путей, половых органов, опорно-двигательного аппарата). Встречается в 3-4 раза чаще при многоплодной беременности и при сахарном диабете у матери. Необходимо тщательное обследование плода и новорожденного на предмет выявления пороков развития Диагностика: УЗИ. Патология плаценты представлена гипо- и гиперплазией, инфарктами и новообразованиями (хориоангиома). Гиперплазия плаценты. Масса плаценты может достигать 1000 г и более. Гиперплазия плаценты является одним из диагностических критериев гемолитической болезни плода у беременных с Rh-сенсибилизацией, наблюдается при многоплодной беременности, при сахарном диабете у матери, при внутриутробном инфицировании, а также у курящих беременных. Антенатально диагноз гиперплазии плаценты устанавливают при УЗИ на основании изучения ее площади и толщины. Акушерская тактика зависит от причины гиперплазии плаценты, срока беременности и состояния плода. Гипоплазия плаценты - уменьшение ее массы (менее 400 г), отражает плацентарную недостаточность. Гипоплазия плаценты наблюдается при гипертонической болезни, гестозе, длительной угрозе прерывания беременности, задержке роста плода. Ультразвуковыми критериями гипоплазии плаценты являются уменьшение ее площади и толщины. При гипоплазии плаценты следует тщательно следить за состоянием плода; проводить профилактику внутриутробной гипоксии. Акушерская тактика зависит от состояния плода и срока беременности. При гипоксии плода после достижения им жизнеспособности показано кесарево сечение/ Инфаркты плаценты развиваются вследствие нарушений плацентарной гемодинамики (микротромбозы, длительный спазм спиральных артерий). Инфаркты чаще располагаются в толще плаценты, реже - на ее материнской поверхности. Инфаркты плаценты наблюдаются у беременных с гипертонической болезнью, тяжелой формой гестоза. Влияние на плод определяется размерами инфаркта. Небольшие инфаркты, особенно краевые, которые могут наблюдаться в норме при физиологическом старении плаценты, не оказывают отрицательного влияния на плод. При больших или множественных инфарктах плаценты, как правило, выявляется гипоксия и/или задержка роста плода. Тактика ведения беременных с инфарктами плаценты определяется выраженностью гипоксии и задержки роста плода. Хориоангиома плаценты является доброкачественной опухолью, развивающейся из капилляров плода, входящих в состав ворсин хориона. Размеры хориоангиомы могут варьировать от нескольких миллиметров до 7-8 см. В большинстве наблюдений хориоангиома остается бессимптомный и может стать случайной находкой при осмотре последа. Хориоангиома нередко сочетается с многоводием, гестозом. При большой хориоангиоме возможна преждевременная отслойка плаценты. Срок и метод родоразрешения определяются акушерской ситуацией. 20. Плацентарная недостаточность. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Плацентарная недостаточность – клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушениями компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих функциональную полноценность плода. Классификация: а) первичная ПН развивается в сроки формирования плаценты, чаще встречается у беременных с привычным невынашиванием или бесплодием в анамнезе. б) вторичная ПН возникает после формирования плаценты, обусловлена экзогенными влияниями, перенесенными во время беременности заболеваниями. Течение острое и хроническое. Острая ПН возникает из-за обширных инфарктов и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Хроническая ПН возникает из-за постепенного ухудшения децидуальной перфузии в результате снижения компенсаторно-приспособительных реакций плаценты в ответ на патологические состояния материнского организма. По клинике: относительная и абсолютная ПН. Относительная ПН характеризуется устойчивой гиперфункцией плаценты и является компенсированной, развивается при угрозе прерывания беременности, умеренных проявлениях позднего гестоза (отеки, нефропатия I ст.) и хорошо поддается терапии. Абсолютная (декомпенсированная) ПНхарактеризуется срывом компенсаторно-приспособительных механизмов и развивается при гипертензивных формах гестоза, приводит к задержке развития и гибели плода. Этиология: гестоз, экстрагенитальная патология, ИППП, гармональные нарушения репродуктивной системы до беременности: недостаточность лютеиновой фазы цикла, ановуляция, гиперадрогения, гипер-пролактинемия и т.д. Патогенез: структурные изменения, происходящие в сосудах в ответ на их расслабление и сокращение. При физиологически протекающей беременности плацентарные сосуды находятся в состоянии дилатации и не реагируют на сокращающие импульсы. Это обеспечивает равномерное поступление кислорода и питательных веществ к плоду. Рефрактерность к вазопрессорам сосудов плаценты и системы кровообращения матери в целом обеспечивается за счет возрастающей продукции эндотелиальных факторов релаксации - простациклина и оксида азота. Патология плацентарного кровообращения развивается, когда инвазивная способность трофобласта снижена и процесс инвазии охватывает спиральные сосуды неравномерно. В плацентарных сосудах частично сохраняются гладкомышечные структуры, адренергическая иннервация и способность реагировать на вазоактивные стимулы. Факторы риска: стресс, тяжелые физ. нагрузки, алкоголь, наркотики, курение, возраст, конституциональные особенности будущей матери, экстрагенитальные заболевания, особенности течения настоящей беременности (гестоз, многоводие, Rh-конфликт). Клиника: напряжение матки при отсутствии структурных изменений со стороны шейки. Течение беременности с формирующейся первичной ПН из-за угрозы прерывания часто сопровождается кровяными выделениями, аутоиммунными гормональными нарушениями, дисбактериозом. Диагностика: данные анамнеза, течения беременности, клинико-лабораторного обследования (регулярное общеакушерское наблюдение; динамическое УЗИ в I, II, III триместрах; допплерометрия; исследование гемостаза; определение эстрадиола, прогестерона, хорионического гонадотропина, а-фетопротеина в крови; КТГ плода; кольпоцитологическое исследование; определение высоты стояния дна матки). Лечение. При угрозе прерывания беременности в ранние сроки, обусловленной пониженным уровнем эстрогенов, признаках отслойки хориона, кровянистых выделениях проводится лечение малыми дозами эстрогенов. 1. При низком базальном уровне хорионического гонадотропина вводят соответствующие препараты (прегнил, профази) до 12 нед. беременности. Для поддержания функции желтого тела используют прогестерон, дюфастон, утротестан (до 16— 20 нед.). 2. Лечебно-профилактические мероприятия включают диетотерапию, витамины, физиотерапевтическое лечение, средства, нормализующие сон. 3. Целесообразно применение антиоксидантов (а-токоферола ацетат), гепатопротекторов, ноотропов, адаптогенов. 4. Основными ЛС, применяемыми для сохранения беременности после 20 нед., являются b-адреноблокаторы, сульфат магния, метацин. 5. При инфекции (обострение пиелонефрита, многоводие, выявление урогенитальной инфекции) проводится этиотропная АБ терапия и санация влагалища. Эубиотики действуют методом конкурентного вытеснения патогенной и условно-патогенной флоры. 6. При позднем гестозе обязательно средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток (глюкозо-новокаиновая смесь, реополиглюкин, трентал), сеансы абдоминальной декомпрессии, гипербарической оксигенации. 7. При антифосфолипидном синдроме используют антиагреганты (аспирин, курантил), низкомолекулярные гепарины (фраксипарин), иммуноглобулины. Высокий титр антифосфолипидов может быть снижен курсом плазмафереза. 21. Женский таз с акушерской точки зрения. Плоскости и размеры малого таза. Женский таз с акушерской точки зрения: Кости более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза. Плоскость входа в малый таз имеет поперечно-овальную форму, у мужчин - форма карточного сердца. В анатомическом отношении женский таз ниже, шире и больше в объеме. Лобковый симфиз короче мужского. Крестец шире, крестцовая впадина умеренно вогнута. Полость малого таза похожа на цилиндр, а у мужчин воронкообразно сужается книзу. Лобковый угол шире (90—100°), чем у мужчин (70—75°). Копчик выдается кпереди меньше. Седалищные кости параллельны друг другу, а в мужском сходятся. Таз состоит из 2 тазовых костей (подвздошная + седалищная + лобковая), крестца и копчика. Спереди кости соединены симфизом, сзади – крестцово-подвздошные суставы (почти неподвижные). Различают большой таз и малый таз, граница между ними - плоскость входа в малый таз. Размеры таза: а) наружные: 1)безымянная линия, distantia cristarum, между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, 28-29 см. 2) distantia spinarum, между передне-верхними остями подвздошных костей, 25-26 см. 3) distantia trochanterica, между большими вертелами бедренных костей, 30-31 см. 4) наружная конъюгата, conjugata externa. Женщина ложится набок, тазомер устанавливается на точки: 1-я: середина верхне-наружного края симфиза спереди, 2-я: надкресцовая ямка сзади. 20-21 см. В норме разница между distantia spinarum и distantia cristarum = 3 см. б) внутренние: представлены малым тазом. Малый таз. Передняя стенка малого таза – лобковые кости симфиза, задняя стенка – крестец и копчик, боковые стенки – седалищные кости. Полость малого таза – пространство, заключенное между стенками малого таза и ограниченное сверху и снизу плоскостями входа и выхода. Форма усеченного цилиндра. Плоскости малого таза: а) плоскость входа – граница между большим и малым тазом (верхний внутренний край лонной дуги, безымянной линии, вершина крестцового мыса. Форма поперечно-овальная. Размеры: 1) прямой (истинная конъюгата) –между серединой верхнего края лонной дуги и мысом крестца, 11 см; 2) поперечный – между наиболее отдаленными точками безымянных линий с обеих сторон, 13 см 3) косые (правый и левый) – от крестцово-подвздошного сочленения до подвздошно-лонного бугорка, 12 см. б) плоскость широкой части – ограничена сзади сочленением между 2 и 3 крестцовыми позвонками, сбоку – середина гладких пластинок, закрывающих вертлужные впадины, спереди – середина внутренней поверхности лонной дуги. Форма слегка сплюснутого круга. Размеры: 1) прямой – от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между 2 и 3 крестцовыми позвонками, 12.5 см; 2) поперечный – соединяет наиболее отдаленные точки вертлужных впадин противоположных сторон, 12.5-13.5 см; в) плоскость узкой части - сзади проходит через крестцово-копчиковое сочленение, сбоку – через седалищные ости, спереди – через нижний край лонного сочленения. Продольно-овальная форма. Размеры: 1) прямой – от нижнего края лонной дуги до крестцово-копчикового сочленения, 11 см; 2) поперечный – между внутренними поверхностями седалищных остей, 10,5 см; г) плоскость выхода - сзади проходит через верхушку копчика, сбоку – через внутренние поверхности седалищных бугров, спереди – через нижний край лонной дуги. Размеры: 1) прямой – от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика, 9.5-11.5 см (может увеличиваться в родах на 1-2см); 2) поперечный – между наиболее отдаленными друг от друга точками внутренних поверхностей седалищных бугров, 11см. Проводная ось малого таза – линия, соединяющая середины прямых размеров плоскостей малого таза (дугообразная линия). Угол наклона таза – пересечение плоскости входа в таз с проводной осью малого таза. |