Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
Этиология и патогенез. Вразвитии эмбриона и плода условно выделяют три фазы: 1) первые 16 недель беременности - процессы, происходящие в тканях, в основном связаны с гиперплазией клеток; 2) вторые 16 недель (с 16-й по 32-ю неделю) - наряду с гиперплазией клеток происходит увеличение их размеров (клеточная гипертрофия); 3) последние 8 недель беременности - гипертрофические процессы доминируют над гиперпластическими. При раннем возникновении ЗВУР уменьшается относительное количество клеток, что клинически проявляется симметричным отставанием фетометрических параметров от нормативных показателей. Позднее развитие ЗВУР типично для асимметрической формы и характеризуется меньшими темпами гипертрофии клеток, что приводит к относительному уменьшению размеров тех органов, масса которых увеличивается преимущественно в поздние сроки беременности (например, печени). Около 10% случаев ЗВУР связано с патологическим кариотипом, еще 10% - с врожденной инфекцией (цитомегаловирусной инфекцией, краснухой, токсоплазмозом, сифилисом). В остальных случаях причиной ЗВУР является маточно-плацентарная недостаточность, связанная с соматической или акушерской патологией матери. ЗВУР – реакция плода на воздействие неблагоприятных факторов. Среди механизмов, лежащих в основе формирования ЗВУР, большую роль отводят хронической фетоплацентарной недостаточности, проявляющейся нарушением маточноплацентарного и плодового кровотока, в результате чего нарушается диффузия кислорода, мочевины и углекислоты. Нарушение фетоплацентарного кровотока ведет к недостаточному снабжению плода кислородом, энергетическими и пластическими веществами, к нарушению гормонального гомеостаза. К неблагоприятным воздействиям на плод приводят внутриутробные инфекции, употребление беременной алкоголя, наркотиков, некоторых медикаментов (вальпроевая кислота) и химических веществ. Классификация По характеру изменений фетометрических параметров в акушерской практике выделяют симметричную и асимметричнуюформы ЗВУР, а по сроку возникновения – раннюю и позднюю формы. В неонатологической практике выделяют: гипотрофический, гипопластический и диспластический варианты ЗВУР. По степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая. Исследования. Общий анализ крови и мочи, гематокрит, показатели КОС, глюкоза крови, билирубин и его фракции, протеинограмма, электролиты крови (калий, натрий, кальций, магний), УЗИ, консультации окулиста, невролога, ортопеда. Анамнез, клиника. Диагноз ЗВУР может устанавливаться у детей любого гестационного возраста. В анамнезе у детей со ЗВУР необходимо выявить причинные факторы. При осмотре таких детей отмечаются клинические признаки пониженного питания, отставание балльной оценки морфофункциональной зрелости от гестационного возраста приблизительно на 2 недели. Обычно эти дети склонны к большой потере первоначальной массы и к более медленному ее восстановлению, однако при тяжелой степени ЗВУР транзиторная потеря первоначальной массы тела небольшая (1-3%) и даже может отсутствовать совсем.Для детей с ЗВУР характерны затяжное течение и выраженность физиологической желтухи, медленное заживление пупочной ранки, отсутствие проявлений гормонального кризиса.После периода гипервозбудимости у этих младенцев часто отмечается симптомокомплекс «энергетической недостаточности», проявляющийся снижением в крови уровня глюкозы, кальция, магния. Даже нормальное течение родов при наличии ЗВУР у плода часто оказывается травматичным для ребенка, поэтому у них часто развиваются асфиксия, родовая травма головного и спинного мозга. У детей с ЗВУР могут отмечаться явления полицитемии, гипокальциемии, гипербилирубинемии, а также гипомагниемии, гипонатриемии, гипогликемии. В раннем неонатальном периоде возможны расстройства дыхания, проявления дефицита витамина К (геморрагическая болезнь новорожденного) и присоединение инфекции. Гипотрофический вариант ЗВУР (асимметричная форма, пренатальной гипотрофии) устанавливаются при рождения детей с низкой массой и нормальными показателями длины тела и окружности головы. При этом массо-ростовой показатель будет снижен, а масса тела будет находиться ниже 10-го перцентиля по отношению к длине тела ребенка. В норме массо-ростовой показатель у до - ношенных детей составляет 60-80. При гипотрофии I степени – 59-55; II степени – 54-50; III степени – менее 50. Оценка степени тяжести этого варианта проводится по степени дефицита массы тела, толщине подкожно-жирового слоя, тургору тканей, окружности головы и наличию трофических расстройств кожи. Асимметричная форма чаще развивается в поздние сроки беременности. У подавляющего большинства детей с этой формой ЗВУР антенатальных поражений мозга нет, масса и структура его соответствуют гестационному возрасту. Этот вариант в англоязычной литературе еще называют асимметричной ЗВУР или феноменом «экономичного мозга» (brain-sparing), так как масса тела уменьшена непропорционально по отношению к длине тела и окружности головы. Эти дети выглядят худыми, у них окружность живота меньше окружности головы за счет уменьшения размеров печени и истощения запасов гликогена. Гипопластический вариант (симметричная форма) ЗВУР. Выявляется у новорожденных, имеющих равномерное отставание массы, длины тела и окружности головы от нормативных для данного срока гестации. Все параметры физического развития у этих детей снижены на 1,5 и более сигмы (ниже 10-го перцентиля), массо-ростовой индекс в пределах нормы.Такие дети выглядят пропорционально сложенными, но маленькими. Соотношение между окружностями головы и груди не нарушено, края швов и родничков мягкие, податливые, швы не закрыты, часто отсутствует точка окостенения в головке бедра. Диспластический вариант ЗВУР диагностируетсяу детей, имеющих помимо отставания массы еще и нарушение пропорций тела, поэтому типичными проявлениями для этого варианта ЗВУР являются наличие пороков развития, нарушений телосложения, дизэмбриогенетические стигмы (диагностическое значение имеет обнаружение у больного пяти и более стигм). Для таких детей характерны тяжелые неврологические расстройства, обменные нарушения, склонность к развитию анемии и инфицированию. Диагноз. Пренатальная диагностика ЗВУР основана на сопоставлении индивидуальных фетометрических показателей, полученных в результате ультразвукового исследования плода, с нормативными значениями. В антенатальном периоде учитывается: - недостаточное увеличение веса тела у беременной; - остановка или недостаточное увеличение размеров плода (по данным УЗИ); - изменение площади и объема плаценты и снижение маточно-плацентарного и плодового кровотока; - наличие признаков внутриутробного страдания плода: изменения ЧСС, отсутствие акцелераций, возникновение децелерации, стойкая брадикардия – по данным кардиотокографии с проведением нестрессового теста; - учащение или усиление дыхательных движений плода (по данным УЗ-сканирования) (норма 30-70/мин. при сроке 36-40 нед.); - повышенный уровень АФП и ХГЧ в крови женщины во II-III триместрах беременности; - низкое содержание свободного эстриола в плазме крови и в моче беременной, а также плацентарного лактогена в плазме крови. У новорожденных ЗВУР устанавливают на основании сопоставления параметров его физического развития при рождении с долженствующими параметрами для гестационного возраста, при котором ребенок родился, оценка морфологического индекса зрелости Диагноз ЗВУР устанавливают на основании антропометрических данных у детей, имеющих недостаточную массу тела при первом взвешивании по отношению к нормативной для данного гестационного возраста.Диагноз ЗВУР считается правомерным, если масса тела ребенка при рождении более чем на 1,5 стандартных отклонения ниже среднего для данного гестационного возраста значения (или ниже 10-го перцентиля). С учетом степени снижения основных параметров физического развития выделяют три степени ЗВУР у новорожденных: - I степень, легкая, снижение массы тела на 1,5-2 стандартных отклонения (или ниже 10-го центиля), при нормальной или умеренно сниженной длине тела (росте). У 80% таких детей размеры окружности головы не выходят за пределы нормальных колебаний для гестационного возраста. У всех этих детей есть клинические признаки гипотрофии. - II степень - снижение как массы тела, так и длины более 2 стандартных отклонений (ниже 3-го центиля). У 75% таких детей уменьшена окружность головы. Эти дети имеют вид пропорционально маленьких детей. Клинические признаки гипотрофии отсутствуют, но чаще есть увеличение стигм дизэмбриогенеза. - III степень, тяжелая, - снижение всех параметров физического развития (на 3 и более стандартных отклонений или ≤ 1-го центиля), наличие диспропорции телосложения, трофические нарушения кожных покровов, масса стигм дизэмбриогенеза. Чем значительнее отклонение массы тела ребенка от нормативных значений, тем хуже как перинатальный, так и отдаленный прогноз. Ранняя диагностика ЗВУР, как в антенатальном, так и в постнатальном периодах очень важна, в связи с тем, что его наличие ведет к повышению риска внутриутробной и интранатальной смерти плода, нарушению адаптации ребенка в неонатальном периоде и различным отклонениям в состоянии здоровья в последующие годы жизни. 17. Гемолитическая болезнь плода: этиология, диагностика, тактика ведения беременности и родов ГБН – патологическое состояние, возникающее в результате несовместимости крови матери и плода по некоторым антигенам, при котором происходит гемолиз эритроцитов плода под влиянием изоантител матери, проникающих через плацентарый барьер. Этиология и патогенез. Конфликт чаще всего развивается по эритроцитарным антигенам Rh-Hr и АВ0. Причины изоиммунизации: а) ятрогенная - связана с введением в организм женщины резус-положительной крови при проведении ей в прошлом переливаний крови или при аутогемотерапии; б) плодово-материнский трансплацентарный перенос эритроцитов плода в кровоток матери во время беременности и родов. Клиническая картина. Выделяют анемическую, желтушную и отечную форму болезни. 1. Анемическая форма. Проявляется с первых часов жизни. Основными симптомами являются бледность кожных покровов, низкий уровень гемоглобина и эритро цитов, петехиальные высыпания, гиподинамия, увеличение печени и селезенки. Анемия развивается не столько за счет гемолиза, сколько в результате тормо жения функции костного мозга и задержки выхода из него незрелых и зрелых форм эритроцитов. 2. Желтушная форма. Важнейшими симптомами являются желтуха, анемия, увеличение печени и се лезенки. В тяжелых случаях наблюдаются симптомы поражения ЦНС. При ро ждении ребенка нередко обращают на себя внимание желтушное окрашивание околоплодных вод, первородной смазки, кожных покровов. Анемия чаще бывает нормохромной или гиперхромной и обычно не дости гает выраженной степени. Появление и усиление желтухи обусловлены повышением в крови уровня непрямого билирубина. По мере нарастания желтухи состояние ребенка ухудшается, появляются симптомы, указывающие на поражение ЦНС: судорожные подергивания, нис тагм, гипертонус и др. Развиваются симптомы «ядерной желтухи» (при биллирубине равном 307, 8 - 342,0 мкмоль/л). 3. Отечная форма. Резко выраженными симптомами заболевания являются общий отек (анасарка, асцит), печень и селезенка больших размеров, значительная анемия, менее вы ражены желтуха (вследствие большого количества жидкости в организме), гемодинамические нарушения (гиперволемия, повышение венозного давления, застой в малом круге кровообращения, сердечно-легочная недостаточность). Часто наблюдается геморрагический синдром. ГБН по АВО-системе, как правило, не имеет специфических проявлений на момент рождения ребенка. Степени тяжести ГБН по резус-фактору: а) легкая форма (I степень тяжести) характеризуется некоторой бледностью кожи, незначительным снижением концентрации гемоглобина (до 150 г/л) и умеренным повышение уровня билирубина в пуповинной крови (до 85,5 мкмоль/л), легкой пастозностью подкожной жировой клетчатки; б) среднетяжелая форма (II степень тяжести) характеризуется бледностью кожи, снижением уровня гемоглобина (150 - ПО г/л), повышением со держания билирубина в пуповинной крови (85,6 - 136,8 мкмоль/л), пас тозностью подкожной клетчатки, увеличением печени и селезенки; в) тяжелая форма (III степень тяжести) характеризуется резкой бледностью кожи, значительным снижением уровня гемоглобина (менее 110 г/л), значительным повышением содержания билирубина в пуповинной крови (136,9 мкмоль/л и более), генерализованными отеками. Самое тяжелое осложнение ГБН - билирубиновая энцефалопатия - свя зано с токсическим повреждением нейронов непрямым билирубином. Факторы, повышающие риск поражения ЦНС: недоношенность, асфиксия, гипотермия, ацидоз, гипопротеинемия, недостаточность питания. Выделяют 4 фазы течения билирубиповой энцефалопатии: 1) билирубиновая интоксикация - вялость, гипо-, адинамия, гипо-, арефлексия; 2) признаки ядерной желтухи - спастичность, судороги, «мозговой крик», симптом «заходящего солнца»; 3) мнимое благополучие - со 2-й недели уменьшение спастичности, судо рог; 4) формирование клинической картины неврологических осложнений - детский церебральный паралич, атетоз, параличи, парезы, глухота. Диагностика. 1. Иммунологический анализ – ывявление резус-сенсибилизированных женщин. 2. КТГ, УЗИ – выявление признаков хронической гипоксии. 3. Исследование околоплодных вод. 4. Сразу после рождения ребенка от женщины с резус-отрицательной груп пой крови определяют группу крови ребенка, уровень гемоглобина и билиру бина, проводят пробу Кумбса. Лечение. 1. Неспецифическая десенсибилизация всех беременных с Rh«-» кровью. Проводится по 10-12 дней при сроке 10-12, 22-24, 32-34 нед. Применяется внутривенное введение 20 мл 40% глюкозы с 2 мл 5% раствором аскорбиновой кислоты, 2 мл 1% сигетина и 100 мг кокарбоксилазы. Внутрь назначают рутин, теоникол, глюконат кальция, препараты железа, токоферол, антигистаминные препараты. 2. Трансплантация беременным лоскута кожи мужа. 3. При выраженной сенсибилизации в комплексную терапию включают преднизолон по 5 мг ежедневно с 28 нед беременности. 4. Беременным с отягощенным анамнезом проводят плазмоферез, гемосорбцию. 5. Дети с легкой формой ГБН рождаются в удовлетворительном состоянии и в проведении реанимационных мероприятий не нуждаются. За их состоянием должно осуществляться динамическое наблюдение. Таким детям с первых часов жизни следует начать фототерапию. 6. Дети со среднетяжелой формой ГБН по резус-фактору могут родиться в состоянии асфиксии. После оказания необходимых реанимационных мероприя тий они должны быть переведены в палату интенсивной терапии, где им необ ходимо срочно наладить адекватную инфузию 10 % раствора глюкозы и фо тотерапию. Лечение осуществляется под постоянным контролем за уровнем Hb, Ht в периферической крови, уровнем билирубина (каждые 6 часов в 1-е сутки). При неэффективности консервативной терапии необходимо провести заменное переливание крови (ЗПК). 7. Детям с тяжелой формой ГВН требуется проведение реани мационных мероприятий в родильном зале. После завершения первичной реа нимации необходимо стабилизировать гемодинамику, выполнить катетериза цию пупочной вены и провести частичное ЗПК. Для коррекции тяжелой анемии при отечно-анемической форме ГБН сразу проводят частичную замену крови ребенка на резус-отрицательную донорскую эритроцитарную массу (без введения плазмы) 0(1) группы из расчета 60 - 70 мл/кг. По окончании операции ребенку должна быть налажена инфузия свежезамороженной плазмы из расчета 10-15 мл-кг и 10 % раствора глюкозы, с постоянной скоростью. В зависимости от выраженности симптомов дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности следует проводить адекватную посиндромиую терапию. Детям с ГБН по AB0 и редким факторам крови требуется такой же уход и лечение, как и детям с ГБН по резус-фактору. Показания к ЗПК: 1. Экстренное ЗПК при тяжелой форме ГБН (используется техника частичного ЗПК). 2. Раннее ЗПК (в первые 24 ч жизни): а) уровень общего билирубина в пуповинной крови выше 77,5 мкмоль/л; б) уровень НЬ пуповинной крови ниже 110 г/л; Ht ниже 35 %; в) почасовой прирост билирубина выше 8,5 мкмоль/л - быстро про грессирующая анемия (падение уровня НЬ крови ниже 120 г/л в первые сутки жизни, даже при относительно невысоком приросте билирубина). При этом используется техника ЗПК с замещение 2 ОЦК. 3. Позднее ЗПК: а) увеличение концентрации общего билирубина в сыворотке крови более 256 мкмоль/л на 2-е сутки жизни и более 340 мкмоль/л у доношенных и более 256 - 340 мкмоль/л у недоношенных в по следующие сутки; б) клинические признаки билирубиновой интоксикации служат показанием к проведению ЗПК при любом уровне билиру бина. При этом используется техника ЗПК с замещение 2 ОЦК. 18. Патология плодных оболочек: много- и маловодие: этиология, диагностика, тактика ведения беременности и родов. Влияние на плод и новорожденного. Околоплодные воды - жидкая среда, которая окружает плод и является промежуточной между ним и организмом матери. ВВ зависимости от срока беременности образуются из различных источников: в ранние сроки - амнион, позже - амниотическая поверхность плаценты, легкие и почки плода. Объем и состав зависят от срока беременности, массы плода и размера плаценты. Объем вод увеличивается от 30 мл на 10-й неделе до максимального значения на 38-й неделе и затем уменьшается к 40-й неделе, составляет к моменту срочных родов 600-1500 мл. |