Экзаменационные вопросы по акушерству и гинекологии для педиатрического факультета 20182019 гг. ( составила группа 2502 педфак 2019год)
 Скачать 0.8 Mb.
|
|
26. Плод в различные периоды внутриутробного развития. Анатомо-физиологическая характеристика выкидыша, недоношенного и доношенного новорожденного. 2 периода внутриутробного развития: эмбриональный (зародышевый) и феталъный (плодный). Эмбриональный период - от момента оплодотворения до 8-9 нед беременности, когда зародыш приобретает характерные для человека черты. Фетальный период - с 9 нед беременности и продолжается до рождения плода. До 9 нед беременности зародыш считается эмбрионом, после - плодом. I мес, 1-4 нед, 1-28 дней. Сферическая внутренняя масса клеток в течение первых 14 дней превращается в зародышевый диск с первичной полоской в качестве главного структурного признака. К 21-му дню зародышевый диск приобретает цилиндрическую форму, формируется голова и хвостовая часть без признаков конечностей. К концу 28-го дня появляется изгиб тела эмбриона, его длина достигает 4-5 мм. II мес, 4-8 нед, 28-56 дней. Зародыш приобретает черты человеческого облика. Почти половину тела занимает голова. Туловище и конечности небольшие. На конечностях заметны расчленения (плечо, предплечье, кисть, бедро, голень, стопа), появляется характерная форма руки с большим пальцем. Заметны зачатки глаз, носа, рта. Начинается формирование половых органов. К этому времени зародыш имеет хорошо развитую кровеносную систему и огромный для своего возраста головной мозг. Скелет развит слабо, отстает развитие мышечной системы. К концу 56-го дня длина плода составляет 2,5-3 см, масса - около 5 г. III мес, 8-12 нед, 56-84 дня. В конце 84-го дня длина плода достигает 9 см, масса - 20 г. Половину длины плода составляет головка. Все части тела хорошо дифференцированы. К этому времени уже можно определить пол плода. На пальцах появляются зачатки ногтей. Конечности приобретают способность к движению. В костных структурах возникают точки окостенения. IV мес, 12-16 нед, 84-112 дней. Длина плода увеличивается до 16-17 см, масса - до 120 г. Голова остается относительно большой, формируется лицо, происходит окостенение черепа. Пол плода различается ясно. Руки и ноги приблизительно одинаковой величины. К этому времени заканчивается формирование мышечной системы. Движения конечностей становятся активнее, но матерью не воспринимаются. Кожа розового цвета, прозрачная, покрывается нежными пушковыми волосами. Из-за полного отсутствия подкожной жировой клетчатки сквозь кожу просвечивают сосуды и мышцы. Пупок располагается у самой лобковой области. Анальное отверстие открыто. V мес, 16-20 нед, 112-140 дней. Длина плода составляет 25-26 см, масса – 280-300 г. Голова плода по сравнению с другими частями тела очень велика. Длина рук больше длины ног, на пальцах вырастают ногти, мышцы более выражены. Движения плода ощущаются беременной. Начинается отложение жира и образование подкожной клетчатки. Кожа становится более плотной, покрыта пушковыми волосами и местами сальным веществом - сыровидной смазкой. Пупочное кольцо передвигается кверху от лобковой области. При аускультации живота отмечается сердцебиение плода. Отчетливо обозначены наружные половые органы. VI мес, 20-24 нед, 140-168 дней. Продолжается интенсивный рост плода. Его длина достигает 30 см, масса – 600-650 г. Наблюдается более обильное отложение жира в подкожной клетчатке. Отмечаются активные движения конечностей. Плод может родиться живым, делать дыхательные движения. VП мес, 24-28 нед, 168-196 дней. К концу 196-го дня длина плода составляет 35-36 см, масса – 1000-1200 г. Тело плода в результате отложения жира в подкожной клетчатке становится более округлым и полным. Однако кожа еще морщинистая, желто-красного цвета, обильно покрыта пушковыми волосами и сыровидной смазкой. Ушные и глазные хрящи мягкие, ногти не доходят до конца пальцев рук и ног. У мальчиков яички не опустились в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими. Плод рождается живым, совершает довольно активные движения конечностями, издает слабый крик. VIII мес, 28-32 нед, 196-224 дня. К 224-му дню длина плода достигает 40-41 см, масса – 1500-1700 г. Кожа более гладкая, с несколько лучшим развитием подкожно-жирового слоя, но остается еще красной. Развивается костный скелет лица, суживается ротовая щель, отчетливо заметен подбородок. Пупочное кольцо поднимается кверху к середине тела. Плод рождается жизнеспособным, но требует особого ухода. IX мес, 32-36 нед, 224-252 дня. К концу месяца длина плода достигает 35-47 см, масса – 2400-2500 г. Плод приобретает упитанный вид вследствие усиленного отложения жира в подкожной клетчатке. Кожа гладкая, розовая, пушковых волос на теле меньше, удлиняются волосы на голове, появляется плотность хрящей ушных раковин, ногти почти достигают кончиков пальцев. Пуповина прикрепляется ближе к середине расстояния между лоном и мечевидным отростком. Плод, родившийся в этот срок, жизнеспособен, громко кричит, открывает глаза, выражен сосательный рефлекс. X мес, 36-40 нед, 252-280 дней. Плод рождается зрелым, вполне жизнеспособным. Его функциональные системы способны противостоять вредным влияниям родового акта и адаптироваться к внеутробному существованию. Длина зрелого плода находится в пределах 48-51 см, средняя масса – 3200-3400 г. Нижняя граница длины доношенного плода 47 см, массы - 2500 г. Кожа плода гладкая, розового цвета, местами покрыта сыровидной смазкой. Хорошо выражен подкожный жировой слой. Пушковые волосы есть только на плечах и верхней части спинки. Длина волос на голове достигает 2 см. Грудь выпуклая. Ногти тонкие, на руках достигают концов фаланг пальцев или заходят за них. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы закрывают половую щель. Относительно велика голова. Ее длина составляет четверть длины плода. Между костями мозговой части черепа имеются соединительные прослойки - роднички и швы. Лицевая часть черепа по сравнению с мозговой относительно мала. Хрящи носа и ушей плотные, ушные раковины прилегают к головке, имеются брови и ресницы. Плод проявляет большую активность, двигает конечностями, громко кричит, хорошо берет грудь. Доношенность и зрелость плода - понятия разные. Несоответствие между доношенностью и зрелостью плода наблюдается сравнительно редко. При неблагоприятных условиях развития (заболевание матери, неполноценное питание и др.) у доношенного ребенка могут быть признаки незрелости. Иногда наблюдается противоположное явление: ребенок рождается немного раньше срока, но зрелым. Доношенность определяется сроком пребывания плода в матке с момента зачатия до родов. Зрелость плода определяется по: определенные длина и вес, достаточное развитие подкожно-жирового слоя, розовый цвет кожи, определенная длина волос и форма ногтей, степень распространения пушка и сыровидной смазки, громкий крик и активность и т.д. Плод, рожденный до 22-й нед беременности, считается выкидышем, а рожденный после этого срока - новорожденным, подлежащим регистрации в органах загса. Женщина, родившая плод массой более 500 г и длиной 25 см, является родильницей и получает послеродовой отпуск. В фетальный период (9 нед. – рождение) происходят: быстрый рост плода; дифференцировка тканей; развитие органов и систем, находящихся в зачаточном состоянии; становление новых функциональных систем, обеспечивающих жизнедеятельность плода в период внутриутробной жизни и после рождения. Получает развитие нервная, эндокринная, сердечно-сосудистая, дыхательная, кроветворная, иммунологическая, выделительная и другие системы организма плода. 27. Плод как объект родов. Строение черепа, швы, роднички, размеры. Головка доношенного зрелого плода представляет собой овоид, широким полюсом которого является череп (в области теменных бугров), а узким – подбородок. Головка состоит из двух частей: черепа и личика. На черепе кости соединены швами и родничками. Кости черепа обладают некоторой эластичностью. Швы и роднички при давлении извне дают возможность костям черепа смещаться и заходить друг на друга. Благодаря эластичности черепные кости у новорожденного легко гнутся. Это обусловливает пластичность головки, т.е. способность ее сжиматься в одном направлении, увеличиваться в другом. В конце беременности (40 недель) плод в среднем имеет длину 50 см и весит 3000 г. Доношенность определяется сроком пребывания плода в матке с момента зачатия до родов. Зрелость плода определяется по: определенные длина и вес, достаточное развитие подкожно-жирового слоя, розовый цвет кожи, определенная длина волос и форма ногтей, степень распространения пушка и сыровидной смазки, громкий крик и активность и т.д. Строение черепа: 2 лобные, 2 теменные, 2 височные, затылочная, клиновидная и решетчатая кости. Размеры головки: а) малый косой = 9,5 см (от центра большого родничка до подзатылочной ямки). окружность =32 см б) прямой размер = 12 см (от переносицы до затылочного бугра). окруж. = 34 см в) большой косой размер = 13,5 см (от подбородка до наиболее выступающей части затылка — макушки). Окруж. = 4 см г) вертикальный = 9,5 см (от подъязычной кости до центра большого родничка). Окруж. = 32 см д) большой поперечный = 9,5 см (наибольшее расстояние между теменными буграми). е) малый поперечный = 8 см (между наиболее отдалёнными точками венечного шва). Швы (-участки перепончатого черепа): а) стреловидный шов находится между теменными костями, самый длинный, идет спереди назад, расположен между большим и малым родничками; б) лобный шов находится между лобными костями. в) затылочный шов (лямбдавидный) соединяет теменные и затылочную кости. г) венечный шов - поперечное направление, находится между лобными и теменными костями. д) чешуйчатый шов находится между височной и теменной костями. Роднички = 2 парных + 2 непарных = 6: а) большой родничок - фиброзно-перепончатая пластинка, ромбовидной формы, размером 3,5*2,5 см, находится между лобными и теменными костями (замещается к концу 2 года жизни). Соединяет 4 шва: стреловидный, лобный, правый и левый венечные. б) малый родничок – треугольной формы, длинник = 1 см, находится между затылочной и теменными костями, соединяет 3 шва: стреловидный, правый и левый отрезки затылочных швов. Закрывается к концу 2 месяца жизни. в) клиновидный – парный, неправильной прямоугольной формы, размером 0,8*1,2 см. Находится между теменной, лобной, височной и крыловидной костями. г) сосцевидный – парный, закрыт хрящом, немного меньше клиновидного. Находится между теменной, височной и затылочной костями. Как и клиновидный, закрывается на 3 месяце жизни. 28. Критические периоды в развитии эмбриона и плода. Критические периоды – периоды, в которые имеются общие и специфические черты в характере ответных реакций эмбриона и плода на патогенное воздействие. Они характеризуются преобладанием процессов активной клеточной и тканевой дифференцировки и значительным повышением обменных процессов. 1-ый: от 0 до 8 дней. От момента оплодотворения яйцеклетки до внедрения блатоцисты в децидуальну оболочку. В этот период нет связи эмбриона с материнским организмом. Повреждающие факторы или не вызывают гибели плод, или эмбрион погибает (принцип «все или ничего»). Характерной чертой периода является отсутствие возникновения пороков развития даже под воздействием факторов внешней среды, обладающих выраженным тератогенным действием. Питание зародыша аутотропное – за счет веществ, содержащихся в яйцеклетке, а затем за счет жидкого секрета трофобласта в полости бластоцисты. 2-ой: 8 дней - 8 недель. В этот период происходит формирование органов и систем, вследствие чего характерно возникновение множественных пороков развития. Наиболее чувствительной фазой являются первые 6 недель: возможны пороки ЦНС, слуха, глаз. Под влиянием повреждающих факторов первоначально происходят торможение и остановка развития, затем беспорядочная пролиферация одних и дистрофия других зачатков органов и тканей. Значение в повреждении имеет не столько срок гестации, сколько длительность воздействия неблагоприятного фактора. 3-ий: 3-8 недель. Наряду с органогенезом происходит формирование плаценты и хориона. При воздействии повреждающего фактора нарушается развитие аллантоиса, который очень чувствителен к повреждению: происходит гибель сосудов, в результате чего прекращается васкуляризация хориона с возникновением первичной плацентарной недостаточности. 4-ый: 12-14 недель. Относится к фетальному развитию. Опасность связана с формированием наружных половых органов у плодов женского пола с формированием ложного мужского гермафродитизма. 5-ый: 18-22 недели. В этот период происходит завершение формирования нервной системы, отмечается биоэлектрическая активность головного мозга, изменения в гемопоэзе, продукции некоторых гормонов. 29. Приемы наружного акушерского исследования. Осмотр в зеркалах и бимануальное исследование во время беременности. Приемы наружного акушерского исследования — это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Обследуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от беременной лицом к ней. 1-й. Применяют для определения высоты стояния дна матки и его формы. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно. 2-й. Позволяет определить положение плода и его позицию. Для этого акушер постепенно спускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой и плотной поверхности, с другой — мелкие части плода (ручки, ножки). Этим приемом можно также определить круглые маточные связки, их напряжение, болезненность, симметричность. 3-й. Позволяет определить предлежащую часть плода. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют головка это или тазовый конец. 4-й. Применяют для определения местонахождения головки по отношению ко входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. Если при этом пальцы рук подведены под головку, то она находится над входом в малый таз. При головке, стоящей во входе в малый таз малым сегментом, пальцы обеих рук будут параллельны друг другу, если головка стоит во входе в таз большим сегментом, то пальцы рук при обратном движении ладоней будут сходиться. Исследование с помощью гинекологических зеркал - производят после осмотра наружных половых органов. Введя зеркала во влагалище, осматривают слизистую влагалища и шейки матки. При этом обращают внимание на окраску слизистой оболочки, характер секрета, величину и форму шейки матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов в области шейки матки и влагалища (воспаление, травмы, изъязвление, свищи). Техника осмотра шейки матки влагалищными зеркалами: левой рукой разводят большие и малые половые губы, широко обнажают вход во влагалище, затем, вводят заднее зеркало (ложкообразное) соответственно направлению влагалища (спереди сверху - кзади вниз), заднее зеркало располагается на задней стенке влагалища и слегка оттесняет кзади промежность; потом, параллельно ему вводят переднее зеркало (используют плоский подъемник), которым поднимают кверху переднюю стенку влагалища. Если нужно увеличить доступ к шейке, вводят плоские пластинчатые зеркала в боковые своды влагалища. Для осмотра кроме ложкообразных зеркал (Симпсона) и плоских подъемников применяют створчатые зеркала (цилиндрические, Куско), которые вводят до сводов влагалища в сомкнутом виде, далее, створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра; стенки влагалища осматривают, постепенно, выводя зеркало из влагалища. Бимануальное исследование - основной метод распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. Проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку, вводят во влагалище, другую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Вначале исследуют матку, при пальпации определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Закончив обследование матки, исследуют придатки. Пальцы наружной и внутренней рук постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам. Нормальные трубы обычно не прощупываются, здоровые яичники могут быть найдены при достаточном опыте исследующего, они определяются сбоку от матки в виде небольших продолговатых образований. Неизмененные связки матки обычно не определяются, при воспалении, опухолях можно прощупать круглые, основные и кресцово-маточные связки. Затем выявляют патологические процессы в области тазовой брюшины и клетчатки (инфильтраты, рубцы, спайки). Техника бимануального (влагалишно-брюшно-стеночного, двуручного) исследования: вводят во влагалище средний палец правой руки, которым слегка оттягивают кзади промежность, затем, вводят указательный палец правой руки и оба пальца продвигают по оси влагалища до упора (спереди сверху-вниз и назад), при этом большой палец направляется к симфизу, а мизинец и безымянный пальцы прижимаются к ладони, тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность. Пальпируют область тазового дна, область расположения бартолиновых желез, прощупывают уретру, определяют состояние влагалища, исследуют влагалищную часть шейки матки. Затем переходят к двуручному исследованию, для чего левую руку располагают над лобком. Правую руку переводят в передний свод, несколько отодвигая шейку матки кзади. Пальпируют тело матки пальцами обеих рук. Закончив обследование матки, приступают к обследованию придатков. Пальцы рук постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза: пальцы правой руки переводят в соответствующий заднебоковой свод, а левой - в подвздошную область. Продвигая руки навстречу друг другу до соприкосновения у крестцово-подвздошного сочленения, смешают их кпереди и такие движения повторяют два-три раза, пока не исследуют область от угла матки до боковой стенки таза. |