Принято выделять 3 основные клинические формы дивертикулеза: • дивертикулез с клиническими проявлениями; • дивертикулез, сопровождаемый осложнениями (дивертикулитом, параколическими абсцессами, внутренними и наружными свищами, перфорацией, кровотечением) С развитием дивертикулита (у 10—20% больных) появляются боли в левом нижнем квадранте живота, усиливающиеся при пальпации. Обычно прощупывается спастически сокращенная болезненная кишка. При более выраженном дивертикулите наблюдают неустойчивый стул (смена запоров диареями), снижается аппетит, появляются тошнота, изредка рвота. Значительная часть пациентов фиксирует патологические примеси в каловых массах (слизь или темную кровь, редко гной). При этом воспаление сопровождается довольно интенсивными болями в животе, повышением температуры тела, лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения вызывает резкую боль, умеренное напряжение мышц. Клиническая картина дивертикулита поперечной ободочной кишки может напоминать таковую при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а дивертикулита восходящей ободочной кишки — острый или хронический аппендицит. При перфорации дивертикула в свободную брюшную полость развивается перитонит, при перфорации в забрюшинную клетчатку — флегмона, при перфорации в клетчатку, расположенную между листками брыжейки толстой кишки, — параколический абсцесс. Гнойные осложнения проявляются свойственными им симптомами Другое осложнение дивертикулита — формирующиеся в замкнутой полости дивертикула абсцессы. Прорыв абсцесса в кишку ведет к выздоровлению. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, при прорыве в подпаявшийся полый орган — внутренний свищ Кровотечение наблюдают у 3—5% больных дивертикулезом толстой кишки, оно возникает внезапно, нередко бывает профузным и проявляется как общими симптомами кровопотери (слабостью, головокружением, бледностью, тахикардией и др.), так и примесью малоизмененной крови в кале (в зависимости от локализации дивертикула). Диагностика Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, результатах рентгенологического и колоноскопического исследований. На рентгенограммах, полученных во время ирригоскопии, бывают отчетливо видны выпячивания небольших размеров, выходящие за пределы наружного контура кишки. Они хорошо заметны после опорожнения кишки и раздувания ее воздухом. При колоноскопии ощущается некоторое препятствие при продвижении инструмента через пораженный дивертикулезом сегмент кишки, обусловленное спазмом и гипертрофией стенки. Можно увидеть устья дивертикулов, воспалительные изменения слизистой оболочки в зоне их расположения. Следует помнить, что грубое колоноскопическое и рентгенологическое исследование опасно в связи с возможностью перфорации дивертикула. Лечение Консервативное лечение включает диету, богатую растительной клетчаткой, спазмолитики (мебеверин), прокинетики (симетикон, метеоспазмил* и др.), желчегонные средства. Следует воздерживаться от назначения слабительных средств, т.к. можно вызвать повышение давления в кишке. Больные с острым дивертикулитом, сопровождаемым высокой температурой тела и другими признаками ССРВ, подлежат госпитализации. В этих случаях назначают антибиотики (сочетание цефалоспорина последнего поколения, метронидазола и гентамицина или другого препарата из группы аминогликозидов), инфузионную терапию для коррекции водно-электролитных нарушений и дезинтоксикации. В качестве послабляющего средства при запорах рекомендуют использовать лактулозу по 30 мл ежедневно Хирургическое лечение проводят при перфорации дивертикула, непроходимости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении, тяжелом дивертикулезе с частыми эпизодами дивертикулита при безуспешности консервативного лечения. При дивертикулите толстой кишки удаляют пораженный участок кишки (гемиколэктомией, резекцией сигмовидной ободочной кишки). Для снижения внутрикишечного давления целесообразно сочетать эти операции с множественным рассечением продольных мышц ободочной кишки. Полипы и полипоз Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исходящим из эпителия, они склонны к малигнизации. Полипы обнаруживают у 10—12% проктологических больных, а среди лиц, которым при профилактическом осмотре выполняют колоноскопию, — у 2—4%. Мужчины заболевают в 2—3 раза чаще, чем женщины Полипы могут быть одиночными и множественными. Обычно их диаметр равен 0,5-2 см, но изредка они достигают 3-5 см и более. Полипы имеют ножку и свисают в просвет кишки, реже расположены на широком основании. Выделяют ювенильные, гиперпластические, аденоматозные (железистые), ворсинчатые полипы, ворсинчатые опухоли, а также множественный полипоз толстой кишки (истинный и вторичный). Выбор метода лечения полипов и множественного полипоза толстой кишки должен быть индивидуализирован. Одиночные полипы удаляют электрокоагуляцией при ректо- или колоноскопии. Электрокоагуляция допустима и для удаления ворсинчатых опухолей с хорошо выраженной ножкой при отсутствии малигнизации. При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикальную операцию, объем которой определяется локализацией опухоли (право- или левостороннюю гемиколэктомию, резекцию сигмовидной кишки). Радикальная операция при клеточной атипии верхушки полипа без инвазии мышечной пластинки слизистой оболочки — клиновидное иссечение стенки кишки в зоне полипа. |
Скачать 1.19 Mb.