Хирургия ответы. Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия
 Скачать 1.19 Mb.
|
1. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика хирурга при остром аппендиците.КЛИНИКА В типичных случаях заболевание начинается с внезапной умеренной боли в эпигастрии, которая через 4–6 ч смещается в правую подвздошную область (симптом Кохера). Чаще всего боли носят постоянный, реже – схваткообразный характер. Больные не спят из-за болей, однако не мечутся, как при почечной колике, обычно принимают вынужденное положение на правом боку. Боль сопровождается пищеварительным дискомфортом: тошнотой, реже – однократной рвотой, задержкой стула, реже жидким стулом. Постепенно повышается температура тела до 38°С, чаще она субфебрильная. Гипертермия (39ºС и выше) наблюдается реже и преимущественно у детей. Отмечается учащение пульса до 80–90 ударов в минуту. ДИАГНОСТИКА Диагностические мероприятия Физикальное исследование. Диагноз острого аппендицита основывается исключительно на данных анамнеза и физикального исследования больного. Пальпаторно отмечается болезненность в правой подвздошной области, через несколько часов определяется положительный симптом Щеткина–Блюмберга – симптом раздражения брюшины, который характеризуется напряжением мышц брюшной стенки, появлением или резким усилением боли после надавливания на нее и внезапного отнятия руки. Характерными для острого аппендицита являются симптомы: – Ровзинга – болезненность в правой подвздошной области при надавливании на нисходящий отдел толстой кишки; – Ситковского – появление или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного на левом боку; – Бартомье–Михельсона – усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку; – Воскресенского – появление болей в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней поверхности живота от реберного края книзу; – Крымова – появление болезненности после введения кончика пальца и пальпации брюшины через наружное отверстие правого пахового канала; – Образцова – болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается при поднимании выпрямленной правой нижней конечности; – Коупа – появление или усиление болей в правой подвздошной области при ротационных движениях в тазобедренном суставе. При лабораторном исследовании выявляется высокий лейкоцитоз. В диагностике острого аппендицита главную трудность представляют атипичные клинические формы, требующие целенаправленной и быстрой дифференциальной диагностики. Чаще острый аппендицит дифференцируют с симптомами почечной колики и с дизурическими расстройствами, с симптомами острых заболеваний желчевыводящих путей, с диареей или другими признаками острых желудочно-кишечных инфекций, с симптомами гинекологических заболеваний, с признаками тяжелой гнойной интоксикации и с гиперпирексией. В диагностике и лечении особого подхода требуют осложненные формы острого аппендицита: аппендикулярные инфильтраты, аппендикулярные или межкишечные абсцессы, забрюшинные флегмоны, местный или разлитой перитонит при деструктивном аппендиците. Диагностика на догоспитальном этапе Наличие болей в животе требует целенаправленного исключения диагноза «острый аппендицит» с учетом разнообразия его атипичных форм. Сомнения в диагнозе острого аппендицита служат основанием для направления больного в хирургический стационар. При этом в случае атипичной клинической картины допустимо использовать диагноз направления «острый живот». При неснятом диагнозе острого аппендицита противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и слабительных препаратов. В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте. В случае самовольного ухода больного до определения диагноза из приемного отделения хирургического стационара врач приемного отделения обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для его наблюдения хирургом поликлиники на дому. Диагностика в хирургическом стационаре При физикальном исследовании выявляются болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина–Блюмберга в правой подвздошной области – кардинальные признаки типично протекающего острого аппендицита. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать; – при тазовом расположении червеобразного отростка; – при его ретроцекальном и забрюшинном расположении; – у больных пожилого и старческого возраста; – в первые часы заболевания при простом (катаральном) аппендиците. В этом случае используются дополнительные физикальные симптомы (Ситковского, Ровзинга, Воскресенского, Раздольского, Крымова, Бартомье–Михельсона), обязательно исследование через прямую кишку и бимануальное гинекологическое исследование у женщин. Лабораторное исследование: общий анализ крови, сахар крови, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи. Инструментальное исследование: ЭКГ, рентгенография органов брюшной полости, УЗИ и другие исследования – по специальным показаниям. При невозможности подтвердить или исключить диагноз острого аппендицита после первичного обследования осуществляется динамическое наблюдение в условиях хирургического стационара: повторные осмотры каждые 2–3 часа, повторное исследование количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. По показаниям – консультация гинеколога Наблюдение осуществляется в течение 12 часов, после чего диагноз острого аппендицита либо снимается, либо принимается решение об операции, либо (при возможности) выполняется диагностическая лапароскопия, которая может быть переведена в лечебную. Решение о продолжении наблюдения принимается только в составе консилиума. При наличии выраженных признаков кишечной инфекции и невозможности исключить острый аппендицит решается вопрос о переводе больного в хирургическое отделение. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Вследствие вариабельности локализации червеобразного отростка нередко появляется необходимость отдифференцировать острый аппендицит от других заболеваний органов брюшной полости. Анамнез больного играет существенную роль в установлении диагноза. Умеренные боли в начале развития болезни отмечаются в эпигастрии, которые в дальнейшем усиливаются и локализуются в проекции отростка. В отличие от этого при прободной язве желудка и 12-перстной кишки, хотя боли также начинаются в эпигастрии, но сразу носят сильный характер ("кинжальная боль"), после чего очень быстро развивается мышечное напряжение в правой половине живота. При рентгенологическом исследовании отмечается газ под правым, а иногда, и левым куполом диафрагмы. Как правило, проясняет картину наличие язвенного анамнеза у больного. Острый панкреатит в отличие от аппендицита также начинается с сильных болей в эпигастрии, чаще всего носящий опоясывающий характер, сопровождаются многократной рвотой, жидким стулом (острая ферментная недостаточность панкреаса). Содержание амилазы крови и мочи увеличено. Острый холецистит начинается, как правило, с сильных приступообразных болей в правом подреберье с иррадиацией боли в правое надплечье, спину, подлопаточную область. Нередко вместе с болью отмечается многократная рвота. В дальнейшем боли локализуются в правом подреберье, где удается пальпировать увеличенный, болезненный желчный пузырь и выявить симптомы раздражения брюшины. Установить правильный диагноз помогает наличие в анамнезе больного желчнокаменной болезни. Правосторонняя почечная колика также начинается с очень сильных приступообразных болей в правых отделах живота или поясничной области с иррадиацией в правое бедро, дизурия, беспокойное поведение больного. |