Хирургия ответы. Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия
 Скачать 1.19 Mb.
|
2. Тактика хирурга при лечении осложненных форм аппендицита.Тактика хирурга при аппендикулярном инфильтрате Инфильтрат выявлен при поступлении в стационар: Плотный аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования, выявленный до операции, подлежит динамическому наблюдению. Физиотерапия допустима только после достоверного исключения опухоли. Инфильтрат выявлен во время операции: При обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняется аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки. Обнаружение плотного воспалительного инфильтрата во время операции исключает активные манипуляции по поиску и выделению отростка. При абсцедировании инфильтрата Выполняется вскрытие и дренирование периаппендикулярного абсцесса, что предпочтительно осуществлять внебрюшинно через дополнительный разрез в боковых отделах живота 3. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика прободной гастродуоденальной язвы.Классическая картина при перфорации пептической язвы — внезапная резкая боль в верхнем отделе живота. Большинство пациентов могут совершенно точно назвать время возникновения симптомов болезни. Характерное течение острого заболевания можно разделить на 3 периода. • Химический перитонит/контаминация. В самом начале перфорация ведет к возникновению химического перитонита с микробной контаминацией или без нее (заметим, что высокое содержание кислоты стерилизует гастродуоденальное содержимое; только когда содержание кислоты понижено в результате лечения или болезни,— такой, как рак — бактерии и грибы присутствуют в желудочном и дуоденальном содержимом). Распространение гастродуоденального содержимого обычно диффузное, но иногда может быть отграничено в верхнем отделе живота сращениями или сальником. Распространение содержимого вдоль правого латерального канала до правого нижнего квадранта живота, напоминающее картину острого аппендицита, описано в каждом учебнике, но почти никогда не встречается в клинической практике. • Промежуточный этап. Спустя 6— 12 ч многие больные отмечают некоторое уменьшение боли. Это происходит, вероятно, вследствие разведения раздражающего гастродуоденального содержимого выделяющимся перитонеальным экссудатом. • Интраабдоминалъная инфекция. Если пациента не оперировать в течение 12—24 ч, разовьется внутрибрюшная инфекция. Точное время, когда в каждом конкретном случае контаминирующие микробы становятся инвазивными, не известно. Следовательно, вы должны рассматривать каждый случай перфорации, оперированный спустя 12 ч и более, как инфекцию, а не как контаминацию. Это диктует назначение антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. В запущенных случаях больные могут поступать через несколько дней после перфорации даже в состоянии септического шока. Подобный шок при свежих перфорациях бывает очень редко, хотя об этом всегда говорят студентам. Когда вы встречаетесь с комбинацией шока и резкой абдоминальной боли, прежде всего подумайте о разорвавшейся аневризме аорты, мезентериальной ишемии или тяжелом остром панкреатите. Нелеченая перфорация может привести к ранней «септической» смерти от перитонита или к развитию интраабдоминального абсцесса 4. Показания и подготовка к операции при профузных желудочно-кишечных кровотечениях, выбор метода оперативного вмешательства.Сюда относятся больные с хронической пенетрирующей язвой, поступившие в тяжелом состоянии, с повторной кровавой рвотой, артериальным давлением 70—80 мм рт. ст. и ниже, слабым и частым пульсом. Отсрочка с оперативным вмешательством у них (даже при временном улучшении гемодинамических показателей от консервативных мероприятий) может в любой момент привести к рецидиву профузного кровотечения, и тогда так называемая «операция отчаяния» (С. С. Юдин) не всегда спасает. Неотложному оперативному вмешательству подвергаются также больные, поступившие в состоянии геморрагического коллапса. В таких случаях больной из приемного покоя доставляется сразу в операционную. На операционном столе ему придается положение Тренделенбурга и налаживается внутривенное переливание крови. При появлении признаков терминального состояния (исчезновение пульса, падение артериального давления до 40— 50 мм рт. ст. и ниже, отсутствие реакции на окружающее, дыхание по типу «заглатывание воздуха» и др.) следует временно отказаться от внутривенного переливания крови и прибегнуть к внутриартериальному нагнетанию ее. Это диктуется тем, что в терминальном состоянии у больного вследствие тяжелой геми-ческой гипоксии и недостаточного питания сердечной мышцы наступает острая сердечно-сосудистая недостаточность. Вводимая же внутривенно кровь в этих условиях создает дополнительную нагрузку на правое сердце, вследствие чего может наступить острая остановка сердечной деятельности. При внутриартериаль-ном нагнетании крови вследствие раздражения интерорецепторов артерий быстро восстанавливается тонус сосудов и артериальное давление (в том числе и в коронарных артериях), что ведет к улучшению питания сердечной мышцы и ликвидации гипоксии. И только с этого момента можно переходить к внутривенному вливанию крови. В артерию кровь нужно вводить только пульсаторно (60—70 сжиманий баллона в минуту), повышая кровяное давление в ампуле до 180—200 мм рт. ст. Для этого в операционной необходимо иметь аппарат для внутриартериального нагнетания крови (баллон Ричардсона с присоединенным к нему манометром). При внутриартериальном нагнетании бывает достаточным 200—250 мл крови, чтобы вывести больного из терминального состояния. Во всех остальных случаях лечение кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки должно начинаться с консервативных мероприятий, направленных на остановку кровотечения и ликвидацию последствий анемии |