Хирургия ответы. Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия
 Скачать 1.19 Mb.
|
16. Особенности клиники, диагностики, дифференциальной диагностики острого аппендицита у детей, лиц пожилого возраста, беременных.Для детского острого аппендицита характерна триада: боль в животе, рвота и небольшое вначале повышение температуры. Боли носят более диффузный характер, чем у взрослых, особенно у детей раннего возраста (Н. И. Красногорский). Чем старше ребенок, тем более точно он определяет локализацию своих ощущений. Обычно ребенок внезапно начинает жаловаться на боль в животе, перестает играть, ложится на правый бок, принимает согнутое положение тела и притягивает ноги к животу.Исключительное значение имеет фазность течения и болей при остром аппендиците. В начальной фазе, при катаральной, флегмонозной, флегмоноз-но-язвенной и язвенной формах аппендицита, наблюдается как местная боль, так и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области.Во второй фазе, как при первичной гангренозной форме, вызванной спазмами сосудов и стазом, так и при вторичной гангренозной форме, обусловленной тромбозом сосудов стенки отростка, появляются очаги некроза и омертвение стенки отростка. Чувствительные нервные волокна и рецепторы гибнут: исчезают как боли, так и защитное напряжение мышц. Мнимое благополучие может ввести в заблуждение врача, если он видит ребенка впервые или осматривает его только один раз.В третьей фазе, при угрозе перфорации или наступлении ее, появляется местное воспаление брюшины, которое сигнализирует о катастрофе резкими болями и сильным защитным напряжением мышц. В четвертой фазе с наступлением разлитого перитонита и токсемии ослабляются и выключаются болевые раздражения, исходящие из пораженной зоны. Ребенок гибнет в состоянии пониженной чувствительности.Температура в начале острого аппендицита нормальная или субфебрильная, повышается при прогрессировании процесса и при перфорации червеобразного отростка. Высокая температура с самого начала заболевания заставляет искать другую причину.Исследование ребенка начинают с ознакомления с его поведением и осмотра. Ребенок с острым аппендицитом обычно спокойно лежит, чаще на правом боку, с согнутыми ногами. Однако иногда дети сами приходят в больницу, даже с прободением отростка, жалуются только на небольшие боли в животе.Отмечается очередность появления отдельных симптомов (Murphy): сначала боли в надчревной области или около пупка, затем тошнота и рвота, местная болезненность при пальпации, повышение температуры и развитие лейкоцитоза. Правильное определение местной болезненности и напряжения мышц возможно только при совершенно спокойном поведении ребенка.В первую очередь появляется защитное напряжение мышц (defense musculaire), не исчезающее во время сна. В бодрствующем состоянии ребенка необходимо сначала успокоить, завоевать у него полное доверие. Ребенка укладывают на спину, со слегка согнутыми нижними конечностями и предлагают ему глубоко дышать с удлиненным выдохом через рот. Как дышать — лучше всего показывает сам обследующий врач. Он садится справа, кладет обе руки всей ладонью на заведомо здоровые симметричные участки живота. Руки врача должны быть сухими и теплыми, на пальцах не должно быть острых ногтей и колец. Боязливых или стесняющихся детей рекомендуется исследовать под одеялом, над рубашкой.Вначале руки врача не должны оказывать никакого давления, свободно следуя за дыхательными движениями брюшных стенок. Надо осторожно проверить податливость стенок сначала наверху, затем ниже, на левой стороне п, наконец, в правой подвздошной области. Весьма характерен и доказателен симптом отталкивания ребенком руки врача; ребенок бережет чувствительное место в животе и отталкивает руку врача от него.Защитное напряжение мышц брюшной стенки в раннем детском возрасте не так четко проявляется, как у взрослых и у детей старшего возраста. Его не следует смешивать с ответным напряжением на слишком сильную для ребенка пальпацию, а также произвольным напряжением (особенно у детей, боящихся щекотки).Аппендицит возникает приблизительно у 0,1 % беременных и является наиболее частым неотложным состоянием, требующим хирургического вмешательства при беременности. Материнская смертность от аппендицита в первом и втором триместрах составляет 2% и около 10% — в третьем триместре беременности, по сравнению с 0.25% уровнем смертности вне беременности. Повышенный уровень смертностности связан с запоздалым установлением точного диагноза и двукратным увеличением случаев перфорации отростка.Наиболее частым акушерским осложнением аппендицита являются преждевременные роды. Подозрение на аппендицит должно возникать в тех случаях, когда тошноте и рвоте предшествует анорексия, имеются боли в области пупка или в правом нижнем квадранте. Беременная матка может маскировать клинические проявления за счет изменения положения аппендикса и секвестрации воспалительного экссудата. В первом триместре дифференциальный диагноз следует проводить с внематочной беременностью, сальпингитом, разрывом кисты желтого тела, дермоидной кистой и перекрутом кистомы. В поздние сроки беременности схожие симптомы могут вызывать боли, исходящие из круглой связки, начинающиеся преждевременные роды, отслойка плаценты и дегенерация (некроз) лейомиомы матки.Единственным методом лечения является аппендэктомия, в сочетании (иногда без) с мощной антибиотикотерапией. Во время и непосредственно после операции необходимо проводить электронный мониторинг состояния плода. При угрозе начала преждевременных родов показано проведение токолиза. На вопрос о том, следует ли вводить токолитики профилактически при недоношенной беременности, единого ответа нет. |