Хирургия ответы. Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия
 Скачать 1.19 Mb.
|
17. Аппендикулярный инфильтрат и абсцесс. Выявление. Тактика хирурга в процессе динамического наблюдения и лечения. Ошибки и опасности при лечении осложненных форм аппендицита.Наиболее часто встречается аппендикулярный инфильтрат – конгломерат воспалительно измененных тканей, в центре которого находится деструктивный червеобразный отросток. Наблюдается у 0,3–0,5% больных острым аппендицитом и является следствием запоздалого, несвоевременного обращения больного к врачу. Возникает инфильтрат на 3–4-й день после начала заболевания и характеризуется появлением воспалительного плотного образования. Распознается в основном при физикальном исследовании. Пальпаторно определяется плотный инфильтрат, умеренно болезненный, малоподвижен, не имеет четких границ. При типичном расположении отростка инфильтрат определяется в правой подвздошной области, при ретроцекальном расположении отростка инфильтрат не всегда определяется четко и нередко обнаруживается только на операции.Состояние больных при отсутствии абсцедирования остается удовлетворительным, температура повышается по вечерам до 38–38,5°С, отмечается умеренный лейкоцитоз, укоренная СОЭ.В диагностике помогает УЗИ, рентгеноконтрастное исследование толстой кишки. Важно исключить опухоль толстой (слепой) кишки.Лечение аппендикулярного инфильтрата – консервативное. В первые дни – постельный режим, антибактериальная терапия, местно – холод. По стихании острых явлений – тепловые процедуры и рассасывающая физиотерапия (согревающие компрессы, УВЧ). Больные на щадящей диете ( 1 стол).Рассасывание инфильтрата (самостоятельное) происходит спустя 3–5 недель от начала заболевания. Больным рекомендуют плановую аппендэктомию через 2–3 месяца после выписки из стационара. Больным назначают антибиотики, холод на область инфильтрата в течение первых 3–4 дней, затем При благоприятном течении аппендикулярный инфильтрат рассасывается в течение 3–4 недель. Аппендэктомию выполняют после рассасывания инфильтрат – как правило, через 3 месяца. При выявлении сформировавшегося плотного инфильтрата во время операции все манипуляции, кроме тампонады, противопоказаны. Исключение – рыхлый инфильтрат не более чем 2-х дневной давности, когда можно попытаться выделить и удалить отросток.При нагноении инфильтрата состояние больных ухудшается, отмечается повышение температуры до 39–40°С, лейкоцитоз нарастает, выявляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При явных признаках нагноения показано вскрытие аппендикулярного абсцесса. Больные подлежат срочному оперативному вмешательству под наркозом. Тактика хирурга при аппендикулярном инфильтрате Инфильтрат выявлен при поступлении в стационар: Плотный аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования, выявленный до операции, подлежит динамическому наблюдению. Физиотерапия допустима только после достоверного исключения опухоли.Инфильтрат выявлен во время операции: При обнаружении рыхлого ппендикулярного инфильтрата выполняется аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки.Обнаружение плотного воспалительного инфильтрата во время операции исключает активные манипуляции по поиску и выделению отростка 18. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика ущемленных грыж. Особенности хирургического лечения.Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления зависят от вида ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента начала развития данного осложнения. Основными симптомами ущемленной грыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи.Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шоковое состояние.Местными признаками ущемления грыжи являются резкая болезненность при пальпации,уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют притупление в тех случаях,когда грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то определяют тимпанический перкуторный звук. Э л а с т и ч е с к о е ущемление. Начало осложнения связано с повышением внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефекация). При ущемлении кишки присоединяются признаки кишечной непроходимости.На фоне постоянной острой боли в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки, возникают схваткообразные боли,связанные с усилением перистальтики, отмечается задержка отхождения стула и газов, возможна рвота. Без экстренного хирургического лечения состояние больного быстро ухудшается, нарастают симптомы кишечной непроходимости, обезвоживания, интоксикации. Позднее появляется отечность, гиперемия кожи в области грыжевого выпячивания, развивается флегмона. Ущемление может произойти во внутреннем отверстии пахового канала.Поэтому при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести пальцевое исследование пахового канала, а не ограничиваться исследованием только наружного его кольца. Введенным в паховый канал пальцем можно прощупать небольшое резко болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала. Данный вид ущемления встречается редко. Р е т р о г р а д н о е ущемление Чаще ретроградно ущемляетсятонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в большей степени связующая кишечная петля.Некроз начинается раньше в кишечной петле, расположенной в животе выше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще жизнеспособными.П р и с т е н о ч н о е ущемление происходит в узком ущемляющем кольце,когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки; наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже — в пупочных. Расстройство лимфо- и кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений,некрозу и перфорации кишки.Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз варикозного узла большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную. При его тромбозе у больного возникает боль и определяется болезненное уплотнение под паховой связкой. Наряду с этим часто имеется варикозное расширение вен голени. При тромбозе варикозного узла, как и при ущемлении грыжи, показана экстренная операция. Лечение. При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость.Операцию проводят в несколько этапов.Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка. Второй этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды.Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки.Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка. Третий этап — рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения,чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных органов.Это наиболее ответственный этап операции. Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтических сокращений кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки.Пятый этап — резекция нежизнеспособной петли кишки. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Резекцию кишки производят при обнаружении в ее стенке странгуляционной борозды, субсерозных гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейк икишки.При ущемлении скользящей грыжи необходимо определить жизнеспособность части органа, не покрытой брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверсоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция измененной части пузыря с наложением эпицистостомы. Шестой этап — пластика грыжевых ворот. При выборе метода пластики следует отдать предпочтение наиболее простому. При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают межкишечный анастомоз. Затем производят грыжесечение (второй этап) — удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не делают, а производят хирургическую обработку гнойной раны мягких тканей, которую завершают ее дренированием.Необходимым компонентом комплексного лечения больных является общая и местная антибиотикотерапия. |