Хирургия ответы. Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия
 Скачать 1.19 Mb.
|
22. Классификация, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика перитонита. Принципы современного лечения больных. Лапаростомия.КЛАССИФИКАЦИЯ1. По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость:а) первичный – гематогенный, лимфогенные пути, через маточные трубы.б) вторичный – проникновение микрофлоры из воспалительных органов брюшной полости (аппендикс, желчный пузырь), перфорации полых органов, ранения живота, несостоятельность швов анастомозов.2. Этиологическая: а) инфекционный (бактериальный) – кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, энтерококки, протей и др.б) асептический (абактериальный) – в результате попадания в брюшную полость неинфекционных агентов, агрессивно действующих на брюшную полость и в частности, на брюшину (кровь, моча, желчь, панкреатический сок). 3. По виду возбудителя: – стафилококковый,– стрептококковый,– колибациллярный, – смешанная микрофлора.4. По распространенности процесса: – общий (разлитой),– местный (ограниченный),– диффузный. При общем перитоните поражается вся брюшина, при местном или ограниченном – пораженный участок брюшины изолирован от брюшной полости спайками, при диффузном – часть брюшины, но с распространением процесса без ограничения. 5. По причинам возникновения:– перфоративный, травматический,– послеоперационный,– гематогенный, – криптогенный. 6. По характеру экссудата:– серозный,– серозно-фибринозный, – гнойный,– геморрагический,– гнилостный. 7. По распространенности воспалительного процесса: – отграниченный (абсцесс): аппендикулярный, поддиафрагмальный, подпеченочный, тазовый; – общий перитонит. Перитонит вторичное заболевание, поэтому его клиническая картина наслаивается на симптомы первичного заболевания. Местный перитонит: а) процесс полностью отграничен сращениями от остальных отделов брюшной полости (инфильтрат вокруг червеобразного отроете, желчного пузыря, в дугласовом кармане и т.д.), б) отграничения нет, количество выпота 10,0–50,0 мл только в области расположения источника воспаления. 2. Распространенный перитонит: а) диффузный – клиника местного перитонита, на операции выявляется значительное количество выпота в зоне источника воспаления и в прилежащих к нему областях (например, при остром аппендиците – из правого бокового канала или полости малого таза в количестве 50,0–100,0 мл). б) разлитой – выраженная клиника распространения процесса к интоксикации. На операции – выпот и воспалительные изменения серозного покрова на протяжении 2-х этажей брюшной полости (например, малый таз и до уровня поперечно-ободочной кишки), в) общий – воспалительный процесс и выпот распространены на все этажи брюшной полости (от диафрагмы до малого таза). Выделяют три стадии перитонита: 1 стадия – реактивная, 2 стадия – токсическая, 3 стадия – терминальная (через трое суток от начала заболевания). При перитоните отмечаются изменения во всех внутренних органах: сердечно – сосудистая система, органы дыхания, гемодинамики, функции печени и почек. Жалобы сводятся на боли в животе, слабости, жажде, одышке. Объективно: запавшие глаза, неподвижность брюшной стенки, вздутие живота, грудной тип дыхания, заторможенность реакций, глухой голос. Сухость слизистых оболочек, сухой, обложенный язык, повторная рвота, срыгивания. При пальпации выявляются напряженная и резко болезненная брюшная стенка, исчезновение перистальтики кишечника, задержка газов. ДИАГНОСТИКА Боль, парез кишечника, высокий тимпанит, а при скоплении жидкости – экссудата (до 1 л) – притупление перкуторного звука, дефанс брюшного пресса, доскообразный живот. Аускультативная картина проявляется симптомом гробовой тишины. Обязательно ректальное исследование. Ценными являются методы: лапароскопия, лапароцентез (для выведения перитонеального экссудата), УЗИ (позволяет определить скопление экссудата в брюшной полости). На ЭКГ – токсическое поражение миокарда. В терминальной стадии, с поражением ЦНС, отмечаются адинамия, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, бред, тахикардия, заостренные черты лица (лицо Гиппократа). Боль.Этот симптом один из основных при перитоните. Симптом Щеткина–Блюмберга (симптом сотрясения брюшины) резко положителен. Напряжение мышц брюшной стенки наиболее постоянный симптом при перитоните Тошнота и рвота.Паралич желудка и кишечника – постоянный признак перитонита.Озноб – неблагоприятный симптом, указывающий на септическое течение. В моче появляются белок, эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры, указывающие на расстройства выделительной функции почек. ЛЕЧЕНИЕ Больные с гнойным перитонитом нуждаются в немедленной госпитализации и экстренной помощи. Лечение их должно быть комплексным, включать как оперативные, так и консервативные методы. Задачами оперативного лечения являются ликвидация первичного очага инфекции, удаление гноя, повторное введение антибиотиков в брюшную полость (через дренажи). Общими задачами консервативного лечения являются: 1) борьба с инфекцией, 2) повышение иммунологических сил организма, 3) улучшение функций органов и систем больного. Больным с подозрением на перитонит не следует вводить наркотики, чтобы не затушевать клиническую картину, а также холод или грелку на живот). Противопоказано также применение препаратов, усиливающих перистальтику кишечника.Введение 1,0 мл 2 % раствора морфина или промедола для уменьшения болей допустима только перед операцией при уточненном диагнозе 23. Ограниченный перитонит. Классификация. Причины их возникновения, клиника, диагностика, лечение. Роль УЗИ в современном лечении и дренировании абсцессов. Пельвеоперитонит. Клиника, диагностика, лечение. Абсцессы при перитоните возникают в типичных местах, где имеются благоприятные условия для задержки экссудата и отграничения его рыхлыми спайками. Наиболее часто они локализуются в субдиафрагмальном, подпеченочном пространствах, между петлями кишечника, в боковых каналах, в подвздошной ямке, в дугласовом пространстве малого таза. Абсцесс может сформироваться вблизи воспаленного органа (червеобразный отросток,желчный пузырь и др.). Раннее отграничение воспаления предупреждает развитие диффузного перитонита.Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления абсцессов весьма разнообразны: от легкого, почти бессимптомного течения до тяжелого, характерного для синдрома системной реакции на воспаление, сепсиса и полиорганной недостаточности. Одним из тяжелых осложнений является прорыв гноя в свободную брюшную полость. Симптомы зависят от локализации гнойников.Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы могут образоваться в процессе лечения распространенного перитонита вследствие осумкования экссудата под диафрагмой, в малом тазу, т. е. в местах, где происходит наиболее интенсивное всасывание экссудата. Нередко они являются осложнением различных операций на органах брюшной полости или острых хирургических заболеваний органов живота. Клиническая картина и диагностика.Больных беспокоят боли в правом или левом подреберье, усиливающиеся при глубоком вдохе. В ряде случаев они иррадиируют в спину, лопатку, плечо (раздражение окончаний диафрагмального нерва). Температура тела повышена до фебрильных цифр, имеет интермиттирующий характер. Пульс учащен. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ. Иногда абсцесс проявляется лишь повышением температуры тела. В тяжелых случаях наблюдается симптоматика, характерная для синдрома системной реакции на воспаление, сепсиса, полиорганной недостаточности. При бессимптомном течении осмотр больного не дает существенной информации.Заподозрить абсцесс при отсутствии других заболеваний можно при наличии субфебрильной температуры, ускоренной СОЭ, лейкоцитоза, небольшой болезненности при надавливании в межреберьях, поколачивании по правой реберной дуге. При тяжелом течении болезни имеются жалобы на постоянные боли в правом подреберье, боли при пальпации в правом или левом подреберье, в межреберных промежутках (соответственно локализации абсцесса). Иногда в этих областях можно определить некоторую пастозность кожи. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, увеличение СОЭ, т. е. признаки, характерные для гнойной интоксикации.Рентгенологическое исследование позволяет выявить высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности,"сочувственный" выпот в плевральной полости. Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним. Наиболее ценную для диагноза информацию дают ультразвуковое исследование и компьютерная томография.Лечение. Показано дренирование абсцесса, для чего в настоящее время чаще используют малоинвазивные технологии. Под контролем ультразвукового исследования производят чрескожную пункцию абсцесса, аспирируют гной. В полость гнойника помещают специальный дренаж, через который можно многократно промывать гнойную полость и вводить антибактериальные препараты. Процедура малотравматична и гораздо легче переносится больными, чем открытое оперативное вмешательство. Если эту технологию применить невозможно, то полость абсцесса вскрывают и дренируют хирургическим способом.Применяют как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по Мельникову. Последний метод предпочтительнее, так как позволяет избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости. Абсцесс полости малого таза (дугласова пространства) сравнительно часто является осложнением местного перитонита при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости или следствием диффузного распространенного перитонита Клиническая картина и диагностика. Больные предъявляют жалобы на постоянные боли, тяжесть в нижней части живота, тенезмы, жидкий стул со слизью, частые позывы на мочеиспускание. Температура тела может быть повышенной. В тяжелых случаях, как при всяком тяжелом гнойном заболевании, развивается синдром системной реакции на воспаление. Температура тела повышается до 38—39 °С с суточным колебанием в 2—3° С. Возникает тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз свыше 12 000. При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь при распространении воспаления по брюшине в проксимальном направлении за пределы малого таза появляется мышечная защита. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют нависание ее передней стенки, плотное образование (инфильтрат, нижний полюс абсцесса), болезненное при ощупывании.У женщин это плотное образование пальпируется при исследовании через влагалище. Отмечается резкая болезненность при надавливании на шейку матки и смещении ее в стороны. Наиболее точную информацию о наличии абсцесса дает УЗИ и компьютерная томография. Достоверные данные можно получить при пункции заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки у мужчин в месте наибольшего размягчения инфильтрата. Лечение. Основной метод лечения — дренирование абсцесса и адекватная антибиотикотерапия. Дренирование может быть произведено малоинвазив- ным способом под контролем УЗИ или хирургическим методом. Операцию выполняют под наркозом. Для доступа к абсцессу осуществляют насильственное расширение ануса. Через переднюю стенку прямой кишки, в месте наибольшего размягчения, абсцесс пунктируют и вскрывают по игле. Образовавшееся отверстие расширяют корнцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку. Для антибиотикотерапии используют препараты широкого спектра действия, чтобы подавить развитие анаэробной и аэробной микрофлоры. Межкишечные абсцессы развиваются при распространенном перитоните, при острых хирургических и гинекологических заболеваниях органов брюшной полости. Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят тупые боли в животе умеренной интенсивности, без четкой локализации, периодическое вздутие живота. По вечерам температура тела повышается до 38 °С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет, и лишь при близкой локализации гнойника к передней брюшной стенке и при его больших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В анализах крови выявляют умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При больших размерах абсцесса на рентгеновских снимках выявляется очаг затемнения, иногда с уровнем жидкости и газа. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование являются основными способами диагностики. Лечение. Полость абсцесса пунктируют и дренируют под контролем ультразвукового исследования, компьютерной томографии или лапароскопии. При невозможности использования этого способа абсцесс вскрывают хирургическим путем через лапаротомный разрез.Пельвиоперитонит протекает относительно доброкачественно. Наблюдаемые в начале болезни тупые боли внизу живота, высокая температура телапод влиянием массивной антибактериальной терапии через некоторое время уменьшаются, экссудат рассасывается, наступает выздоровление. При прогрессировании пельвиоперитонита развивается распространенный перитонит,проявляющийся синдромом системной реакции на воспаление. При отграничении воспаления формируется абсцесс в малом тазу. Клиника и диагностика. Имеются типичные боли в нижней части живота с обеих сторон. Температура тела обычно более высокая, чем при остром аппендиците. Отмечаются выделения из влагалища. При вагинальном исследовании заметны гнойные выделения из цервикального канала, резкая болезненность при смещении шейки матки вверх и в стороны, увеличенные и болезненные придатки матки. В отличие от острого аппендицита при пельвиоперитоните и абсцессе определяются боли при смещении шейки матки в обе стороны. Выделения из цервикального канала необходимо взять для бактериологического исследования. УЗИ и компьютерная томография дают наиболее ценную информацию для дифференциальной диагностики. Лечение проводится в соответствии со стадией развития воспалительного процесса. Диффузный пельвиоперитонит лечат так же, как распространенный перитонит. При отграничении воспаления в малом тазу показано вскрытие абсцесса и его дренирование. Используют доступ через задний свод влагалища (задняя кольпотомия). В полость абсцесса вводят дренаж для аспирации содержимого и промывания. Абсцесс можно дренировать под контролем УЗИ. Параллельно с хирургическим лечением проводят массивную антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия, способными подавить развитие анаэробной и аэробной инфекции.Специфический пельвиоперитонит чаще обусловлен гонококками или хла- мидиями. Первые симптомы появляются через неделю после инокуляции инфекции.Они проявляются уретритом, бартолинитом, выделениями из цервикального канала и влагалища. Воспаление труб наступает позднее, преимущественно во время очередной менструации. В этот период инфекция быстро распространяется из цервикального канала на эндометрий и эндосальпинкс.Наиболее ярко инфекция проявляется в фаллопиевых трубах, откуда она аспространяется на брюшину малого таза. Примерно у 15 % больных гонореей развивается пельвиоперитонит, проявляющийся интенсивными болями внизу живота, тенезмами, жидким стулом, повышением температуры тела. Живот вздут, при пальпации отмечается болезненность в его нижнем отделе. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга обычно отсутствуют. При пальцевом исследовании прямой кишки и исследовании через влагалище выявляются признаки воспаления тазовой брюшины,серозно-гнойные выделения из влагалища.Лечение. Гонорейный пельвиоперитонит лечат большими дозами антибиотиков.В остром периоде назначают холод на живот, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Прогноз благоприятный. Тазовые абсцессы дренируют под контролем УЗИ или вскрывают через свод влагалища. |