Хирургия ответы. Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия
 Скачать 1.19 Mb.
|
|
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ по дисциплине «Факультетская хирургия» (4 курс) Оглавление1. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика хирурга при остром аппендиците. 16 2. Тактика хирурга при лечении осложненных форм аппендицита. 18 3. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика прободной гастродуоденальной язвы. 18 4. Показания и подготовка к операции при профузных желудочно-кишечных кровотечениях, выбор метода оперативного вмешательства. 19 5. Хирургическая тактика, диагностические и тактические ошибки при ущемленных грыжах. 19 6. Хирургическое лечение острой кишечной непроходимости. Этапы операции. Методы декомпрессии кишечника. 20 7. Клиника, диагностика и принципы лечения больных с перитонитом. Особенности ведения больных. Диагностическая и лечебная программа. 20 8. Метод интраперитонеальной перфузии больных с перитонитом. Методы декомпрессии кишечника. 21 9. Диагностика и принципы лечения осложненных форм желчнокаменной болезни. Наружное и внутреннее дренирование желчных путей. 22 10. Современная классификация, клиника, диагностика и лечение острого панкреатита. 23 11. Лечебная тактика и консервативная терапия при остром холецистопанкреатите. Особенности послеоперационного ведения. 24 12. Дифференциальная диагностика почечной колики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. 24 13. Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний с гинекологической патологией. Диагностическая программа. Тактика лечения. 25 14. Хирургическое лечение острого панкреатита: показания, противопоказания. Место и роль блокад, дренирования, перфузии. 25 15. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика различных форм холецистита. 26 16. Особенности клиники, диагностики, дифференциальной диагностики острого аппендицита у детей, лиц пожилого возраста, беременных. 26 17. Аппендикулярный инфильтрат и абсцесс. Выявление. Тактика хирурга в процессе динамического наблюдения и лечения. Ошибки и опасности при лечении осложненных форм аппендицита. 28 18. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика ущемленных грыж. Особенности хирургического лечения. 28 19. Особенности диагностики и тактики лечения при малигнизации желудочных язв. Показания и подготовка к операции, выбор метода оперативного вмешательства. 30 20. Классификация ущемленных грыж. Хирургическая тактика, диагностические и тактические ошибки при ущемленных внутренних грыжах. 31 21. Этиология, патогенез, классификация острой кишечной непроходимости. Принципы консервативного и хирургического лечения. 32 22. Классификация, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика перитонита. Принципы современного лечения больных. Лапаростомия. 33 23. Ограниченный перитонит. Классификация. Причины их возникновения, клиника, диагностика, лечение. Роль УЗИ в современном лечении и дренировании абсцессов. Пельвеоперитонит. Клиника, диагностика, лечение. 35 24. Клиника, диагностика и принципы лечения острого холецистита. Техника операции. Профилактика интра- и послеоперационных осложнений. 37 25. Гнойные осложнения острого панкреатита. Клиника, диагностика и лечение. Методы хирургического лечения и дренирования. 39 26. Этиология, патогенез, классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Выбор тактики лечения. Показания к оперативному лечению. 40 27. Этиология, патогенез, классификация механической кишечной непроходимости. Принципы диагностики и лечения. 41 28. Принципы современной диагностики и дифференциальной диагностики острой абдоминальной патологии. Понятие об алгоритмах диагностики и лечения. 42 29. Этиология, патогенез, патологическая анатомия острого панкреатита. Причины осложненного течения острого панкреатита. Принципы диагностики и лечения. 43 30. Эндоскопические методы диагностики и лечения хирургических больных. Эндоскопическая хирургия: показания, противопоказания, ошибки и опасности. 44 31. Диагноз, определение термина, диагноз как основа для выбора метода лечения и профилактики. Основные виды диагноза: клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский. 46 32. Принципы оперативного лечения и профилактики в хирургии. Пути снижения риска оперативного вмешательства, наркоза. Значение изучения функций организма до, во время и после операции. Реабилитация и трудоустройство больных после операции. 46 33. Специальные методы обследования больных в хирургии. Роль УЗИ и эндоскопических методов в диагностике абдоминальной патологии. 47 34. Организация хирургической помощи в поликлинике. Работа хирургического кабинета. Амбулаторная хирургия. Диспансеризация больных. 47 35. Гнойные осложнения в клинической хирургии. Иммунологические аспекты. Принципы современного лечения. 48 36. Показания к хирургическому лечению при мастопатиях. Техника операций при мастопатиях, сецернирующей молочной железе. 48 37. Посттромбофлебитический синдром. Клиника, диагностика дифференциальная диагностика. Принципы лечения. 49 38. Интра- и послеоперационные осложнения в хирургии желудка. Классификация болезней оперированного желудка. Патофизиология. 50 39. Показания к оперативному лечению больных с язвенной болезнью. Предоперационная подготовка. 51 40. Пупочные грыжи. Диагностика, дифференциальная диагностика. Техника операций. 51 41. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика рака желудка. Ранний рак. 52 42. Клиника, диагностика и хирургическая тактика при осложненных формах рака толстой кишки (обтурационная кишечная непроходимость, воспаление, перфорация, кровотечение). 53 43. Клиника и диагностика рака ободочной кишки. Предрак. Принципы лечения. 54 44. Клиника и диагностика рака молочной железы. Предраковые заболевания. 55 45. Тромбофлебит нижних конечностей: определение, классификация. Этиология, патогенез. Клиника тромбофлебита поверхностных и глубоких вен. Диагноз. Дифференциальная диагностика. Лечение. 55 46. Классификация, диагностика, дифференциальная диагностика грыж брюшной стенки. Техника операций паховых грыж. 57 Грыжей брюшной стенке называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные (возникшие после травмы, хирургических вмешательств) отверстия в брюшной стенке 57 Обязательные компоненты истинной грыжи: 57 • грыжевые ворота; 57 • грыжевой мешок из париетальной брюшины; 57 • грыжевое содержимое мешка — органы брюшной полости 57 Классификация 57 По происхождению различают врожденные и приобретенные грыжи. 57 Последние делят на грыжи от усилия (вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления) и грыжи от слабости, развивающиеся вследствие гипотрофии мышц, уменьшения тонуса и эластичности брюшной стенки (у пожилых и ослабленных лиц). Кроме того, различают послеоперационные и травматические грыжи. 57 В зависимости от анатомического расположения различают грыжи паховые(прямые и косые), бедренные, пупочные, грыжи белой линии 57 Операцию проводят по этапам. Первый этап — формирование доступа к паховому каналу. В паховой области проводят косой разрез параллельно и выше паховой связки. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим этапом ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр — 0,6—0,8 см); четвертый этап — собственно пластика пахового канала. При выборе метода пластики пахового канала следует учитывать, что основная причина образования паховых грыж — слабость его задней стенки. Именно поэтому в настоящее время используют только пластику задней стенки пахового канала. 57 Способ Бассини — самый распространенный метод, который предусматривает укрепление задней стенки пахового канала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. 57 47. Показания, противопоказания и техника операций при варикозной болезни. Ошибки и осложнения в хирургии вен. 57 Показаниями к хирургическому лечению служат 57 Прогрессирование субъективных симптомов: 57 Признаки венозного застоя - пигментация кожи, дерматит или язва; 57 большие венозные варикозные узлы; 57 кровотечение из варикозного узла. 58 Хирургические методы лечения позволяют нормализовать гемодинамику, устраняют сброс крови из глубоких вен в поверхностные. 58 Абсолютные показания к операции: варикозная болезнь в стадии декомпенсации, относительные показания – в стадии компенсации. 58 Противопоказания к операции – общее тяжелое состояние больного, пожилой возраст, беременность 58 Виды операций 58 Операция Троянова–Тренделенбурга – Бэбкока: сводится к удалению основных стволов поверхностных вен полузакрытым методом. Удаление большой подкожной вены целесообразно проводить по Бебкоку специальным зондом Гризенди. С этой целью в дистальный отдел большой подкожной вены до верхней трети голени вводят зонд Гризенди, имеющий навинчивающийся на конец зонда конический колпачок с острым режущим краем. Под колпачком вену перевязывают крепкой лигатурой. Через небольшой (1 см) разрез над дистальным концом зонда обнажают и пересекают вену. Конец инструмента выводят в рану. Подтягивая зонд в дистальном направлении, удаляют вену сверху вниз 58 Операция Нарата – удаление отдельных варикозно расширенных вен с узлами через отдельные разрезы 58 Операция Кокета – эпифасциальная перевязка коммуникантных вен(при отсутствии трофических изменений кожи) 58 Операция по Линтону – субфасциальное пересечение и перевязка перфорантных вен. Операцию проводят из разреза по внутренней поверхности голени длиной 5—7 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию голени, выделяют, перевязывают и пересекают коммуникантные вены. При индурации тканей по медиальной поверхности голени используют разрез по задней поверхности голени по Фелдеру. Этот доступ позволяет избежать манипуляций на измененных тканях и дает возможность перевязать как внутреннюю, так и наружную группу прободающих вен голени. 58 Склеротерапия - преследует следующие цели: 58 • разрушить интиму вены введением 1—2 мл склерозирующего раствора; 58 • добиться слипания стенок вены сразу после введения препарата (без образования тромба); 58 • повторными инъекциями в другие сегменты вены достичь полной облитерации вены. 58 Для достижения этих целей необходимо тщательно выполнять все детали техники этого вмешательства. В качестве склерозирующих растворов используют натрия тетрадецилсульфат, лауромакрогол 400 и др., действие которых основано на коагуляции эндотелия. 58 Методика склеротерапии. В вертикальном положении больного проводят маркировку участка вены, подлежащего склерозированию, и пункцию вены. Сразу после пункции ноге придают возвышенное положение, сдавливают вену выше и ниже места пункции пальцами, затем вводят склерозирующий раствор в запустевшую вену по методу воздушного блока. Для этого в шприц набирают 1—2 мл склерозирующего раствора и 1—2 мл воздуха. В вену из шприца сначала вводят воздух, который вытесняет кровь на 58 небольшом участке и создает благоприятные условия для контакта склерозирующего раствора со стенкой вены и разрушения эндотелия. Место инъекции прижимают латексной подушечкой, на конечность сразу накладывают эластичный бинт, чтобы добиться слипания стенок вены и последующей ее облитерации. Если после введения склерозирующего раствора не будет проведена адекватная компрессия конечности эластичным бинтом, то в вене может образоваться тромб. который со временем подвергнется реканализации 58 Существуют также комбинированные методы лечения, сочетающие удаление крупных стволов измененных вен со склеротерапией мелких ветвей. 59 48. Классификация, принципы диагностики и лечения больных с термическими повреждениями. Оказание первой помощи при термических поражениях. 59 Ожоги I степени проявляются покраснением и отеком кожи (стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация). 59 Ожоги II степени характеризуются появлением пузырей, наполненных прозрачной мутноватой жидкостью. 11од отслоившимися пластами эпидермиса остается обнаженный базальный слой его. 59 Ожоги III степени подразделяются на 2 вида. Ожоги III А степени (дермальные) - поражения собственно кожи, но не на всю ее глубину. Часто поражение ограничивается ростковым слоем эпидермиса лишь на верхушках сосочков. В других случаях наступает омертвение эпителия и поверхности дермы при сохранении более глубоких слоев и кожных придатков. При ожоге III Б степени омертвевает вся толгца кожи и образуется некротический струп. 59 Ожоги IV степени сопровождаются омертвением не только кожи, но и образований, расположенных глубже собственной фасции - мышц, костей, сухожилий, суставов. 59 Местное лечение начинается с первичного туалета ожоговой раны. При небольших по площади ожогах и отсутствия признаков шока первичный туалет осуществляется при поступлении пострадавшего в лечебное учреждение. Поступившим в состоянии шока туалет ожогов не производится, чтобы не усугубить его тяжесть дополнительной травмой. В этих случаях ограничиваются наложением первичной повязки, а туалет ожогов производят после ликвидации шока. Техника первичной хирургической обработки ожоговой раны: тампонами, смоченными растворами антисептиков (раствор повидон-Иод, октенилин раствор) вокруг ожога очищается от загрязнения, с обожженной поверхности удаляют инородные тела и отслоившийся эпидермис, напряженные крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое. Раны обрабатывают 3% раствором водорода пероксид, раствором октенилина, накладывают повязки с 0,5% раствором прокаина, гелыо октенилина. Последующее лечение в период нагноения ран проводится под периодически сменяемой повязкой. При перевязках используют преимущественно эмульсии и мази, обладающие бактерицидным действием (метилурацил; хлорамфеникол и др.). Перевязки производят редко - 1-2 раза в неделю. При глубоких ожогах в фазе гнойно-демаркационного воспаления и отторжения струпа применяют влажно-высыхающие повязки (октенилин-гель, повидон- йод, 0,5% раствор прокаина). С целью химической некрэктомии и удаления ожоговых струпов применяют 40% мазь (у детей 20%) 59 салициловая мазь). Раннее очищение ожоговых ран от некротических тканей снижает интоксикацию, способствует быстрейшей подготовке ран к аутопластике. 59 Комплекс лечебных мероприятий, проводимый у пораженных в периоде ожогового шока, направлен на: 59 - устранение болевого синдрома. Применение наркотических и ненаркотических аналгетиков с учетом конституциональных и возрастных особенностей пациентов. 59 - устранение волемических расстройств (введение жидкости в организм, начиная с догоспитального этапа); 59 - нормализацию реологических свойств крови; 59 - органопротекция. 59 49. Этиология, патогенез, классификация варикозной болезни. Диагностика, дифференциальная диагностика. Принципы лечения. 59 50. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика заболеваний ободочной кишки. Выбор метода лечения. Ранняя диагностика рака ободочной кишки. Диспансеризация больных. 62 Воспалительные заболевания ободочной кишки 62 Неспецифический язвенный колит 62 НЯК представляет собой диффузный воспалительный процесс в слизистой оболочке прямой и ободочной кишки с развитием язвенно-некротических изменений. Болезнь 62 характеризуется кровавой диареей, которая обостряется и прекращается без видимой причины. 62 Клиническая картина зависит от распространенности поражения, клинической формы НЯК, наличия или отсутствия осложнений. Различают острую форму (первые 6 мес болезни), хроническую постоянную и хроническую рецидивирующую формы. Разновидность острой формы — молниеносный (фульминантный колит), когда основные проявления субтотального или тотального колита приводят к развитию витальных осложнений в течение первых нескольких дней болезни. 62 По тяжести клинических проявлений болезни выделяют тяжелую форму, характерную для обширного поражения толстой кишки, средней тяжести и легкую, проявляющуюся преимущественно поражением только прямой кишки. Ведущие симптомы — диарея и выделение крови (кровавая диарея). 62 У подавляющего большинства больных поражение ограничивается прямой и сигмовидной кишкой. 62 Обычно развивается хроническая рецидивирующая форма НЯК, характеризуемая сменой периодов обострений и ремиссий, причем периоды ремиссий могут продолжаться несколько лет. Обострение заболевания провоцируют эмоциональный стресс, переутомление, погрешность в диете, применение антибиотиков, слабительных средств и др. В периоды обострения клиническая картина напоминает таковую при острой форме процесса. Затем все проявления болезни стихают, патологические выделения постепенно прекращаются. Исчезает диарея, уменьшается количество крови, гноя и слизи в испражнениях. Наступает ремиссия заболевания, во время которой больные, как правило, никаких жалоб не предъявляют, однако стул обычно остается неоформленным. 62 Диагностика 62 Диагностика заболевания основана на оценке данных анамнеза, жалоб больного, результатов ирригографии, колоноскопии, биопсии. Характерными рентгенологическими признаками считают неровность и зернистость слизистой оболочки, псевдополипоз, изъязвления, отсутствие гаустрации, укорочение кишки, сужение ее просвета и отсутствие контрастного вещества в пораженном участке кишечника. Эндоскопическая картина определяется стадией процесса — от гиперемии, отечности и зернистости слизистой оболочки до обширных зон изъязвлений, псевдополипоза, наличия гноя и крови в просвете кишки. 62 Лечение 62 Консервативная терапия НЯК до настоящего времени не имеет этиологического характера, и поэтому ее возможности ограничены. Она включает диету с преобладанием белков, ограничением количества углеводов, исключением молока; назначают десенсибилизирующие средства и антигистаминные препараты; витамины (А, Е, С, К, группы В). Хорошие результаты дает лечение сульфасалазином и его аналогами, обладающими антибактериальными и иммуносупрессивными свойствами. Одновременно назначают глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон): преднизолон внутрь по 20—40 мг в день и в виде микроклизм (по 20 мг 2 раза в день), при тяжелой форме — внутривенно. Назначают парентеральное питание, инфузионную терапию для корригирования потерь воды, электролитов, восстановления кислотноосновного состояния. При снижении концентрации гемоглобина до 100 г/л показано переливание 62 компонентов крови. Иммуносупрессоры (азатиоприн, циклоспорин и др.) применяют в случаях гормональной резистентности для уменьшения доз глюкокортикоидов, а также для снижения вероятности рецидива заболевания. Новые направления патогенетической терапии язвенного колита: нейтрализация провоспалительных цитокинов (инфликсимаб — антитела к ФНО), антивоспалительные цитокины (ИЛ-10, ИЛ-11, факторы роста), подавление путей сигнальной трансдукции и др. 63 Основная цель оперативного лечения — удаление пораженной части толстой кишки. При тотальном поражении наиболее радикальная операция — колопроктэктомия. Раньше операцию завершали илеостомой по Brooke. В этом случае из илеостомы непрерывно выделяется кишечное содержимое, больной должен постоянно носить калоприемник. 63 Дивертикулы и дивертикулез 63 Дивертикулы ободочной кишки могут быть истинными и ложными. Истинный дивертикул представляет собой грыжеподобное выпячивание всех слоев стенки кишки размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Истинные дивертикулы встречаются редко, бывают врожденными. При ложных дивертикулах через дефект в мышечной оболочке кишки выпячиваются только слизистый и подслизистый слои, покрытые снаружи серозной оболочкой. Дивертикулы бывают одиночными (дивертикул) и множественными (дивертикулез). 63 Принято выделять 3 основные клинические формы дивертикулеза: 63 • дивертикулез без клинических проявлений, случайно выявляемый при исследовании кишечника при диспансерном осмотре; 63 • дивертикулез с клиническими проявлениями; 63 • дивертикулез, сопровождаемый осложнениями (дивертикулитом, параколическими абсцессами, внутренними и наружными свищами, перфорацией, кровотечением) 63 С развитием дивертикулита (у 10—20% больных) появляются боли в левом нижнем квадранте живота, усиливающиеся при пальпации. Обычно прощупывается спастически сокращенная болезненная кишка. При более выраженном дивертикулите наблюдают неустойчивый стул (смена запоров диареями), снижается аппетит, появляются тошнота, изредка рвота. Значительная часть пациентов фиксирует патологические примеси в каловых массах (слизь или темную кровь, редко гной). При этом воспаление сопровождается довольно интенсивными болями в животе, повышением температуры тела, лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения вызывает резкую боль, умеренное напряжение мышц. 63 Клиническая картина дивертикулита поперечной ободочной кишки может напоминать таковую при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а дивертикулита восходящей ободочной кишки — острый или хронический аппендицит. При перфорации дивертикула в свободную брюшную полость развивается перитонит, при перфорации в забрюшинную клетчатку — флегмона, при перфорации в клетчатку, расположенную между листками брыжейки толстой кишки, — параколический абсцесс. Гнойные осложнения проявляются свойственными им симптомами 63 Другое осложнение дивертикулита — формирующиеся в замкнутой полости дивертикула абсцессы. Прорыв абсцесса в кишку ведет к выздоровлению. При прорыве абсцесса в 63 брюшную полость развивается перитонит, при прорыве в подпаявшийся полый орган — внутренний свищ 63 Кровотечение наблюдают у 3—5% больных дивертикулезом толстой кишки, оно возникает внезапно, нередко бывает профузным и проявляется как общими симптомами кровопотери (слабостью, головокружением, бледностью, тахикардией и др.), так и примесью малоизмененной крови в кале (в зависимости от локализации дивертикула). 63 Диагностика 63 Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, результатах рентгенологического и колоноскопического исследований. На рентгенограммах, полученных во время ирригоскопии, бывают отчетливо видны выпячивания небольших размеров, выходящие за пределы наружного контура кишки. Они хорошо заметны после опорожнения кишки и раздувания ее воздухом. При колоноскопии ощущается некоторое препятствие при продвижении инструмента через пораженный дивертикулезом сегмент кишки, обусловленное спазмом и гипертрофией стенки. Можно увидеть устья дивертикулов, воспалительные изменения слизистой оболочки в зоне их расположения. Следует помнить, что грубое колоноскопическое и рентгенологическое исследование опасно в связи с возможностью перфорации дивертикула. 64 Лечение 64 Консервативное лечение включает диету, богатую растительной клетчаткой, спазмолитики (мебеверин), прокинетики (симетикон, метеоспазмил* и др.), желчегонные средства. Следует воздерживаться от назначения слабительных средств, т.к. можно вызвать повышение давления в кишке. Больные с острым дивертикулитом, сопровождаемым высокой температурой тела и другими признаками ССРВ, подлежат госпитализации. В этих случаях назначают антибиотики (сочетание цефалоспорина последнего поколения, метронидазола и гентамицина или другого препарата из группы аминогликозидов), инфузионную терапию для коррекции водно-электролитных нарушений и дезинтоксикации. В качестве послабляющего средства при запорах рекомендуют использовать лактулозу по 30 мл ежедневно 64 Хирургическое лечение проводят при перфорации дивертикула, непроходимости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении, тяжелом дивертикулезе с частыми эпизодами дивертикулита при безуспешности консервативного лечения. При дивертикулите толстой кишки удаляют пораженный участок кишки (гемиколэктомией, резекцией сигмовидной ободочной кишки). Для снижения внутрикишечного давления целесообразно сочетать эти операции с множественным рассечением продольных мышц ободочной кишки. 64 Доброкачественные опухоли ободочной кишки 64 Полипы и полипоз 64 Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исходящим из эпителия, они склонны к малигнизации. Полипы обнаруживают у 10—12% проктологических больных, а среди лиц, которым при профилактическом осмотре выполняют колоноскопию, — у 2—4%. Мужчины заболевают в 2—3 раза чаще, чем женщины 64 Полипы могут быть одиночными и множественными. Обычно их диаметр равен 0,5-2 см, но изредка они достигают 3-5 см и более. Полипы имеют ножку и свисают в просвет 64 кишки, реже расположены на широком основании. Выделяют ювенильные, гиперпластические, аденоматозные (железистые), ворсинчатые полипы, ворсинчатые опухоли, а также множественный полипоз толстой кишки (истинный и вторичный). 64 Выбор метода лечения полипов и множественного полипоза толстой кишки должен быть индивидуализирован. Одиночные полипы удаляют электрокоагуляцией при ректо- или колоноскопии. Электрокоагуляция допустима и для удаления ворсинчатых опухолей с хорошо выраженной ножкой при отсутствии малигнизации. При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикальную операцию, объем которой определяется локализацией опухоли (право- или левостороннюю гемиколэктомию, резекцию сигмовидной кишки). Радикальная операция при клеточной атипии верхушки полипа без инвазии мышечной пластинки слизистой оболочки — клиновидное иссечение стенки кишки в зоне полипа. 64 Злокачественные опухоли 64 К факторам повышенного риска развития рака толстой кишки относят диету с высоким содержанием жира и низким содержанием растительных волокон (целлюлозы), курение, прием алкоголя, возраст старше 40 лет, аденомы и рак толстой кишки в анамнезе, наличие прямых родственников с колоректальным раком, полипы и полипозные синдромы, колиты 65 Клиническая картина 65 Клинические проявления зависят от локализации опухоли, типа роста, размеров, стадии развития, наличия осложнений. Ранние формы рака протекают бессимптомно, их выявляют при колоноскопии по поводу других заболеваний или при диспансерном обследовании. Большинство больных обращаются к врачу по поводу появления следов крови в кале, выделения слизи, внезапно появившихся запоров, желудочно-кишечного дискомфорта, болевых ощущений, ухудшения общего состояния. 65 При опухолях правой половины толстой кишки рано возникают общие симптомы: недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота. Нередко в сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль. 65 Для опухолей левой половины характерны частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности, признаки частичной кишечной непроходимости (метеоризм, вздутие живота, урчание, схваткообразные боли на фоне постоянных тупых болей). 65 Боли в животе отмечают у 80—90% больных, особенно часто — при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Они связаны с воспалительным процессом в зоне распадающейся опухоли и переходом его на брюшину, могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными. 65 Патологические выделения (примесь крови, гноя, слизи в кале) отмечают у 40—50% больных. Кровь в кале появляется в результате распада опухоли и развития сопутствующего колита. Нарушение общего состояния (похудение, лихорадка, повышенная утомляемость, слабость, анемия) связано с интоксикацией и особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки. У некоторых больных единственный симптом заболевания — пальпируемая опухоль (чаше при опухолях правой половины ободочной кишки). 65 Диагностика 65 Рентгенологическое исследование должно включать ирригографию с двойным контрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси. Исследование позволяет выявить степень сужения просвета кишки, локализацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления. 65 Ценный метод диагностики — колоноскопия, при которой можно не только выявить опухоль, расположенную на любом участке толстой кишки, но и взять биопсию для морфологической верификации диагноза. 65 В группе больных повышенного риска развития колоректального рака необходимо проведение скрининговых исследований. Используют тест на скрытую в кале кровь, определение карциноэмбрионального антигена, проводят генетическое тестирование, выполняют колоноскопию. 65 Лечение 65 Основной метод лечения — хирургический. Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. В последние годы при подготовке кишечника назначают внутрь макрогол, растворенный в 3-4 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6-8 л изотонического раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бесшлаковую диету и очистительные клизмы. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорации, непроходимости) и метастазов выполняют радикальные операции — удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами. 65 При неудалимой опухоли или отдаленных метастазах проводят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходимости кишечника: паллиативные резекции, наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза и другие (рис. 23-6) или накладывают колостому. Химиотерапия в послеоперационном периоде не увеличивает продолжительность жизни. Оптимальная схема лекарственной терапии, так же как ценность пред- и послеоперационной рентгенотерапии, не установлена. 66 51. Хирургические осложнения язвенной болезни. Диагностика, принципы лечения. Особенности послеоперационного ведения. 66 52. Желудочно-кишечные кровотечения. Классификация. Особенности диагностики и лечения. Интра- и послеоперационные осложнения. 67 53. Бедренные грыжи. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Методы и техника операций. 68 54. Современная классификация желчнокаменной болезни. Клиника, диагностика и принципы лечения. Диспансерное наблюдение больных. Превентивное лечение. 69 55. Современная классификация, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика варикозной болезни. Принципы лечения. Методы оперативного лечения. 70 56. Международная классификация рака желудка. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика. Ранний рак. 72 57. Инвагинация. Классификация. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Виды оперативного вмешательства. Показания и техника проведения хирургического лечения. 73 58. Международная классификация, клиника и диагностика рака молочной железы. Принципы лечения. 74 59. Осложнения варикозной болезни нижних конечностей. Этиология, патогенез. Клиника тромбофлебита поверхностных и глубоких вен. Диагноз. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения. 75 60. Доброкачественные заболевания ободочной кишки. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Показания и выбор метода хирургического лечения. 76 61. Классификация, диагностика, дифференциальная диагностика редких грыж брюшной стенки и полости. Сложности и трудности диагностики. Принципы и техника операций. 77 62. Диагностическая программа при варикозной болезни. Принципы консервативного и хирургического лечения. 78 63. Современная классификация варикозной болезни. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Ошибки в диагностике и их последствия. 79 64. Наружные и внутренние кровотечения в хирургии. Классификация, принципы диагностики и лечения. Оказание первой помощи при внутренних кровотечениях. 80 65. Хирургическое лечение рака желудка. Виды операций. Профилактика осложнений во время операций и в послеоперационном периоде. 81 66. Кишечные свищи. Классификация, клиника, принципы диагностики и лечения. 82 67. Профузное желудочно-кишечное кровотечение. Клиника, диагностика. Методы оперативного лечения. 84 68. Клиника, диагностик и лечение рака кардиального отдела желудка. Дифференциальная диагностика рака и язвы желудка. 84 69. Методы современной подготовки к операции и оперативного лечения больных с острым перитонитом. 84 70. Клинические формы рака молочной железы. Диагностика и принципы лечения больных раком молочной железы при наличии отдаленных метастазов. 84 71. Клиника, диагностика и лечение гемотрансфузионного шока. Лечение трансфузионных осложнений в хирургии. 84 72. Мастит. Понятие. Острый гнойный мастит. Классификация. Клиника. Диагностика, лечение. 86 73. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика септического шока. Принципы лечения. 88 74. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика закрытых травм живота. Особенности лечения больных. 90 Закрытая травма живота — нарушение анатомической структуры и функции органов брюшной полости, возникающее под действием физических факторов внешней и внутренней среды организма при сохранении целостности кожных покровов и слизистых оболочек. 90 Классификация закрытых травм живота : 1. По происхождению: – бытовые; – уличные; – производственные; – с/хозяйственные; – спортивные. 2. По механизму возникновения: – в результате прямого удара; – вследствие сдавления; – в результате падения с высоты; – вследствие воздействия ударной волны; – в результате воздействия нескольких факторов. 3. По анатомическим признакам: 1) закрытая травма брюшной стенки: – ушиб; – гематома; – разрыв мышечно-апоневротических структур; 2) закрытая травма органов брюшной полости: – травма полых органов; – травма паренхиматозных органов; 3) повреждения забрюшинного пространства. 90 Жалобы. Основной жалобой пострадавших с повреждениями живота является боль в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации, слабость, головокружение, тошноту, рвоту, задержку стула и газов, нарушения мочеиспускания и наличие крови в моче, выделение крови из прямой кишки. 90 Диагностика: Сбор анамнеза. Необходимо выяснить: давность травмы, вид травмы, тип травмирующего агента, характер травмы (удар, падение, сдавление), место приложения травмирующего агента, характер и локализация возникшего болевого синдрома. Оценка общего состояния пациента. После снятия одежды с пациента : выявить следы ушиба, гематомы, ссадины. Признаками внутреннего кровотечения являются тахикардия, падение артериального давления, бледность кожных покровов, коллапс, холодный пот, возбужденное состояние пациента или, наоборот, апатичность. Положительные симптомы раздражения брюшины. В случае излития большого количества крови в брюшную полость - притупление перкуторного звука в отлогих местах. При возникновении перитонита - положительный симптом Щеткина–Блюмберга, ослабление или исчезновение перистальтических шумов, тахикардия, вынужденное положение пациента, сухость языка. 90 Лабораторно-инструментальная диагностика. Обязательным является выполнение общего анализа крови и мочи (при тяжелом состоянии пациента выполняют катетеризацию мочевого пузыря), обзорной рентгенографии и ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости. Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов характерно для внутрибрюшного кровотечения, обширных гематом брюшной стенки и забрюшинного пространства. Появление крови в моче - повреждения органов мочевыделительной системы. Рентгенологическое исследование позволяет выявить свободный газ под куполами диафрагмы, переломы костных структур пневматизацию забрюшинной клетчатки. Свободная жидкость при ультразвуковом или томографическом исследовании определяется при внутрибрюшном кровотечении, разрывах полых органов с излитием их содержимого, перитоните. В случае неясного диагноза выполняется компьютерная или магнитно-резонансная томография. При подозрении на разрывы желудка и двенадцатиперстной кишки - ЭГДС с повторной обзорной рентгенографией органов брюшной полости 90 В случае неясного диагноза и невозможности исключения повреждений внутренних органов, показаны инвазивные методы диагностики - лапароцентез методом «шарящего катетера», диагностическая лапароскопия или лапаротомия. Выполнение лапароцентеза показано тяжелым пациентам с сочетанной травмой, больным в коме. Данный метод позволяет выявить наличие крови, кишечного содержимого, желчи и патологического выпота — в этих случаях показана экстренная операция, несмотря на тяжелое состояние пациента. Для увеличения диагностической ценности лапароцентеза проводится лабораторное исследование полученного содержимого. 90 Лечение: 90 Некоторые пациенты с закрытой травмой живота, без внутрибрюшного кровотечения или разрыва органа, подлежат консервативному лечению. 90 Первая помощь : Местное применение холода, введение гемостатических средств, уложить больного на спину с согнутыми ногами, срочная госпитализация. При нарушении дыхания обеспечить проходимость вдп и проводить ивл. При тяжелом состоянии больного проводить противошоковую терапию. Лечение : Экстренная операция – лапаротомия, доступ верхнесрединный, ушивание разрывов внутренних органов или резекция органа, санация брюшной стенки, дренирование брюшной полости. 91 75. Современная классификация, клиника, диагностика открытых травм живота. Принципы оперативного лечения. 91 Классификация. 91 Открытая травма: 1. Ранения брюшной стенки, не проникающие в брюшную полость. 2. Проникающие ранения брюшной полости без повреждения внутренних органов. 3. Проникающие ранения брюшной полости с повреждениями полых органов. 4. Проникающие ранения брюшной полости с повреждениями паренхиматозных органов. 5. Проникающие ранения брюшной полости с повреждениями большого сальника и брыжейки кишечника. 6. Проникающие ранения брюшной полости с повреждением забрюшинных органов и сосудов. 7. Проникающие торакоабдоминальные и абдоминально-торакальные ранения: а) без повреждения внутренних органов; б) с повреждением органов грудной полости; в) с повреждением органов брюшной полости. 91 Клиника и диагностика. Клиническая картина открытой и закрытой травмы живота зависит от степени травмы брюшной стенки и особенностей повреждения внутренних органов. 91 При значительной травме брюшной стенки выявляются: боль при пальпации, дыхании, в покое, напряжении, возможны явления перитонизма. Общеклинические методы диагностики не позволяют выявить и исключить повреждение внутренних органов. При травме паренхиматозных органов клиника внутрибрюшного кровотечения. При травме полых органов клиника перитонита. При травме забрюшинно расположенных органов клиника стертая, малоинформативная, нарастает при развитии осложнений. 91 Диагностика: Диагноз основан на выяснении механизма травмы и при выраженной клинике не вызывает сомнения. 91 1. Сбор анамнеза. 2. Осмотр. 3. Установление характера ранения (проникающее или непроникающее). Методы исследования: 1) ПХО и ревизия раны; 2) вульнерография 3) вульнероманометрия; 4) лапароскопия; 5) лапаротомия; 91 Необходим в динамике контроль за пульсом, АД, показателями крови и коагулограммы при отсутствии данных за повреждения внутренних органов. Тактика хирурга. При наличии клиники повреждения внутренних органов в экстренном порядке производится операция – лапаротомия, объем определяется в зависимости от операционной находки. При сомнительных данных за повреждение внутренних органов: По возможности 91 производят лапароскопию и решают вопрос о наличии повреждений внутренних органов. В сомнительных случаях решается вопрос об оперативном лечении. 91 Тактика хирурга во время операции. 91 Повреждение паренхиматозных органов с внутрибрюшным кровотечением: а) лапаротомия; б) гемостаз; в) оценка тяжести повреждения; г) органосохраняющая тактика. 91 Повреждение брыжейки кишечника: а) лапаротомия; б) гемостаз; в) оценить возможность реинфузии; г) оценить жизнеспособность кишки (определить в зависимости от состояния кишки в зоне травмы). 91 Повреждение полых органов: а) лапаротомия; б) при кровотечении гемостаз; в) в зависимости от объема кровопотери оценить возможность и необходимость реинфузии крови; г) оценить объем травмы кишечника и в зависимости от неё определить объем операции; д) в зависимости от давности травмы и наличия перитонита решить вопрос об объёме операции (ушивание раны, резекция сегмента кишки с наложением анастомоза или стомы); е) санация брюшной полости, программированная санация, дренирование; ж) профилактика и лечение послеоперационных осложнений (антибиотикотерапия, стимуляция перистальтики, ранняя активация и т. д.). 92 76. Инструментальная диагностика заболеваний вен. 92 Термография оценивает продукцию и перенос тепла в тканях. Разные способы регистрации температуры исследуемых конечностей (инфракрасная термография, компьютерное тепловидение, радиотермометрия) могут быть использованы как дополнительные виды диагностики ХЗВ и ее осложнений, при наблюдении за динамикой воспалительного процесса в тканях, а также при оценке эффективности лечебных мероприятий. 94 77. Инструментальная диагностика посттромбофлебитического синдрома 94 78. Инструментальная диагностика грыж. 94 79. Инструментальная диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 94 80. Инструментальная диагностика рака желудка. 95 81. Инструментальная диагностика аппендицита. 95 82. Инструментальная диагностика кишечной непроходимости 95 83. Инструментальная диагностика заболеваний ободочной кишки 95 84. Инструментальная диагностика желчнокаменной болезни 95 85. Инструментальная диагностика механической желтухи 95 86. Инструментальная диагностика острого холлецистита 95 87. Инструментальная диагностика острого панкреатита 95 88. Инструментальная диагностика перитонита 95 89. Инструментальная диагностика заболеваний молочной железы 95 90. Инструментальная диагностика рака молочной железы 96 91. Хирургическая тактика при грыжах. 96 92. Хирургическая тактика при заболеваниях вен. 97 93. Хирургическая тактика при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. 98 94. Хирургическая тактика при раке желудка. 99 95. Хирургическая тактика при аппендиците. 100 96. Хирургическая тактика при кишечной непроходимости. 101 97. Хирургическая тактика при заболеваниях ободочной кишки. 102 98. Хирургическая тактика при желчнокаменной болезни. 102 99. Хирургическая тактика при механической желтухе. 104 Операции на внепеченочных желчных протоках. Сочетание острого холецистита с поражениями внепеченочных желчных протоков требует расширения объема оперативного вмешательства, включая вскрытие общего желчного протока. В настоящее время показания к холедохотомии четко определены, и ими являются:механическая желтуха при поступлении и в момент операции; 104 Вскрытие общего желчного протока производят в супрадуоденальном отделе его ближе к двенадцатиперстной кишке. Нерасширенный желчный проток лучше вскрывать поперечным разрезом, чтобы при последующем ушивании поперечного разреза не образовалось сужения протока. При расширенном желчном протоке производят как продольный, так и поперечный разрезы. 104 При наличии камней в желчных протоках необходимо их удалить и промыть протоки раствором новокаина, после чего тщательно произвести ревизию терминального отдела общего желчного протока, большого дуоденального соска, где чаще всего камни просматриваются. Для обнаружения камней в большом дуоденальном соске (ущемленных, флотирующих) следует мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру и пальпировать сосочек на зонде. Для исключения стеноза большого дуоденального сосочка проверяют его проходимость зондом диаметром 3 - 4 мм. При отсутствии стеноза зонд свободно проходит в просвет кишки и легко пальпируется через ее стенку. 104 Важным этапом операции является правильный выбор способа завершения холедохотомии. Существуют различные пути её окончания: 104 1. ушивание раны общего желчного протока наглухо; 104 2. наружное дренирование желчных протоков; 104 3. создание билио-дигестивного соустья путем формирования холедохо-дуоденоанастомоза или трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. 104 Ушивание раны общего желчного протока наглухо при остром холецистите мы считаем недопустимым, во-первых, потому, что в условиях воспалительной инфильтрации и сопутствующей желчной гипертензии возможно прорезывание швов и просачивание желчи через швы протока; во-вторых, еще и потому, что при глухом шве общего желчного протока исключается возможность выявления в послеоперационном периоде оставленных камней в протоках и не диагностированного стеноза большого дуоденального соска, поскольку невозможно произвести контрольную фистулохолангиографию. 104 Наружное дренирование желчных протоков. Каждая холедохотомия, предпринятая при остром холецистите с диагностической или лечебной целью, при расширении холедоха не более 1,5 см и наличии одиночных в нём камней, должна заканчиваться наружным дренированием желчных протоков при условии их свободной проходимости. Наружное дренирование желчных протоков может быть произведено следующими способами: 104 1. По Д.Л.Пиковскому - полиэтиленовым катетером, вводимым через культю пузырного протока; 104 2. по Керу - Т-образным латексным дренажем; 104 3. по А.В.Вишневскому - дренажем-сифоном. 104 При транзиторной желчной гипертензии, возникающей после любого вмешательства на желчных протоках, дренирование их следует производить через культю пузырного протока. Отведение желчи наружу по дренажу культи пузырного протока позволяет устранить желчную гипертензию и предупредить тем самым просачивание желчи через швы общего желчного протока, а также возможность забрасывания желчи в панкреатический проток с развитием послеоперационного панкреатита. 104 Супрадуоденальный холедоходуденоанастомоз может быть применён с целью профилактики рецидива холедохолитиаза при множественных мелких камнях в желчных протоках, особенно когда имеются подозрения на неполное удаление их из гепатикохоледоха, а также при значительном расширении последнего и атонии его стенок, при условии удовлетворительной проходимости дистальных отделов желчных протоков и отсутствии гнойного холангита. 104 100. Хирургическая тактика при остром холецистите. 105 Хирургические доступы. Для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам предложено множество разрезов передней брюшной стенки, но наибольшее распространение получили разрезы Кохера, Федорова, Черни и верхнесрединная лапаротомия. 105 Объем оперативного вмешательства. При остром холецистите он определяется общим состоянием больного, тяжестью основного заболевания и наличием сопутствующих изменений во внепеченочных желчных протоках. В зависимости от этих обстоятельств характер операции может заключаться в холецистостомии или холецистэктомии, которая при наличии показаний дополняется холедохотомией и наружным дренированием желчных протоков или созданием билиодигестивного анастомоза. 105 Окончательное решение об объеме оперативного вмешательства принимается после тщательной ревизии внепеченочных желчных протоков, которая проводится с помощью простых и доступных методов исследования (осмотр, пальпация, зондирование через культю пузырного протока или вскрытый общий желчный проток), включая интраоперационную холангиографию. Проведение интраоперационной холангиографии можно достоверно судить о состоянии желчных протоков, их расположении, ширине, наличии или отсутствии камней и стриктур. На основании холангиографических данных аргументируют вмешательство на общем желчном протоке и выбор способа коррекции его поражения. 105 Основные этапы холецистэктомии 105 • операционный доступ; 105 • ревизия желчного пузыря, гепатодуоденальной связки и дифференцировка ее элементов; 105 • пересечение и перевязка пузырной артерии; 105 • катетеризация пузырного протока и выполнение интраоперационной холангиографии; 105 • пересечение и перевязка культи пузырного протока; 105 • выделение желчного пузыря из ложа; 105 • коагуляция или ушивание ложа желчного пузыря; 105 • дренирование подпеченочного пространства силиконовой трубкой; 105 • ушивание раны передней брюшной стенки. 105 В зависимости от последовательности выполнения этапов холецистэктомии, различают холецистэктомию от дна, от шейки или комбинированы способом. 105 Холецистэктомия выполняется различными способами 105 • традиционная холецистэктомия из лапаротомного доступа; 105 • холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа (MAS - доступ, (minimal access surgery)); 105 • лапароскопическая холецистэктомия; 105 • технологии NOTES - эндоскопическая транслюминальная хирургия через естественные отверстия; 105 • технологии SILS, LESS (Единый лапароскопический доступ); 105 При наличии оборудования и опыта все операции могут быть дополнены вмешательством на протоках. 105 101. Хирургическая тактика при остром панкреатите. 105 Показаниями к оперативному лечению являются: 1) неуверенность в диагнозе; 2) лечение вторичной инфекции (сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, инфицирование некротической ткани железы, гнойники в забрюшинной клетчатке, распространенный гнойный перитонит, абсцессы в брюшной полости, если невозможно лечение чрескожным дренированием под контролем УЗИ); 3) прогрессирующее ухудшение состояния больного, несмотря на адекватное интенсивное лечение (в том числе при безуспешности лапароскопического лаважа брюшной полости), массивные аррозивные кровотечения. 105 Целью хирургического лечения является удаление инфицированных некротизированных участков ткани до развития нагноения, оптимальное дренирование брюшной полости для лечения перитонита или удаления жидкости, содержащей большое количество ферментов поджелудочной железы. В последнем случае в сальниковую сумку, по ходу поджелудочной железы и в забрюшинную клетчатку (при ее поражении) вводят перфорированные дренажные трубки, удаляя не только экссудат и содержащиеся в нем ферменты, но и образовавшийся в результате расплавления тканей детрит. Трубки выводят наружу через боковые отделы живота. Одну или две трубки устанавливают в полости малого таза. В течение суток через них вводят до 10 л раствора, содержащего 5,6 г натрия хлорида, 5,09 г лак-тата натрия, 0,52 г кальция хлорида, 0,15 г магния хлорида, 15 г глюкозы, до 1000 мл дистиллированной воды (осмолярность раствора 360 мосм/л). К раствору можно добавлять антибиотики по показаниям. 106 При выраженном множественном очаговом панкреонекрозе в сочетании с перитонитом 369 прибегают к поэтапной некрэктомии, т. е. программированной ревизии и промывании брюшной полости. Рану при этом способе не закрывают наглухо, чтобы создать условия для оттока перитонеального экссудата в повязку. В зависимости от состояния больного и данных инструментальных методов исследования (УЗИ или КТ) через 1—2 дня рану раскрывают, проводят ревизию с удалением очагов некроза и повторным промыванием брюшной полости. 106 При очаговом панкреонекрозе в области хвоста поджелудочной железы и безуспешности комплексного интенсивного лечения возможно проведение дистальной резекции железы. В редких случаях, при тотальном панкреонекрозе, раньше производили тотальную или субтотальную панкреатэктомию. Однако эта операция является весьма травматичной, сопровождается высокой послеоперационной летальностью, поэтому от этого вида вмешательства отказались. 106 В последние годы в клиническую практику внедрены малоинвазивные методы "закрытого" лечения панкреонекроза и его осложнений. Различные оперативные пособия, выполнявшиеся ранее с помощью широкой лапаротомии (холецистостомия, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости, забрюшинной клетчатки, дренирование абсцессов и ложных кист), можно производить чрескожно под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии. Через установленные таким способом дренажи можно аспирировать содержимое гнойных полостей и кист, промывать полости и вводить антибактериальные препараты. Данная методика менее травматична, легче переносится больными, сопровождается меньшим числом осложнений и более низкой послеоперационной летальностью 106 102. Хирургическая тактика при перитоните. 106 Так как перитониты в большинстве случаев являются вторичным заболеванием, лечение их следует начинать с устранения первоисточника, вызывающего перитониты: удаление червеобразного отростка при флегмонозном, гангренозном его изменении, ушивание прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, удаление гнойно-воспалительного желчного пузыря, резекции омертвевшей петли кишки и т. д. Учитывая тяжелое состояние больного с перитонитом, перед операцией необходимо производить кратковременную, но интенсивную подготовку: переливание крови, кровезаменяющих жидкостей, сложносолевых растворов, белковых препаратов, слабых диуретиков, введение антибиотиков. Указанные выше мероприятия необходимо продолжать во время операции и в послеоперационном периоде. Операция производится под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов). В некоторых случаях выгоднее делать перидуральную анестезию, которую фракционно можно продолжать и в послеоперационном периоде для борьбы с парезом кишечника. Делается широкая срединная лапаротомия. После устранения причины, вызывающей перитонит, брюшная полость тщательно освобождается от выпота с помощью электроотсоса и марлевых тампонов. В высушенную брюшную полость заливается 200-300 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками (канамицин, мономицин и др.). Затем слева от пупка делается прокол брюшной стенки, через который в брюшную полость вводится нип-пельный дренаж диаметром 0,5 см с боковыми отверстиями под поперечную ободочную кишку до ее печеночного угла. Через эту трубку в послеоперационном периоде систематически вводятся антибиотики широкого спектра действия в растворе новокаина. При необходимости брюшная стенка прокалывается в обоих подреберьях. Через эти проколы в области правого и левого поддиафрагмальных пространств проводятся резиновые трубки, соединяющиеся тройником. С помощью данной системы налаживается перитонеальный диализ, т. е. длительное промывание брюшной полости растворами, в том числе раствором антибиотиков, воздействующих на кишечную флору. Для оттока диализата в обеих подвздошных областях также через проколы вводятся силиконовые трубки с боковыми отверстиями. Лапаротомная рана зашивается наглухо. За сутки через установленную систему введенных трубок протекает капельно до 3 л раствора Рингера. Вначале оттекающая жидкость имеет мутный характер. В ней много фибрина, лейкоцитов, микробов. Постепенно жидкость светлеет и состояние больных улучшается. Введение антибиотиков должно быть широкого спектра действия, но с обязательной проверкой чувствительности к ним микрофлоры. При проведении диализа необходим строгий контроль за электролитами крови. Следует учитывать потери электролитов с диализируемой жидкостью. При лечении перитонитов можно использовать перидуральную анестезию, ее следует проводить и в послеоперационном периоде для борьбы с парезом кишечника. Необходимо систематически выводить содержимое из желудка и кишечника, которые при перитонитах обычно находятся в стадии пареза, путем введения через нос (трансназально) постоянного зонда в желудок (или путем создания в нем микростомы по К. М. Дедереру, 1975) и тощую кишку. 107 При тяжелых перитонитах, когда отмечается резкое вздутие тонкой кишки на всем протяжении, накладывается цекостома (свищ слепой кишки) с проведением резиновой трубки из слепой кишки в подвздошную по методу И, Д. Житнюка (1966). 107 Лечение перитонитов должно быть комплексным. При этом необходимо обеспечить выполнение ряда задач для предупреждения послеоперационных осложнений. 1. Стабилизация показателей центральной гемодинамики. У больных с общим перитонитом в послеоперационном периоде в связи с уменьшением ОЦК и интоксикацией очень часто' появляются выраженная тахикардия, бледность кожных покровов, олигурия, снижается АД, ЦВД. Основное внимание должно быть уделено восстановлению ОЦК путем введения коллоидных и кристаллоидных растворов (под контролем ЦВД). Наиболее часто это достигается путем применения полиглюкина, реополиглюкина, протеина, альбумина, плазмы, 5-10% раствора глюкозы, раствора Рингера. При выраженной тахикардии добавляется строфантин по 0,25 мл на 500 мл раствора 2- 3 раза в день. 107 Антибактериальная терапия. 107 Чаще всего этиологическим фактором перитонитов являются стафилококк и кишечная палочка, поэтому при отсутствии экстренного бактериологического контроля антибактериальная терапия эмпирически строится в расчете на данную микрофлору. Учитывая также, что применение двух-трех антибиотиков, особенно с сульфаниламидами и другими антисептиками, дает высокий терапевтический эффект, антибактериальная терапия во всех случаях должна быть комплексной. При выяснении чувствительности микрофлоры назначения антибиотиков корригируются. 108 Профилактика гипертермического синдрома. 108 Не часто, но иногда в послеоперационном периоде, особенно при значительном обезвоживании организма, развивается гипертермический синдром. Его легче предупредить, чем лечить. Поэтому, прежде всего, нужно стремиться быстро восстановить водный баланс. Затем (в раннем послеоперационном периоде) необходимо наладить систематическое наблюдение за больным с регистрацией АД, пульса и температуры с интервалом 1-2 ч. При установлении факта прогрессирующего повышения температуры, значительного учащения пульса и снижения АД должны применяться все средства для нормализации этих показателей (физическое охлаждение, внутримышечное введение амидопирина, пипольфена, аминазина, гидрокортизона, внутривенное введение охлажденного 10% рас-твора глюкозы с инсулином и т. д.). Указанная терапия позволяет предупредить дальнейшее повышение температуры и развития тяжелого осложнения. 108 Дезинтоксикация. 108 Любая инфузионная терапия оказывает определенное детоксицирующее действие. В целях усиления данного эффекта применяются трансфузии крови, гемодеза, 1% раствора хлористого кальция (200 мл), введение антигистаминных препаратов, антиферментов (контрикал, гордокс и др.). Наиболее выра-женного эффекта от указанной терапии можно добиться при комбинации ее с форсированным диурезом. 108 103. Хирургическая тактика при заболеваниях молочной железы. 108 При мастопатии: 108 При мастопатии, сопровождающейся пролиферацией и атипией клеток, резецируют наиболее измененную часть железы. При распространенном поражении и подозрении на рак производят подкожную или простую мастэктомию. При узловой мастопатии показана секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием макропрепарата 108 При мастите: 108 При переходе в гнойную форму, при отсутствии эффекта в тече¬ние 2-3 дней, увеличении в размерах инфильтрата, ухудшении общего состояния, нарастании температуры и лейкоцитоза, не дожидаясь появления гиперемии и флюктуации, показана операция. 108 Оперативное вмешательство проводится под общим обезболиванием (закись азота, фторотановый ингаляционный наркоз, тиопентал, сомбревин и др. внутривенно). 108 При локализации очага в верхних квадрантах и отграниченных гнойниках – радиальные разрезы, отступя на 2-3 мм от ареолы (во избежание повреж¬дения млечных ходов), через центр инфильтрата. Производится пальцевое исследование полости, разъединение перемычек между дольками, при распрос¬транении полости в нижние квадранты -— контрапертуры в самом нижнем участке. 108 При ретрамаммарных маститах, обширных флегмонах, занимающих нижние квадратнты железы, применяются полулунные разрезы под переходной складкой железы (по Барденгейеру), которые обеспечивают хороший отток и хороший косметический эффект. Во время операции желательно иссече¬ние всех некротизированных тканей с последующим гемостазом. 108 Дренирование осуществляется резиновыми, а при возможности силико¬новыми трубками и тампонами с гипертоническим раствором. Последние извлекаются при перевязке на следующий день. Дренажи держатся до прекращения, гнойного отделяемого из полости. В условиях специализированных отделений возможно применение активного отсасывания с наложением швов на рану, или наложение первично-отсроченных швов. В последнее время применяется лазерная хирургия. В послеоперационном периоде применяются повязки с водорастворимыми мазями, ферментами, в сочетании с общим лечением: антибиотики, фуразолидон, с учетом флоры и ее чувствительности, витаминотерапия, стафилококковый анатоксин, гаммаглобулин, гипериммунная плазма, в тяжелых случаях показана АУФОК, переливание крови и ее компонентов. 109 104. Хирургическая тактика при раке молочной железы. 109 Лечение должно быть комбинированным. Основным способом является хирургическое, которое часто дополняется лучевым, гормональным и химиотерапевтическим, 109 I. Радикальная мастэктомия по Холстгеду или Урману- удаление всей молочной железы с кожей, большой и малой грудными мышцами, клетчаткой, фасциями и всеми регионарными лимфоузлами- разрез в виде "ракетки", в настоящее время применяется редко, в запущенных случаях IIIб, IV. 109 2. Модифицированная радикальная мастэктомия с сохранением большой груднюй мышцы (операция Пейти) или большой и малой грудной мышц (операция Мадена) с тщательным удалением подмышечной, подклю¬чичной и подлопаточной клетчатки с лимфоузлами и фасциями грудных мышц - функционально-щадящие операции, позволяющие в последующем произвести протезирование. 109 З. Секторальная радикальная резекция - удаление большого сектора молочной железы с опухолью в центре и региональных лимфо¬узлов. (I и II-а стадии) 109 4. Санитарная ампутация - паллиативная операция, применяющаяся в четвертой стадии при распаде опухоли для облегчения состояния больной и уменьшения интоксикации. 109 Лучевая терапия- гаммаустановками, бетатронными линейными ускорителями- курсами различной продолжительности и дозировки. Может применяться как в до-, так и в послеоперационном периоде. 109 Химиотерапия - препаратами винкристин, 5-фторурацил, тиофосфо-мид, циклофосфомид, метотрексат. Назначается в сочетании - (поли-химиотерапия) курсами по разным схемам, как до, так и после операции. Применяется и эндолимфатическое введение, сочетающееся иногда с аутотрансплантацией костного мозга. Химиотерапия обладает не только местным, но и общим противоопухолевым цитостатическим эффектом. 109 Гормонотерапия - овариэктомия у менструирующих женщин, эстро¬гены - после 60-ти лет. Применяется чаще всего в запущенных случаях. Антигормоны - синестрол, тимоксиген - в менопаузе и после овари-эктомии при генерализаванных формах. 109 Иммунотерапия - желательно, у всех больных с нарушениями реактивности, обусловленной как самой опухолью, так и операцией, химио- и лучевым лечением. Применяется в виде специфиче¬ской и неспецифической стимуляции (вакцины, разного рода препараты - Т-активин, левамизол, тимоген, продигиозан, зимозан, пропер-мил, церулоплазмин и др.), которые должен назначать компетентный в иммунологии специалист. 109 Лечение по стадиям: 109 I и IIа - секторальная радикальная резекция железы в преде¬лах здоровых тканей, (если размер опухоли не превышает 3 см). 109 IIб - методом выбора является модифицированная радикальная мастэктомия в сочетании с лучевой и химиотерапией в пред- и послеоперационном периодах. Вопрос о схеме лечения решается индивидуально для каждой больной в зависимости от возраста, вида опухоли, степени ее дифференциации, 5-летная выживае¬мость достигает 70%. 109 IIIа - модифицированная радикальная мастэктомия в комбина¬ции с применением пред- и послеоперационной лучевой терапии в любом возрасте или химиотерапии у больных репродуктивного (молодого) возраста. Удаление яичников у менструирующих женщин в этой стадии нецелесообразно, так как не улучшает результатов, у пожилых больных полихимиотерапия. 5-тилетняя выживаемость - 67%. 110 IIIб - обладает неблагоприятным прогнозом, поэтому лечение применяется комплексное с включением всего арсенала лечебных средств: радикальная мастэктомия, лучевая, химио- и гормонотерапия 110 Начинают с лучевой или химиотерапии до операции, затем, операция-модифицированная радикальная мастэктомия, а при вовлечении в процесс большой грудной мышцы - мастэктомия по Холстеду, лучевая и химиотерапия в послеоперационном периоде. При особо неблагоприятной инфильтративно-отечной форме начинают с гормонотерапии: для подавления эстрогенов и фоликулостимулирующих гормонов гипофиза. У менструирующих женщин - двухсторонняя овариэктомия или лучевая терапия на область яичников. У пожилых, в глубокой менопаузе, - эстрогены - масляный раствор синестрола в инъекциях или тимоксифен в таблетках. Затем проводят лучевую и химиотерапию и после получения положительного эффекта - радикальную мастэктомию по Холстеду. После операции применяется химиотерапия и гормональная терапия (овариэктомия у менструирующих, тимоксифен в течение 2-х лет у больных в менопаузе). Двухлетняя выживаемость имеет место у 27%, пятилетняя- у 10% больных. Если мастэктомия не производится, два года живут 40%, 3 года - 10% больных, до 4-х лет погибают все больные. 110 IIIб и IV степени - (при распространении метастаза в надключич¬ные лимфоузлы) - комплексное химио-гормоно- лучевая терапия и симптоматическое лечение. Мастэктомия не способствует продлению жизни, но может дать временный положительный эффект. При распаде опухоли, изъязвлении может быть показана санитарная ампутация. 110 В отдаленном периоде при благоприятном течении после модифицированной радикальной мастэктомии применяется эндо-протезирование специальными аупластическими материалами с косме¬тической целью. При небольших опухолях (IIа стадии) протезиро¬вание иногда производят одномоментно с радикальной операцией. 110 105. Показания и противопоказания к переливанию крови. Ошибки и осложнения в гемотрансфузиологии. 110 Практические навыки 112 |