Хирургия ответы. Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия
 Скачать 1.19 Mb.
|
7. Клиника, диагностика и принципы лечения больных с перитонитом. Особенности ведения больных. Диагностическая и лечебная программа.Перитонит вторичное заболевание, поэтому его клиническая картина наслаивается на симптомы первичного заболевания. Местный перитонит: а) процесс полностью отграничен сращениями от остальных отделов брюшной полости (инфильтрат вокруг червеобразного отроете, желчного пузыря, в дугласовом кармане и т.д.), б) отграничения нет, количество выпота 10,0–50,0 мл только в области расположения источника воспаления. 2. Распространенный перитонит: а) диффузный – клиника местного перитонита, на операции выявляется значительное количество выпота в зоне источника воспаления и в прилежащих к нему областях (например, при остром аппендиците – из правого бокового канала или полости малого таза в количестве 50,0–100,0 мл). б) разлитой – выраженная клиника распространения процесса к интоксикации. На операции – выпот и воспалительные изменения серозного покрова на протяжении 2-х этажей брюшной полости (например, малый таз и до уровня поперечно-ободочной кишки), в) общий – воспалительный процесс и выпот распространены на все этажи брюшной полости (от диафрагмы до малого таза). Выделяют три стадии перитонита: 1 стадия – реактивная, 2 стадия – токсическая, 3 стадия – терминальная (через трое суток от начала заболевания). При перитоните отмечаются изменения во всех внутренних органах: сердечно – сосудистая система, органы дыхания, гемодинамики, функции печени и почек. Жалобы сводятся на боли в животе, слабости, жажде, одышке. Объективно: запавшие глаза, неподвижность брюшной стенки, вздутие живота, грудной тип дыхания, заторможенность реакций, глухой голос. Сухость слизистых оболочек, сухой, обложенный язык, повторная рвота, срыгивания. При пальпации выявляются напряженная и резко болезненная брюшная стенка, исчезновение перистальтики кишечника, задержка газов. ДИАГНОСТИКА Боль, парез кишечника, высокий тимпанит, а при скоплении жидкости – экссудата (до 1 л) – притупление перкуторного звука, дефанс брюшного пресса, доскообразный живот. Аускультативная картина проявляется симптомом гробовой тишины. Обязательно ректальное исследование. Ценными являются методы: лапароскопия, лапароцентез (для выведения перитонеального экссудата), УЗИ (позволяет определить скопление экссудата в брюшной полости). На ЭКГ – токсическое поражение миокарда. В терминальной стадии, с поражением ЦНС, отмечаются адинамия, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, бред, тахикардия, заостренные черты лица (лицо Гиппократа). Боль.Этот симптом один из основных при перитоните. Симптом Щеткина–Блюмберга (симптом сотрясения брюшины) резко положителен. Напряжение мышц брюшной стенки наиболее постоянный симптом при перитоните Тошнота и рвота.Паралич желудка и кишечника – постоянный признак перитонита.Озноб – неблагоприятный симптом, указывающий на септическое течение. В моче появляются белок, эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры, указывающие на расстройства выделительной функции почек. ЛЕЧЕНИЕ Больные с гнойным перитонитом нуждаются в немедленной госпитализации и экстренной помощи. Лечение их должно быть комплексным, включать как оперативные, так и консервативные методы. Задачами оперативного лечения являются ликвидация первичного очага инфекции, удаление гноя, повторное введение антибиотиков в брюшную полость (через дренажи). Общими задачами консервативного лечения являются: 1) борьба с инфекцией, 2) повышение иммунологических сил организма, 3) улучшение функций органов и систем больного. Больным с подозрением на перитонит не следует вводить наркотики, чтобы не затушевать клиническую картину, а также холод или грелку на живот). Противопоказано также применение препаратов, усиливающих перистальтику кишечника.Введение 1,0 мл 2 % раствора морфина или промедола для уменьшения болей допустима только перед операцией при уточненном диагнозе 8. Метод интраперитонеальной перфузии больных с перитонитом. Методы декомпрессии кишечника.С целью восстановления моторики желудочно-кишечного тракта у больных с токсической стадией во время операции проводили назогастроеюнальный перфорированный зонд, по которому происходила беспрепятственная пассивная эвакуация застойного содержимого. Для осуществления декомпрессии кишки, а также изучения переваривающей и всасывательной функции предложены различные двухканальные и трехканальные зонды.Мы убеждены в том, что все медикаментозные воздействия, включая антихолинэстеразные средства (прозерин и др.), хотя и носят патогенетический характер, являются вспомогательными. Только своевременная механическая декомпрессия способна осуществить эвакуацию застойного и токсичного кишечного содержимого и восстановить перистальтику.Терапию парезов и параличей кишечника мы начинаем с механической декомпрессии — постоянной активной аспирацией по назогастроеюнальному зонду, введенному во время или после операции. Затем применяем медикаментозные средства, иглотерапию и электроакупунктуру. Такая комплексная терапия в большинстве наблюдений давала положительный эффект.Если проводимая стимуляция кишечника на протяжении 3 сут после операции не давала эффекта, то этих больпых мы подвергали релапаротомии. Наша тактика обусловлена тем, что наличие стойкого пареза, не поддающегося терапии, свидетельствовало о формировании внутрибрюшинного осложнения перитонита (гематома, воспалительный инфильтрат, абсцесс, несостоятельность швов анастомоза, ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость) . По данным некоторых авторов , наружное дренирование грудного лимфатического протока является одним из эффективных методов комплексной детоксикации при тяжелом проявлении эндотоксикоза у больных с острым перитонитом. В послеоперационном периоде перитонит неизбежно сопровождается интоксикацией, ведущей к гиповолемии, микроциркуляции и перфузии, гиподиспротеинемии, водно-электролитным наруш, прогрессирующей гипоксии, метаболическим нарушениям. Поэтому инфузионная терапия в течение суток при остром разлитом перитоните должна продолжаться не менее 12 ч, а по данным Г. И. Лукомского и соавт. (1977) — круглосуточно.В своих наблюдениях мы использовали обычно 10 — 12-часовой режим инфузии. Общий объем вводимой жидкости по данным разных авторов составляет 60—80 мл/кг массы больного. Коррекция гиповолемии и электролитных нарушений проводилась в течение 1—5 сут с введением в/в 5% раствора глюкозы, 3% раствора хлористого калия, больших объемов белковых растворов, реополиглюкина |