Хирургия ответы. Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия
 Скачать 1.19 Mb.
|
5. Хирургическая тактика, диагностические и тактические ошибки при ущемленных грыжах.Ущемление брюшных грыж – наиболее серьезное осложнение и возникает в 3–20% наблюдений. Ущемление является следствием внезапного сжатия грыжевого содержимого или в воротах – грыжевом кольце, или в устье – шейке грыжевого мешка, или среди сращений в грыжевом мешке, или в патологическом кармане брюшной полости. Ущемлению подвергаются кишечные петли, сальник, стенки грыжевого мешка, грыжевые оболочки. Различают полное, пристеночное и ретроградное (обратное) ущемление. Особенно опасно обратное ущемление, при котором кишечные петли, находящиеся в брюшной полости, подвергаются омертвению выше линии ущемляющего кольца. При ущемлении грыжи развивается расстройство кровообращения, приводящее к омертвению ущемленного органа. Клиническая картина характеризуется внезапностью возникновения. Появляются разной интенсивности боли в области грыжи, которая ранее вправимая, становится невправимой. Одновременно развиваются явления кишечной непроходимости – тошнота, рвота, задержка стула и газов, метеоризм. Лечение ущемленных грыж состоит в немедленной операции. Операцию начинают под местной операцией - после вскрытия грыжевого мешка фиксируется ущемленный орган, после чего рассекается ущемляющее апоневротическое кольцо. Далее проводится оценка жизнеспособности органа - при наличии омертвения или сомнениях в этом выполняется резекция. Методы закрытия грыжевых ворот применяются наименее травматичные. 6. Хирургическое лечение острой кишечной непроходимости. Этапы операции. Методы декомпрессии кишечника.Операция по поводу ОКН предусматривает последовательное решение следующих задач: – установление причины и уровня непроходимости; – устранение морфологического субстрата ОКН; – определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к резекции: – установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение; – определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования; – санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита. Доступ – широкая срединная лапаротомия. Наиболее частое осложнение – это повреждение петель кишки при спаечной непроходимости. Часть петли кишечника спаяны с висцеральным слоем брюшины, поэтому необходимо очень осторожно и внимательно вскрывать брюшную полость, для чего ее отделение производят тупым путем. Интраоперационная тактика хирурга После лапаротомии уровень локализации непроходимости определяется по состоянию петель кишечника. Определяют в брюшной полости место препятствия, состояние ущемленных петель кишечника. Ниже препятствия они в спавшемся состоянии, а выше перераздуты и переполнены содержимым. Обнаружение зоны непроходимости после лапаротомии не освобождает от необходимости систематической ревизии всего кишечника. Ревизии предшествует обязательная инфильтрация корня брыжейки 0,25% раствора новокаина (150-200 мл). Во всех случаях необходимо производить декомпрессию кишки с помощью назогастрального зонда. Устранение непроходимости представляет собой ключевой и наиболее сложный момент операции. Оно осуществляется наименее травматичным способом о четким определением конкретных показаний к использованию различных методов: рассечение спаек, резекции измененной кишки, устранение заворотов, инвагинаций, узлообразований и т.д. Показания и техника резекции кишки при ОКН После ликвидации препятствия оценивают состояние жизнеспособности пораженной петли кишки. Критерии жизнеспособности петли кишки: восстановление нормального цвета ее стенки, пульсация питающих ее сосудов, появление перистальтики. Если петля кишки нежизнеспособна, то производится ее резекция. При определении показаний к резекции используются визуальные признаки /цвет, отечность стенки, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов/. Кроме традиционных методов, последнее время есть работы, указывающие на высокую достоверность интраоперационной микроскопии, лазерной доплеровской флоуметрии в определении границ жизнеспособности кишки. При решении вопроса о границах резекции следует пользоваться стандартами, сложившимися на основе клинического опыта. Следует отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 35-40 см, и в сторону отводящего отдела 20–25 см. При этом обязательно используются контрольные показатели: кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки |