Хирургия ответы. Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия
 Скачать 1.19 Mb.
|
24. Клиника, диагностика и принципы лечения острого холецистита. Техника операции. Профилактика интра- и послеоперационных осложнений.Основные клинические проявления острого холецистита связаны с развитием острой пузырной обструкции. Типичная клиническая картина заболевания отмечается у половины больных острым холециститом. Наличие жалоб больного на боли в верхних отделах живота, особенно в случае установленной ЖКБ, требует целенаправленного исключения либо подтверждения диагноза "острый холецистит".Острый холецистит проявляется сильными болями в области правого подреберья. Боли иррадиируют в правое плечо, лопатку и шею справа, сопровождаются рвотой желчью.Также наблюдаются высокая температура тела, выраженные симптомы интоксикации (головная боль, сухость языка, губ, отсутствие аппетита).Осложненные формы острого холецистита проявляются соответствующими клиническими данными.При осложнении деструктивного холецистита перфорацией желчного пузыря развивается желчный перитонит. В этом случае состояние больных очень тяжелое. Беспокоят резко выраженные боли в правой половине живота, высокая температура тела, симптомы тяжелой интоксикации, резко выражены болезненность и напряжение передней брюшной стенки в области желчного пузыря и правой половины живота, заострившиеся черты лица, быстро падает артериальное давление, развивается картина шока.Клиническая картина гнойного холангита характеризуется тяжелым состоянием больного, потрясающими ознобами, высокой температурой, быстро нарастающей желтухой и септическим состоянием. ДиагностикаДиагноз или обоснованное предположение о наличии острого холецистита служат основанием для направления больного в хирургический стационар, где проводится комплексная диагностика острого холецистита с учетом данных клиники, УЗИ, лабораторного исследования. Клиническое исследованиеЦенную информацию дает клиническое исследование больного.При пальпации отмечается резко выраженная болезненность в проекции желчного пузыря, выраженным напряжением передней брюшной стенки в этой зоне, положительным симптомом Щеткина–Блюмберга. При пальпации в большинстве случаев удается определить напряженный, болезненный и увеличенный в объеме желчный пузырь. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать:– в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите;– у больных пожилою и старческого возраста;– у пациентов повышенного питания с развитой подкожно-жировой клетчаткой.В этом случае используются дополнительные физикальные симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Менделя, Мюсси, Мерфи, которые направлены на выявление болевых реакций в области желчного пузыря. Характерные симптомы для острого холецистита: – симптом Кера – боль при вдохе во время пальпации правого подреберья; – симптом Ортнера–Грекова – местная болезненность при легком поколачивании краем кисти по правой реберной дуге; – симптом Менделя – при легком постукивании кончиками пальцев по стенке живота возникает боль в правом подреберье; – симптом Мерфи – усиление боли в правом подреберье на высоте вдоха при равномерном надавливании большим пальцем на область желчного пузыря; – симптом Мюсси–Георгиевского – появление боли при надавливании между ножками правой кивательной мышцы; – симптом Захарьина – боль при надавливании или поколачивании в области желчного пузыря; – симптом Образцова – боль при глубокой пальпации при вдохе больного.УЗИ в настоящее время стало ведущим в диагностике форм заболевания и состояния внепеченочных желчных путей. Является обязательным исследованием как в определении показаний к операции, так и при динамическом наблюдении больного. Определяется содержание желчного пузыря и состояние его стенок.ДоступОперация выполняется через срединный лапаротомный доступ. В некоторых случаях, в частности у ранее оперированных пациентов, в случае подозрения на околопузырный абсцесс и пр. допустим разрез в правом подреберье.При обнаружении разлитого перитонита показано расширение доступа оперативного вмешательства для адекватной санации и дренирования брюшной полости. Ход операции, интраоперационная тактикаПроводится обследование панкреатобилиарной зоны, включая осмотр поджелудочной железы через малый сальник или отверстие в желудочно-ободочной связке, желудка на предмет воспалительных, Рубцовых, кистозных или опухолевых изменений. Осмотр и пальпация желчного пузыря, гепатикохоледоха, головки поджелудочной железы. При простом (катаральном) или флегмонозном холецистите с наличием местного реактивного выпота или без него выполняется типичная (антеградная или ретроградная) холецистэктомия.При выявлении напряженного инфильтрированного желчного пузыря проводится его пункция толстой иглой с последующим удалением содержимого. Пузырная артерия перевязывается или прошивается с пересечением.Культя пузырного протока перевязывается. Ложе желчного пузыря ушивается за счет оставшейся брюшины отдельными или непрерывными швами с целью гемостаза и профилактики желчеистечения из добавочных желчных ходов. Достижение надежного гемостаза, особенно при выполнении лапароскопической холецистэктомии, возможно при использовании пластинки препарата «Тахокомб». Выпот осушается, к ложу желчного пузыря в правом подпеченочном пространстве через отдельный прокол тканей брюшной стенки вводится контрольный дренаж. При отсутствии желчеистечения дренаж из брюшной полости удаляется на 2–3 сутки.Желчный пузырь и другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляются на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.Показаниями к холедохотомии при остром холецистите:Абсолютные:– наличие пальпируемых конкрементов в гепатикохоледохе,– конкременты в гепатикохоледохе, выявленные с помощью других методов исследования (УЗИ, РХПГ, и т.д.),– гнойный холангит, – наличие холедоходигестивных свищей,– значительное расширение холедоха свыше 1,5 см в диаметре. Относительные показания к холедохотомии являются одновременно показаниями к интраоперационной холангиографии:– наличие желтухи в анамнезе или в момент операции,– мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузырном протоке,– утолщение стенок гепатикохоледоха, свидетельствующее о наличии холангита в анамнезе,– умеренное расширение гепатикохоледоха до 1,5 см в диаметре.Показанием к холангиографии также является подозрение на аномалию в анатомии желчевыводящей системы. Холедохотомия завершается обязательным наружным дренированием холедоха.Альтернативой рентгеноконтрастного метода исследования желчных протоков во время операции является холангиоскопия. Условия, при котором возможно ее выполнение - расширение холедоха более 10 мм с учетом того, что внешний размер современных холангиоскопов равен 3–6 мм.Дренирование брюшной полостиДренирование после операции осуществляется с помощью только трубчатых дренажей. Использование с дренирующей целью тампонов исключается. Тампоны применяются только с целью отграничения воспалительного очага от брюшной полости или в исключительных случаях - для остановки диффузного кровотечения из ложа желчного пузыря, перивезикального инфильтрата или абсцесса, когда удаление всех гнойно-некротических тканей не представляется возможным |