Хирургия ответы. Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия
 Скачать 1.19 Mb.
|
27. Этиология, патогенез, классификация механической кишечной непроходимости. Принципы диагностики и лечения.Причиной ущемления кишки могут быть внезапное напряжение брюшного пресса во время физической работы, усиленная перистальтика кишечника, нарушение пищевого режима. Причиной инвагинации может быть также выступающая в просвет кишечника опухоль. Мало изучена этиология и патогенез узлообразования кишечника.Причиной обтурации чаще всего бывают опухоли кишечника, так называемые каловые завалы, реже – клубок аскарид, желчные камни, рубцовые структуры, инородные тела, туберкулез кишечника. При обтурационной непроходимости кишечника, как правило, обнаруживаются отек слизистой и подслизистой оболочек. При перерастяжении просвета кишечника в поздние сроки в кишечной стенке могут возникать некробиотические изменения, мелкие кровоизлияния, тромбоз мелких сосудов. Уже через 4–6 ч некробиотические изменения становятся необратимыми. Гнойный перитонит у больных острой кишечной непроходимостью обычно не успевает развиться до операции, но может резко осложнить течение после операционного периода.КлассификацияВ зависимости от природы пускового механизма различают динамическую и механическую кишечную непроходимость. Динамическая: а) спастическая;б) паралитическая.Механическая: 1. Странгуляционная: а) заворот; б) узлообразование; в) ущемление; г) инвагинация. 2. Обтурационная: а) опухоль; б) рубцовый стеноз; в) закупорка; г. перегиб.Динамические формы возникают вследствие спазма кишечной мускулатуры (спастическая непроходимость), или наоборот, парез (паралитическая непроходимость). Спастическая непроходимость может возникнуть при органических спинальных нарушениях. Механическую непроходимость кишечника в зависимости от нарушения кровоснабжения разделяют на странгуляционную и обтурационную.Обтурационная непроходимость может быть обусловлена закупоркой кишечника (инородным телом, желчным камнем), патологическим процессом в стенке кишки (опухоль кишечника, рубцовый стеноз), или вне кишки (опухоли других органов, спайки и др.).Диагноз можно установить, как правило, по данным физикального исследования.Язык вначале влажный, затем становится сухим. Живот вначале болезни несколько вздут. Нарастание вздутия живота зависит от формы кишечной непроходимости. Особенно быстро развивается вздутие живота при завороте кишечника. Вздутие может быть неравномерным, если странгуляционная петля кишки выпячивает брюшную стенку. В диагностике выявляют следующие ценные местные признаки: – симптом Валя – колбасовидная, раздутая петля кишки;– симптом Склярова – шум жидкости в растянутой петле кишки, выявленный при легком сотрясении брюшной стенки;– симптом Кивуля – металлическая звучность в растянутой и вздутой сигмовидной кишке;– симптом Грекова – баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки при ректальном исследовании; Лечение странгуляционной непроходимости кишечника Операция по поводу ОКН предусматривает последовательное решение следующих задач:– установление причины и уровня непроходимости;– устранение морфологического субстрата ОКН;– определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к резекции: – установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;– определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования; – санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита. Доступ – широкая срединная лапаротомия. Наиболее частое осложнение – это повреждение петель кишки при спаечной непроходимости. Часть петли кишечника спаяны с висцеральным слоем брюшины, поэтому необходимо очень осторожно и внимательно вскрывать брюшную полость, для чего ее отделение производят тупым путем.Тактика хирурга при обтурационной непроходимостиЧаще всего причиной обтурационной кишечной непроходимости являются злокачественные и доброкачественные опухоли кишечника. При обтурации кишечника инородными телами, комком глистов, желчным камнем производят энтеротомию и извлекают инородное тело с последующим швом кишки. При колоректальной опухолевой непроходимости и отсутствии признаков неоперабельности выполняются одноэтапные или двухэтапные операции в зависимости от стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений толстокишечной непроходимости. Выполнение неотложной правосторонней гемиколэктомии в отсутствии перитонита допустимо завершать наложением первичного илеотрансверзоанастомоза. В случае непроходимости с левосторонним расположением очага обструкции выполняется резекция ободочной кишки с удалением опухоли, которая завершается по типу операции Гартмана. При иноперабельных опухолях накладывают обходной анастомоз между приводящей и отводящей ее петлями. Наличие разлитого перитонита требует дополнительной санации и дренирования брюшной полости в соответствии с принципами лечения острого перитонита. Интраоперационные ошибкиОшибки в оказании помощи больным о ОКН на этапе операции: отказ от декомпрессии кишечника, неустраненная непроходимость в дистальных отделах кишечника, нерациональная санация и дренирование брюшной полости, неправильная оценка жизнеспособности кишечной стенки, применение нерассасывающегося шовного материала, ятрогенные повреждения кишечника и др |