Хирургия ответы. Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия
 Скачать 1.19 Mb.
|
25. Гнойные осложнения острого панкреатита. Клиника, диагностика и лечение. Методы хирургического лечения и дренирования.Выделяют три типа инфекционно-гнойных осложнений острого панкреатита с различным лечением и различным прогнозом. Нагноившиеся ложные кисты поджелудочной железы. Лечение — наружное дренирование кисты, которое можно выполнять во время лапаротомии (открытое дренирование) или с использованием чрескожной техники (закрытое дренирование). Абсцессы поджелудочной железы (четкая определяемая полость в ткани железы). Лечение — наружное (открытое или закрытое) дренирование абсцесса. Причиной развития этого осложнения является образование участка некроза на поверхности поджелудочной железы с одновременным развитием вторичной инфекции. Чаще всего абсцесс развивается через 10–15 дней после начала обострения хронического панкреатита, причем основные симптомы рецидива, как правило, к этому времени уже идут на убыль. Основными признаками развития абсцесса поджелудочной железы являются тахикардия, лихорадка, напряжение передней брюшной стенки. Пациент жалуется на сильные боли в животе. Также развивается повышенное количество лейкоцитов и низкое содержание белка в крови. При абсцессе поджелудочной железы наиболее вероятен летальный исход. Инфицированный панкреонекроз. Лечение — только открытая операция, с удалением некротических тканей поджелудочной железы. Брюшная полость при этом либо оставляется открытой, либо выполняются повторные лапаротомии через определенные промежутки времени (так называемые релапаротомии second look) для удаления дополнительно образующихся некротических тканей поджелудочной железы. Диагностика гнойных осложнений острого панкреатита Клинической формой острого деструктивного панкреатита в фазе септического расплавления и секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицированный панкреонекроз (ИП) и гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП) различной степени распространённости. Критерии ИП и ГНПП: 1. Клинико-лабораторные проявления гнойного очага: 1.1 Прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей неделе ОДП. 1.2 Островоспалительные маркеры (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие С-реактивный белок, прекальцитонин и др.). 2. КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа). 3. Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции. Решение о наличии у пациентов ГНПП принимается на основании лабораторно-клинического минимума (п. 1.1). Остальные признаки являются дополнительными. Лечение гнойных осложнений острого панкреатита1. При гнойных осложнениях ОДП показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Объект оперативного вмешательства - гнойно-некротический парапанкреатит и/или инфицированный панкреонекроз. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как традиционными, так и миниинвазивными методами. 2. В послеоперационном периоде показана комплексная терапия: 2.1 Энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейца). 2.2 Системная антибиотикотерапия по показаниям (выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений. 2.3 Иммунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей: - при тяжёлом сепсисе и, особенно при угрозе септического шока,- заместительная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочетании с применением гормонов;- при стойком и выраженном ССВР - антицитокиновая терапия (ингибиторы протеаз, эфферентные процедуры) (см. ниже); - при низком абсолютном числе лимфоцитов периферической крови (рассчитывается по формуле: абсолютное число лейкоцитов х процентное содержание в лейкоцитарной формуле лимфоцитов / 100%) - цитокиновая терапия ронколейкином в дозе 250 000 - 1 000 000 ЕД до восстановления показателя (в среднем 2-5 введений). 26. Этиология, патогенез, классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Выбор тактики лечения. Показания к оперативному лечению.На сегодняшний день считается вполне установленным, что развитию болезни и ее обострению приводят такие факторы как: 1) длительное и часто повторяющееся нервно-эмоциональное перенапряжение (стресс); 2) генетическая предрасположенность; 3) наличие хронического гастрита, дуоденита; 4) нарушение режима питания; 5) курение; 6) употребление крепких алкогольных напитков, некоторых медикаментозных средств (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин и др.). Нормальная слизистая оболочка желудка и ДПК резистентна к воздействию агрессивных факторов содержимого: соляной кислоты, пепсина, желчных кислот, изолецитинов. К факторам защиты относят кровоток через слизистую оболочку, секрецию слизи и панкреатического сока, регенерацию покровного эпителия, локальный синтез простагландинов и др. Повреждение слизистой оболочки с образованием язв, эрозий и воспаления связывают с преобладанием факторов агрессии над факторами защиты.Основной морфологический субстрат ЯБ в фазе обострения – язвенный дефект слизистой оболочки и сопряженный с ним активный гастродуоденит, а нередко и рефлюкс-эзофагит, реже – только активный гастродуоденит, а в фазу ремиссии – постязвенные рубцовые изменения слизистой оболочки и неактивный хронический гастродуоденит. В настоящее время установлено, что H.pylori, НПВП и аспирин являются независимыми факторами риска язвообразования. Второй по частоте причиной развития пептических язв, преимущественно с локализацией в желудке, является прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Патогенез, патанатомия и патофизиология При ЯБ имеется местный дефект слизистой оболочки желудка или ДПК круглой или овальной формы с четко очерченными краями. Диаметр язвы от 0,3 до 5–10 см и более. Глубина язвы – от нескольких мм до 1–2 см.При микроскопии выявляется некроз с развитием соединительной ткани по краям язвы, с обильной круглоклеточной инфильтрацией, наличием лейкоцитов. Различают простые свежие язвы с мягкими краями, хронические и каллезные язвы (ulcus callosum), пенетрирующие (ulcus penetrans), перфорирующие (ulcus perforans). Локализация язв. Более 70% язв располагаются в ДПК, чаще в начальном ее отделе, близко к привратнику, на задней стенке кишки. Значительно реже (1%) язва располагается около места впадения общего желчного протока в ДПК. Такие язвы именуются низкосидящими язвами ДПК. Очень редко язвы возникают в горизонтальной части ДПК.По течению заболевания язвы бывают неосложненные и осложненные. Последние сопровождаются усиленными пролиферативно-склеротическими процессами со стороны соединительной ткани (каллезные язвы), пенетрацией, перфорацией, кровотечением, малигнизацией, стенозированием привратника и деформацией желудка с нарушением эвакуации. Схемы эрадикационной терапии инфекции Helicobacterpylori Терапия первой линии Омепразол 20 мг 2 раза в день или Лансопразол 30 мг 2 раза в день или Пантопразол 40 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или кларитромицин 500 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза в день Терапия второй линии Квадротерапия Омепразол 20 мг 2 раза в день или Лансопразол 30 мг 2 раза в день или Пантопразол 40 мг 2 раза в день + Висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день Тройная терапия Ранитидин висмут цитрат 400 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксицилин 1000 мг 2 раза в день или + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 2 раза в день |