Хирургия ответы. Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия
 Скачать 1.19 Mb.
|
21. Этиология, патогенез, классификация острой кишечной непроходимости. Принципы консервативного и хирургического лечения.К спаечной непроходимости предрасполагают спайки после ранее перенесенных операций, сращения кишечника, воспалительные заболевания органов брюшной полости. Причиной ущемления кишки могут быть внезапное напряжение брюшного пресса во время физической работы, усиленная перистальтика кишечника, нарушение пищевого режима. Причиной инвагинации может быть также выступающая в просвет кишечника опухоль. Мало изучена этиология и патогенез узлообразования кишечника.Причиной обтурации чаще всего бывают опухоли кишечника, так называемые каловые завалы, реже – клубок аскарид, желчные камни, рубцовые структуры, инородные тела, туберкулез кишечника. При обтурационной непроходимости кишечника, как правило, обнаруживаются отек слизистой и подслизистой оболочек. При перерастяжении просвета кишечника в поздние сроки в кишечной стенке могут возникать некробиотические изменения, мелкие кровоизлияния, тромбоз мелких сосудов. Уже через 4–6 ч некробиотические изменения становятся необратимыми. Гнойный перитонит у больных острой кишечной непроходимостью обычно не успевает развиться до операции, но может резко осложнить течение после операционного периода.Классификация.В зависимости от природы пускового механизма различают динамическую и механическую кишечную непроходимость. Динамическая: а) спастическая;б) паралитическая. Механическая: 1. Странгуляционная: а) заворот; б) узлообразование; в) ущемление; г) инвагинация. 2. Обтурационная: а) опухоль; б) рубцовый стеноз; в)закупорка; г. перегиб.Динамические формы возникают вследствие спазма кишечной мускулатуры (спастическая непроходимость), или наоборот, парез (паралитическая непроходимость). Спастическая непроходимость может возникнуть при органических спинальных нарушениях.Механическую непроходимость кишечника в зависимости от нарушения кровоснабжения разделяют на странгуляционную и обтурационную.Тактика и терапия немеханических форм ОКН Терапия немеханических форм кишечной непроходимости начинается с проведения консервативных мероприятий, основными компонентами которых являются:– опорожнение и декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта через желудочный зонд, который сохраняется на период вводного наркоза в операционной для предотвращения регургитации;– опорожнение мочевого пузыря; Наличие выраженных клинических признаков общего обезвоживания и эндотоксикоза служит показанием для интенсивной предоперационной подготовки с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии. Консервативные мероприятия по устранению немеханических форм ОКН включают:– постоянную декомпрессию верхних отделов пищеварительного тракта через на-зогастральный зонд;– двустороннюю поясничную новокаиновую блокаду по Вишневскому;– интенсивную инфузионную терапию с введением солевых растворов (1,5–2 л),. спазмолитических (а в случае спастической непроходимости и стимулирующих кишечную моторику) препаратов; – сифонные клизмы.Ликвидировать непроходимость кишечника консервативными мероприятиями удается у 40–50 % больных с динамической непроходимостью, спаечной болезнью, у которых клиническая картина вызвана не механическим препятствием, а нарушением моторной функции кишечника, больных с копростазом, обтурацией кишечника грубой, неудобоваримой пищей и др.Отсутствие улучшения от указанных мероприятий в течение 3–4 ч свидетельствует в пользу механической кишечной непроходимости и срочной необходимости оперативного вмешательства.При опухолевой толстокишечной непроходимости лечение начинается с консервативных мероприятий, цель которых – устранение острой непроходимости и создание условий для выполнения радикальной операции. При отсутствии эффекта выполняется срочная операция.Общесоматическая инфузионная терапия, которая служит одновременно и подготовкой к возможной операции, проводится при сомнениях в диагностике ОКН, а также если синдром ОКН развивается на фоне длительного существования спаечной болезни и предшествовавших по этому поводу неоднократных операций. Дифференциальная диагностика сочетается с консервативными лечебными мероприятиями по устранению ОКН (до окончательного решения вопроса об операции).Лечение странгуляционной непроходимости кишечникаСовершенно иной, не выжидательной, должна быть тактика в отношении больных, доставляемых в ранние сроки и находящиеся в тяжелом состоянии с явной странгуляционной непроходимостью кишечника. Признаки ее: быстрое ухудшение гемодинамики, наличие свободной жидкости в брюшной полости, нарастающий лейкоцитоз. Основной причиной тяжести состояния больных является интоксикация и бактериальная инвазия в брюшную полость. У таких больных при осмотре можно обнаружить признаки нарушения микроциркуляции: мраморную окраску кожи конечностей, цианоз.Установленный диагноз странгуляционной ОКН служит показанием к неотложной операции.Оперативное лечение .Операция по поводу ОКН предусматривает последовательное решение следующих задач: – установление причины и уровня непроходимости; – устранение морфологического субстрата ОКН; – определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к резекции:– установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение; – определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования. |