Хирургия ответы. Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия
 Скачать 1.19 Mb.
|
9. Диагностика и принципы лечения осложненных форм желчнокаменной болезни. Наружное и внутреннее дренирование желчных путей.Перфорация и пенетрация желчного пузыря Перфорация желчного пузыря является осложнением острого холецистита. Перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость встречается только у 1% пациентов. В этом случае имеется клиническая картина перитонита и пациенты нуждаются в выполнении неотложной операции. Чаще имеет место прободение или пенетрация желчного пузыря в окружающие ткани - кишку, сальник, брюшную стенку с развитием околопузырного абсцесса или свища. Выполняется оперативное вмешательство – лапаротомия, холецистэктомия, санация и дренирование брюшной полости на фоне комплексной инфузионной и антибактериальной терапии. Эмпиема желчного пузыря Эмпиема желчного пузыря чаще всего развивается при остром холецистите, ущемлении камня в пузырном протоке, наличии вирулентной инфекции. В свою очередь, эмпиема желчного пузыря часто осложняется острым холангитом. Основные симптомы эмпиемы желчного пузыря: – резкие боли в области правого подреберья в течение нескольких дней; – лихорадка с потрясающими ознобами; – пальпируется увеличенный, резко болезненный, напряженный желчный пузырь; – длительное время сохраняются симптомы раздражения брюшины, особенно в области правого подреберья (глубокий вдох, кашлевой толчок, движения туловища усиливают боль; брюшная стенка напряжена при пальпации); – резко выражены симптомы интоксикации (общая слабость, отсутствие аппетита, проливные поты, сухость губ, языка, слизистой полости рта); – резко выражены воспалительные изменения общего анализа периферической крови (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево со значительным увеличением количества юных и палочкоядерных лейкоцитов). Лечение только оперативное – выполняется холецистэктомия. Перихолецистит Вследствие воспалительного процесса в желчном пузыре развивается перихолецистит, что приводит к образованию спаек (сращений) желчного пузыря с поперечной ободочной кишкой, желудком, сальником. Развитие спаечного процесса приводит к нарушению моторной функции кишечника, желудка, боли в правом подреберье становятся постоянными. Распознаванию спаечного процесса способствуют УЗИ, рентгеноскопия желудка и толстого кишечника. Лечение оперативное – холецистэктомия. Холангит Развитие острого холангита резко ухудшает общее состояние больных ЖКБ. Основными проявлениями острого холангита являются: – тяжелое общее состояние больного; – высокая температура тела со значительными размахами между вечерними и утренними величинами; – потрясающие ознобы; – признаки тяжелой интоксикации (общая слабость, головная боль, отсутствие аппетита, сухость губ и языка); – выраженные боли в области правого подреберья; – желтуха; – увеличенная, болезненная печень; – при обзорной рентгеноскопии брюшной полости обнаруживается высокое стояние правого купола диафрагмы и увеличение ее подвижности за счет увеличения печени; – воспалительные изменения крови (увеличение СОЭ, гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение содержания -глобулинов). Возможно развитие хронического холангита. Лечение оперативное – лапаротомия, холедохотомия, санация желчевыводящих путей и в обязательном порядке наружное дренирование 10. Современная классификация, клиника, диагностика и лечение острого панкреатита.Классификация Выделяют следующие морфологические формы ОП: – интерстициальный (серозный, серозно-геморрагический); – некротический (смешанный, преимущественно геморрагический или преимущественно жировой); – инфильтративно-некротический и гнойно-некротический ОП, которые могут последовательно переходить одна в другую. – своеобразной морфологической формой является рецидивирующий ОП, особенно рецидивирующий панкреонекроз, при котором острые патоморфологические изменения в ПЖ возникают на фоне предшествующих хронических (склероз, поликистоз, рубцовый стеноз панкреатического протока и др.).Начальные проявления ОП характеризуются панкреатической коликой - жестокой болью в верхнем отделе живота постоянного характера с иррадиацией в спину, в правую и левую лопатки, подреберья и за грудину (опоясывающая боль). Пациент может терять сознание от интенсивности боли. Боль при ОП почти не усиливается при кашле или глубоком вдохе.Характерные симптомы для ОП: – симптом Мейо-Робсона – болезненность в подреберьях, чаще в правом, а также по задней поверхности живота в левом реберно-позвоночном углу;– симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшного отдела аорты над пупком в результате сдавления ее отечной ПЖ;– симптом Керте – поперечная болезненность и резистентность на 6–7 см выше пупка, соответствующая проекции ПЖ.Несколько позднее в верхней части живота появляются его вздутие и выраженный тимпанит вследствие пареза желудка и поперечно-ободочной кишки. Для тяжелого ОП характерным считается ослабление и полное исчезновение перистальтических кишечных шумов, связанное с динамической кишечной непроходимостью. Дифференциальная диагностика.– с синдромом острого воспаления (острый аппендицит, о. холецистит и др.); – с синдромом перфорации полого органа в свободную брюшную полость (прободная гастродуоденальная язва, перфорация язв кишечника);– заболевания, протекающие с синдромом непроходимости желудочно-кишечного тракта (ОКН, заворот желудка и др.); – с синдромом острого внутреннего кровотечения (язвенные гастродуоденальные геморрагии).Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют следующим образом:– "Закрытый"– "Открытый"– "Полуоткрытый Хирургическое лечение панкреонекроза Показанием к операции при панкреонекрозе является: – Инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений.– Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, независимо от факта инфицирования, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1–3 суток, что свидетельствует об обширном некрозе ПЖ и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции.– Оперативное лечение показано больным, у которых по данным КТ-ангиографии масштаб некроза превышает 50% паренхимы ПЖ и/или диагностировано распространение некроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных осложнений |