Хирургия ответы. Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия
 Скачать 1.19 Mb.
|
52. Желудочно-кишечные кровотечения. Классификация. Особенности диагностики и лечения. Интра- и послеоперационные осложнения.Клиническая картина и диагностика. Ранними признаками острой массивной.кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, тахикардия,гипотония, иногда обморок. Позже возникает кровавая рвота (припереполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс(алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета "кофейной гущи") зависит от превращения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотечении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свидетельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени — признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника,ускорению перистальтики кишечника и выделению в виде "вишневого желе" или примеси малоизмененной крови. Острые желудочно-кишечные кровотечения, основным признаком которых является только мелена, имеют более благоприятный прогноз, чем кровотечения,проявляющиеся прежде всего обильной повторной кровавой рвотой. Наиболее высока вероятность неблагоприятного прогноза при одновременном появлении кровавой рвоты и мелены.Источником кровотечения, возникающего в период обострения у лиц молодого возраста, чаще является язва двенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет — язва желудка. Перед кровотечением нередко боль усиливается, а с момента начала кровотечения — уменьшается или исчезает (симптом Бергмана). Уменьшение или устранение боли пептического характера связано с тем, что кровь нейтрализует соляную кислоту.Кровотечение может быть первым признаком язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, протекавшей до этого бессимптомно (около 10 %),или проявлением остро возникшей язвы (стрессовая язва).При осмотре обращают на себя внимание страх и беспокойство больного.Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; артериальное давление может быть нормальным или пониженным.Дыхание учащенное. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта.С учетом приведенных выше данных можно выделить четыре степени тяжести кровопотери. I степень — хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержание гемоглобина в крови незначительно снижено, признаки нарушения гемодинамики отсутствуют. II степень — острое небольшое кровотечение, ЧСС и артериальное давление стабильны, содержание гемоглобина 100 г/л и более.III степень — острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, небольшое снижение артериального давления, шоковый индекс более 1, содержание гемоглобина менее 100 г/л).IV степень — массивное тяжелое кровотечение (артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., ЧСС свыше 120 в 1 мин, шоковый индекс около 1,5, содержание гемоглобина менее 80 г/л, гематокрит менее 30, олигурия — диурез менее 40 мл/ч).Обследование и лечение больных сострым кровотечением осуществляют в отделении реанимации, где проводят следующие первоочередные мероприятия: 1) катетеризация подключичной вены или нескольких периферических для быстрого восполнения дефицита ОЦК, измерения ЦВД;2) зондирование желудка для его промывания и контроля за возможным возобновлением кровотечения; 3) экстренная эзофагогастродуоденоскопия и одновременная попытка остановки кровотечения обкалыванием кровоточащей язвы или коагуляцией кровоточащего сосуда; 4) постоянная катетеризация мочевого пузыря для контроля за диурезом(он должен составлять не менее 50—60 мл/ч); 5) определение степени кровопотери;6) кислородная терапия; 7) гемостатическая терапия;8) аутотрансфузия (бинтование ног); 9) очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3—4 л) производят(удаление излившейся крови, сгустков) для подготовки к эндоскопическому исследованию и остановки кровотечения. Под холодной водой подразумевается вода температуры 4 °С, хранившаяся в холодильнике или охлажденная до указанной температуры добавлением кусочков льда. Введение зонда в желудок и аспирация содержимого через определенные интервалы времени позволяют следить за динамикой кровотечения.ЛечениеКонсервативные мероприятиядолжны быть направлены на профилактику и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н2-рецепторов — ранитидина (и его аналогов — гистак, ранитал), фамотидина (кватемал). При возможности перорального приема препаратов целесообразно назначать более эффективные при кровоточащей язве блокаторы протонной помпы — омепразол, хо- линолитики (гастроцепин), антациды и препараты, уменьшающие кровоснабжение слизистой оболочки (вазопрессин, питуитрин, соматостатин).При инфузионной терапии стремятся достичь умеренной гемодилюции (содержание гемоглобина должно составлять не менее 100 г/л, а гематокрит быть в пределах 30 %), которая улучшает реологические свойства крови,микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца.Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой крово- потере производят инфузию реополиглюкина, гемодеза в объеме до 400—600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов.При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы,компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен равняться 30—40 мл на 1 кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть равно 2:1. Назначают поли-глюкин и реополиглюкин до 800 мл, увеличивают дозу солевых и глюкозосодержащих растворов.При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение переливаемыхрастворов и крови 1:1 или 1:2. Общая доза средств для инфузионной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250 %.Хирургическое лечение кровоточащей язвы. Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест 1), которое не удается остановить эндоскопическими и другими методами; ее необходимо проводить в ранние сроки от начала кровотечения, так как прогноз при поздних вмешательствах резко ухудшается |