Хирургия ответы. Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия
 Скачать 1.19 Mb.
|
55. Современная классификация, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика варикозной болезни. Принципы лечения. Методы оперативного лечения.Клиническая классификация: Стадия 0 – отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации;Стадия 1 – телеангиоэктазии или ретикулярные вены;Стадия 2 – варикозно расширенные вены; Стадия 3 – отек; Стадия 4 – кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз;Стадия 5 – кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва; Стадия 6 – кожные изменения, указанные выше, и активная язва;II. Этиологическая классификация:а) Врожденное заболевание (врожденная дисплазия);б) Первичная варикозная болезнь (с неизвестной причиной);в) Вторичная варикозная болезнь (с известной причиной - артериовенозные шунты, идиопатическая, посттравматическая, посттромбофлебитическое поражение). III. По анатомической классификации выделяют варикозную болезнь с преимущественным поражением: 1. Поверхностных (внутрикожных, подкожных и поверх-ностных магистральных) вен; 2. Коммуникантных вен (бедра, голени); 3. Глубоких (магистральных) вен. В клиническом течении варикозной болезни выделяют две стадии: компенсации и декомпенсации.В стадии компенсации больные не предъявляют серьезных жалоб и обращаются к врачу с целью устранить косметический дефект. В этой стадии с помощью функциональных проб удается установить клапанную недостаточность поверхностных и перфорантных вен. В стадии декомпенсации имеются все признаки венозного застоя; тяжесть в ногах, боли, отеки, пастозность тканей в нижней трети голени, индурация и, наконец, трофические язвы. Декомпенсация чаще развивается в случаях, когда клапаны поражаются в венах голени и стоп. Флебографией в данной патологии можно исключить непроходимость глубоких и магистральных вен голени и бедра.В систематизированном виде выделяют 4 степени хронической венозной недостаточности, которые характеризуются как:0 ст. – синдром «тяжелых» ног, телеангиоэктазии, ретикулярный варикоз;I ст. – преходящий отек, варикозная трансформация подкожных вен;II ст. – стойкий отек, гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема; III ст. - индуративный целлюлит, трофическая язва, вторичная лимфедема.Клиника.Клинические проявления варикозной болезни включают боли в конечностях, чувство распирания, наличие косметического дефекта, судороги по ночам, отеки. Диагностика.Уровень I – клиническое исследование (динамика развития заболевания, физикальное обследование, ультразвуковая допплерография вен и артерий конечностей с использованием портативного датчика).Уровень II – Неинвазивные исследования (высоко-информативные) – дупплексное сканирование (ДС), плетизмография (варианты - фотоплетизмография, воздушная и окклюзионная плетизмография).Уровень III – В дополнение к указанным инвазивные исследования (восходящая/нисходящая флебография, флеботонометрия).Диагностические методы. Проба Броди–Троянова–Тренделенбурга. Больного укладывают на кушетку, приподнимают исследуемую нижнюю конечность. На область устья подкожной вены накладывают мягкий резиновый жгут. Больной встает. Через 30 с поверхностные вены полностью заполняются (норма) кровью ретроградно и из дистальных отделов конечности. При оценке результатов исследования могут возникнуть 4 варианта по Бернштейну: а) положительная проба – быстрое ретроградное заполнение поверхностных вен после снятия жгута указывает на недостаточность клапанов устья большой подкожной вены; б) отрицательная проба – быстрое заполнение подкожных вен до снятия жгута – на несостоятельность клапанной системы перфорантных вен;в) двойная положительная проба – быстрое заполнение подкожных вен до снятия жгута и еще большее их заполнение после снятия жгута указывает на недостаточность клапанов и устья подкожной вены и перфорантных вен; г) нулевая проба – это нормальное состояние венозной системы нижних конечностей.Наиболее информативна флебография, определяющая состояние глубоких и магистральных вен и их клапанного аппарата, а также состояние кровотока в венах. Хирургическое лечение Показаниями к хирургическому лечению служат: 1. прогрессирование субъективных симптомов; признаки венозного застоя - пигментация кожи, дерматит или язва;большие венозные варикозные узлы;кровотечение из варикозного узла. Хирургические методы лечения позволяют нормализовать гемодинамику, устраняют сброс крови из глубоких вен в поверхностные.Абсолютные показания к операции: варикозная болезнь в стадии декомпенсации, относительные показания – в стадии компенсации. Противопоказания к операции – общее тяжелое состояние больного, пожилой возраст, беременность. В последнем случае применение консервативных мер, таких, как ношение эластических бинтов или чулок, облегчает состояние больных и предупреждает развитие тромбофлебита поверхностных вен. Виды операций при варикозной болезни:I. Вмешательства на поверхностных венах:1. Операция Троянова–Тренделенбурга – Бэбкока: сводится к удалению основных стволов поверхностных вен полузакрытым методом.2. Операция Маделунга: иссечением поверхностных вен вместе с кожей и подкожной клетчаткой. 3. Операция Нарата – удаление отдельных варикозно расширенных вен с узлами через отдельные разрезы; 4. Операция по Шеде–Кохеру – прошивание небольших варикозно расширенных вен в случае их оставления. 5. Операция по Клаппу – подкожное прошивание и лигирование вен кетгутовой нитью.6. Операция по Соколову – модификация операции Клаппа – прошивание подкожных сосудов шелковой нитью через каждые 4–5 см.II. Вмешательства на коммуникантных венах:1. Операция Коккета – из отдельных разрезов на голени удаление вен с узлами с надфасциальной перевязкой перфорантных вены. После самостоятельного погружения лигатуры под фасцию дефект ее ушивается узловыми швами.2. Операция Линтона – при рассыпчатом типе варикозных вен на голени и наличии индурации подкожной клетчатки, большого количества перфорантных вен подфасциальное их лигирование как дополнением к указанным операциям. После вскрытия фасции и отслоении ее от мышц голени лигируют имеющиеся перфорантные вены. Фасцию зашивают отдельными швами.III. Вмешательства на глубоких магистральных сосудах (операция Псатакиса и ее модификации) Послеоперационное ведение. В послеоперационном периоде рекомендуется раннее вставание при условии тугого бинтования конечности эластическими бинтами. Это позволяет избежать таких осложнений, как тромбофлебит, отек тканей голени, флеботромбоз глубоких вен |