Хирургия ответы. Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия
 Скачать 1.19 Mb.
|
67. Профузное желудочно-кишечное кровотечение. Клиника, диагностика. Методы оперативного лечения.68. Клиника, диагностик и лечение рака кардиального отдела желудка. Дифференциальная диагностика рака и язвы желудка.69. Методы современной подготовки к операции и оперативного лечения больных с острым перитонитом.70. Клинические формы рака молочной железы. Диагностика и принципы лечения больных раком молочной железы при наличии отдаленных метастазов.71. Клиника, диагностика и лечение гемотрансфузионного шока. Лечение трансфузионных осложнений в хирургии.Гемотрансфузионный шок возникает при переливании крови, эритроцитарной массы, несовместимых по групповой системе АВО. Признаки гемотрансфузионного шока: 1)возбуждение больных; 2)боли в груди; 3)боли в пояснице. Затем развиваются: 4)бледность кожных покровов; 5)тахикардия; 6)холодный пот; 7)стойкое падение АД. В более поздние сроки развиваются: 8)гемоглобинемия; 9)гемолитическая желтуха; 10)ОПН; 11)острая печеночная недостаточность. Если шок развивается во время операции, под наркозом, то его признаками являются: 1)стойкое падение АД, 2)повышенная кровоточивость из операционной раны, 3)появление мочи цвета "мясных помоев" Клинические симптомы шока Больной проявляет беспокойство, жалуется на боли и чувство стеснения за грудиной, боли в пояснице, мышцах, иногда озноб, наблюдается одышка, затруднение дыхания; лицо гиперемировано, иногда бледное или цианотичное. Возможны тошнота, рвота, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижается. Клиника под наркозом: При переливании несовместимой крови во время операции под наркозом проявления шока чаще отсутствуют или слабо выражены. В таких случаях на несовместимость крови указывают повышение или падение артериального давления, цианоз кожного покрова и видимых слизистых оболочек, повышенная, иногда значительно, кровоточивость тканей в операционной ране. Обследование.Обязательное: • Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген. • Диурез. • ЦВД. • Свободный гемоглобин плазмы и мочи. • Калий, натрий плазмы. • Проба Бакстера. При возможности: • КЩС и газы крови. • ЭКГ. Первая помощь • Прекратить введение препарата и заменить инфузионную систему. • Катетеризация центральной вены. • Ингаляция yвлажненного кислорода. • Контроль диуреза. Лечение При появлении признаков гемотрансфузионного шока необходимо сразу прекратить переливание крови, начать противошоковую терапию - полиглюкин, наркотические анальгетики, гепарин, антигистаминные препараты, кортикостероидные гормоны. Затем необходимо проведение форсированного диуреза, плазмафереза, по показаниям - гемодиализ, при анемии - переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов. Основные препараты: 1. В качестве сердечно–сосудистых средств применяют строфантин, коргликон, при низком артериальном давлении - норадреналин, в качестве антигистаминных средств используют димедрол, супрастин или дипразин, вводят кортикостероиды (50-150 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона) с целью стимуляции сосудистой деятельности и замедления реакции антиген - антитело. 2. Для восстановления гемодинамики, микроциркуляции применяют кровезаменители; реополиглюкин, солевые растворы. 3. С целью выведения продуктов гемолиза вводят гидрокарбонат или лактат натрия. 4. Для поддержания диуреза применяют гемодез, лазикс, маннитол. 5. Срочно проводят двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду для снятия спазма почечных сосудов. 6. Больным дают для дыхания увлажненный кислород, при дыхательной недостаточности проводят искусственную вентиляцию легких. 7. Неэффективность лекарственной терапии острой почечной недостаточности. Прогрессирование уремии служат показаниями для гемодиализа, гемосорбции. 72. Мастит. Понятие. Острый гнойный мастит. Классификация. Клиника. Диагностика, лечение.Мастит — опасное, стремительно прогрессирующее инфекционно-воспалительное заболевание молочной железы. Развивается преимущественно у женщин в лактационный период. Классификация Различают острые и хронические маститы. С учетом течения воспалительного процесса: 1. Серозный (начальный). 2. Инфильтративный. 3. Гнойный: а) инфильтративно-гнойный; б) абсцедирующий: фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы(ретромаммарный); в) флегмонозный; г) гангренозный. В зависимости от локализации очага воспаления мастит бывает подкожным, субареолярным, интрамаммарным, ретромаммарным и тотальным, когда поражаются все отделы молочной железы. Клиническая картина Заболевание начинается остро. В первые часы развития мастита появляется чувство тяжести в молочной железе, затем – боль. Ухудшается самочувствие больных, слабость, температура тела повышается до 37,5 – 38,0°С. Железа незначительно увеличивается в объеме, гиперемия кожи умеренная или едва заметная. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения, количество молока уменьшается. При пальпации определяются болезненность и умеренная инфильтрация тканей железы без четких границ, дольки ее теряют зернистую структуру. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3–4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер. При этом значительно ухудшается самочувствие больных, нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38–40°С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Значительно усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражены гиперемия и отечность кожи. Инфильтрат резко болезненный при пальпации, увеличивается в размерах. В центре инфильтрата может иметься участок размягчения, а при наличии крупной гнойной полости появляется флюктуация. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной. Количество лейкоцитов в анализе крови повышается до 10 000–20 000, снижается содержание гемоглобина крови до 80–90 г/л, в моче появляются белок и гиалиновые цилиндры. Диагностика Выраженная симптоматика заболевания не вызывает каких-либо затруднений с постановкой диагноза. Процесс диагностики базируется на выяснении жалоб пациентки и на объективном обследовании её молочных желез. Что касается лабораторной диагностики, то типичными исследованиями будут: · цитология молока – обнаружение в нем эритроцитов, свидетельствующих о воспалении; · бактериологический анализ молока на предмет обнаружения, идентификации и подсчета микроорганизмов; · общий анализ крови; · общий анализ мочи; · ультразвуковое исследование (УЗИ) пораженной молочной железы - выявляет точную локализацию деструктивных изменений железы и позволяет судить о состоянии окружающих тканей. · маммография – рентгенологическое обследование груди. Лечение Основанием для оперативного лечения являются сочетание высокой температуры тела и наличие плотного болезненного инфильтрата в тканях молочной железы. При длительности заболевания более 3 сут. консервативная терапия возможна только при удовлетворительном состоянии больных, нормальной температуре тела, наличии инфильтрата, занимающего не более одного квадранта железы, без местных признаков гнойного воспаления, неизмененных показателях общего анализа крови и отрицательных данных пункции инфильтрата. Схема консервативной терапии негнойных форм острого лактационного мастита: • сцеживание молока из обеих молочных желез (сначала из здоровой, затем из больной) через каждые 3 ч; • внутримышечное введение 2 мл дротаверина на протяжении 3 сут. через равные промежутки времени 3 раза в день за 20 мин до сцеживания молока из больной молочной железы; • ежедневные ретромаммарные новокаиновые блокады (100–150 мл 0,25% раствора новокаина) с добавлением антибиотиков широкого спектра действия в количестве 1/2 суточной дозы; • внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия в среднетерапевтических дозах; • десенсибилизирующая терапия (внутримышечное введение 1 мл 1% раствора дифенгидрамина 3 раза в сутки); • витаминотерапия (аскорбиновая кислота и витамины группы В); • полуспиртовые компрессы на молочную железу 1 раз в сутки; • при положительной динамике заболевания через сутки после начала консервативной терапии местно УВЧ- или УЗ-терапия; • не следует применять местно холод и согревающие мазевые компрессы. При отсутствии положительной местной динамики процесса в течение максимум 3 сут. от начала лечения также показана операция – иссечение нерассасывающегося инфильтрата, в толще которого в этих случаях часто обнаруживают мелкие абсцессы с густым гноем. Операция под общим обезболиванием. При субареолярном мастите или центральном расположении гнойника выполняют полуовальный параареолярный разрез длиной 3–4 см параллельно и отступя от края ареолы на 1–2 мм. При локализации гнойного очага в нижних квадрантах разрез кожи делают на 2 см выше и параллельно нижней переходной складке молочной железы. Для вскрытия гнойника, расположенного в верхненаружном квадранте или занимающего оба наружных квадранта, делают дугообразный наружнобоковой разрез по наружному краю основания молочной железы. При тотальном или ретромаммарном мастите разрез выполняют по ходу нижней переходной складки молочной железы. После разреза иссекают всю нежизнеспособную гнойно-некротическую ткань. Полость промывают растворами антисептиков и вакуумируют. Далее накладывают дренажно-промывную систему (ДПС), имеющих боковые отверстия и предназначенных для постоянного капельного орошения оставшейся гнойной полости в послеоперационном периоде антисептиками и оттока промывной жидкости. Промывание гнойной полости раствором антисептиков (стерильный 0,02% водный раствор хлоргексидина) начинают сразу после операции со скоростью 10–15 капель в 1 мин в микроирригатор через систему для переливания жидкостей. ДПС удаляют из раны не ранее чем через 5 сут после операции при купировании всех симптомов. После удаления ДПС в ранки, оставшиеся на месте стояния трубок, на 2–3 дня вводят резиновые полоски. Швы снимают на 8–9-е сутки. Обязательным компонентом лекарственной терапии в послеоперационном периоде является назначение антибиотиков, десенсибилизирующих препаратов. При тяжелом течении заболевания назначают иммунокорректоры, проводят пассивную иммунизацию, коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений, дезинтоксикационную терапию. Одна из важных задач послеоперационного периода – своевременное купирование лактостаза. Для купирования лактации назначают бромокриптин по 1 таблетке (2,5 мг) 2 раза в сутки во время еды через равные промежутки времени в течение 10–17 дней. При этом следует постепенно уменьшать суточное количество сцеживаний и к 5–7-му дню приема препарата сцеживание должно быть прекращено. Молоко при приеме бромокриптина непригодно для кормления ребенка. |