Хирургия ответы. Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия
 Скачать 1.19 Mb.
|
73. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика септического шока. Принципы лечения.Симптомы Одним из характерных для септического шока объективных симптомов неадекватного кровоснабжения жизненно важных органов является нарушение функции почек, проявляющееся олигурией (выделение до 20 мл мочи за 1 ч). В дальнейшем снижается относительная плотность мочи и развивается почечная недостаточность. При септическом шоке - парестезии, сильные мышечные боли, которые усиливаются даже при прикосновении постельного белья. Изменения психики больных - выражается чувством беспокойства, возбуждением, а через 4-6 ч сменяется безразличием к окружающему, некритическим отношением к своему состоянию, эйфорией. В первые часы шока багрово- красный цвет кожных покровов резко контрастирует с цианотичной окраской губ, ногтевого ложа и кончиков пальцев. К 6-12 ч заболевания на коже губ, носа и других участках появляются высыпания геморрагического характера. Геморрагический некроз кожи лица, синюшность кожи рук, ног, носа, щек и ушных раковин указывают на признаки ДВС-синдрома. Диагноз септического шока устанавливают на основании анализа данных анамнеза, результатов клинического, лабораторного обследования, данных инструментальных методов исследования. Для уточнения диагноза проведение следующих мероприятий: -контроль артериального давления, ЦВД, частоты дыхания каждые 30 мин; - измерение ректальной температуры 4 раза в сутки -посевы крови в момент госпитализации и во время ознобов с определением чувствительности выделенной микробной флоры к антибиотикам; -почасовой контроль за диурезом; -выделение микробной культуры из мочи, определение чувствительности микробов к антибиотикам; -определение содержания электролитов сыворотки, азота, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, газов артериальной крови, рН; - постоянный мониторный контроль ЭКГ, частоты сердечных сокращений; -рентгенологическое исследование грудной клетки, брюшной полости -общий анализ крови с оценкой лейкоцитарной формулы, определение гематокритного числа; - исследование показателей свертывания крови: количество тромбоцитов, фибриногена, РКМФ, ПДФ, антитромбина III, показателей тромбоэластограммы. Ультразвуковое и рентгенологическое исследование, КТ и МРТ выполняют для уточнения расположения первичных и вторичных гнойных очагов. Лечение септического шока основывается на следующих принципах. - Раннее и полное удаление септического очага с широким дренированием брюшной полости. - Проведение массивной и длительной антибактериальной терапии. При этом возможны следующие сочетания антибиотиков: ампициллин (4-6 г/сут) и гентамицин (240 мг/сут); ампициллин (4-6 г/сут) и канамицин (2 г/сут); - Использование кортикостероидов- Эквивалентная доза - 2 г/сут. - Для восполнения ОЦК вводят прежде всего коллоидные растворы в объеме 7 мл/кг за 20- 30 мин. - Устранение дыхательной недостаточности - что достигается при проведении интубации и осуществлении ИВЛ в режиме положительного давления на выдохе. - Регуляция водно-электролитного и кислотно-основного состояния крови в зависимости от лабораторных показателей. - Устранение гемокоагуляционных нарушений. Используются ингибиторы протеаз: гордокс в дозе 300 000-500 000 ЕД, контрикал в дозе 800 000-1 500 000 ЕД, трасилол в дозе 125 000-200 000 ЕД в сутки. В связи с хроническим ДВС-синдромом и повышением агрегационных свойств крови применяют антиагреганты (трентал 100-200 мг/сут) и антикоагулянты - гепарин в дозе 20 000-60 000 ЕД/сут: внутривенно капельно 1000 ЕД в 1 ч или подкожно 5000-10 000 ЕД каждые 4 ч, или его низкомолекулярные аналоги: фраксипарин подкожно по 0,4 мл/сут, клексан по 0,2 мл подкожно 1 раз в сутки. - Трансфузия свежезамороженной плазмы по 250-400 мл/сут. 74. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика закрытых травм живота. Особенности лечения больных.Закрытая травма живота — нарушение анатомической структуры и функции органов брюшной полости, возникающее под действием физических факторов внешней и внутренней среды организма при сохранении целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Классификация закрытых травм живота : 1. По происхождению: – бытовые; – уличные; – производственные; – с/хозяйственные; – спортивные. 2. По механизму возникновения: – в результате прямого удара; – вследствие сдавления; – в результате падения с высоты; – вследствие воздействия ударной волны; – в результате воздействия нескольких факторов. 3. По анатомическим признакам: 1) закрытая травма брюшной стенки: – ушиб; – гематома; – разрыв мышечно-апоневротических структур; 2) закрытая травма органов брюшной полости: – травма полых органов; – травма паренхиматозных органов; 3) повреждения забрюшинного пространства. Жалобы. Основной жалобой пострадавших с повреждениями живота является боль в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации, слабость, головокружение, тошноту, рвоту, задержку стула и газов, нарушения мочеиспускания и наличие крови в моче, выделение крови из прямой кишки. Диагностика: Сбор анамнеза. Необходимо выяснить: давность травмы, вид травмы, тип травмирующего агента, характер травмы (удар, падение, сдавление), место приложения травмирующего агента, характер и локализация возникшего болевого синдрома. Оценка общего состояния пациента. После снятия одежды с пациента : выявить следы ушиба, гематомы, ссадины. Признаками внутреннего кровотечения являются тахикардия, падение артериального давления, бледность кожных покровов, коллапс, холодный пот, возбужденное состояние пациента или, наоборот, апатичность. Положительные симптомы раздражения брюшины. В случае излития большого количества крови в брюшную полость - притупление перкуторного звука в отлогих местах. При возникновении перитонита - положительный симптом Щеткина–Блюмберга, ослабление или исчезновение перистальтических шумов, тахикардия, вынужденное положение пациента, сухость языка. Лабораторно-инструментальная диагностика. Обязательным является выполнение общего анализа крови и мочи (при тяжелом состоянии пациента выполняют катетеризацию мочевого пузыря), обзорной рентгенографии и ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости. Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов характерно для внутрибрюшного кровотечения, обширных гематом брюшной стенки и забрюшинного пространства. Появление крови в моче - повреждения органов мочевыделительной системы. Рентгенологическое исследование позволяет выявить свободный газ под куполами диафрагмы, переломы костных структур пневматизацию забрюшинной клетчатки. Свободная жидкость при ультразвуковом или томографическом исследовании определяется при внутрибрюшном кровотечении, разрывах полых органов с излитием их содержимого, перитоните. В случае неясного диагноза выполняется компьютерная или магнитно-резонансная томография. При подозрении на разрывы желудка и двенадцатиперстной кишки - ЭГДС с повторной обзорной рентгенографией органов брюшной полости В случае неясного диагноза и невозможности исключения повреждений внутренних органов, показаны инвазивные методы диагностики - лапароцентез методом «шарящего катетера», диагностическая лапароскопия или лапаротомия. Выполнение лапароцентеза показано тяжелым пациентам с сочетанной травмой, больным в коме. Данный метод позволяет выявить наличие крови, кишечного содержимого, желчи и патологического выпота — в этих случаях показана экстренная операция, несмотря на тяжелое состояние пациента. Для увеличения диагностической ценности лапароцентеза проводится лабораторное исследование полученного содержимого. |