Хирургия ответы. Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия
 Скачать 1.19 Mb.
|
61. Классификация, диагностика, дифференциальная диагностика редких грыж брюшной стенки и полости. Сложности и трудности диагностики. Принципы и техника операций.Грыжи мечевидного отростка образуются при наличии дефекта в нем. Через отверстие в мечевидном отростке могут выпячиваться как предбрюшинная липома, так и истинные грыжи. Диагноз ставят на основании обнаруженного уплотнения в области мечевидного отростка, наличия дефекта в нем и данных рентгенографии мечевидного отростка.Лечение. Резецируют мечевидный отросток, сшивают края влагалищ прямых мышц живота.Боковая грыжа (грыжа полулунной линии) выходит через дефект в той части апоневроза брюшной стенки, которая располагается между полулунной (спигелиевой) линией (граница между мышечной и сухожильной частью поперечной мышцы живота) и наружным краем прямой мышцы. Грыжа проходит через апоневрозы поперечной и внутренней косой мышц живота и располагается под апоневрозом наружной косой мышцы живота в виде интерстициальной грыжи (между мышцами брюшной стенки). Часто осложняется ущемлением. Диагностика трудна, следует дифференцировать от опухолей и заболеваний внутренних органов.Лечение хирургическое.Поясничные грыжи встречаются редко. Местами их выхода являются верхний и нижний поясничные треугольники между XII ребром и гребешком подвздошной кости по латеральному краю широчайшей мышцы спины (m. Latissimus dorsi). Грыжи могут быть врожденными и приобретенными, склонны к ущемлению. Их следует дифференцировать от абсцессов и опухолей. Лечение. Грыжевые ворота при операции закрывают поясничной фасцией сверху или ягодичной фасцией снизу.Запирательная грыжа (грыжа запирателыюго отверстия) выходит вместе с сосудисто-нервным пучком (vasa obturatoria, n. obturatorius) через запира- тельное отверстие под гребешковой мышцей (m. pectineus) и появляется на внутренней поверхности верхней части бедра. Чаще наблюдается у старых женщин вследствие ослабления мышц дна малого таза. Грыжа обычно небольших размеров, легко может быть принята за бедренную грыжу. В верхней части бедра появляются незначительное выпячивание, сильные боли, парестезии, усиливающиеся при отведении или ротации бедра.Нередко диагноз устанавливают только при ущемлении грыжи и развитии кишечной непроходимости. Лечение. Как правило, производят лапаротомию. Грыжевые ворота следует искать под лобковой костью. Грыжевой мешок и его содержимое обрабатывают по общим правилам. Грыжевые ворота закрывают швом за счет местных тканей с помощью лиофилизироваиной твердой мозговой оболочки или синтетических материалов.Промежностные грыжи (передняя и задняя). Передняя промежностная грыжа выходит через пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina) брюшины в центральную часть большой половой губы. Задняя промежностная грыжа выходит через прямокишечно-маточное углубление (excavatio rectouterina), проходит кзади от межседалищной линии через щели в мышце,поднимающей задний проход, и выходит в подкожную жировую клетчатку,располагаясь спереди или позади заднепроходного отверстия. Содержимым грыжевого мешка бывают мочевой пузырь, половые органы. Промежностные грыжи чаще наблюдаются у женщин. Переднюю промежност- ную грыжу у них необходимо дифференцировать от паховой грыжи, которая также выходит в большую половую губу. Помогает диагностике пальцевое исследование через влагалище; грыжевое выпячивание можно прощупать между влагалищем и седалищной костью. Лечение. Производят оперативное закрытие грыжевых ворот трансперитонеальным или промежностным доступом. Седалищные грыжи могут выходить через большое или малое седалищное отверстие. Грыжевое выпячивание расположено под большой ягодичной мышцей, иногда выходит из-под ее нижнего края, находится в тесном контакте с седалищным нервом, поэтому боли могут иррадиировать по ходу нерва. Седалищные грыжи чаще наблюдаются у женщин. Содержимым грыжи могут быть тонкая кишка. 62. Диагностическая программа при варикозной болезни. Принципы консервативного и хирургического лечения.В настоящее время основные методики исследования подразделяют на 3 уровня:Уровень I – клиническое исследование (динамика развития заболевания, физикальное обследование, ультразвуковая допплерография вен и артерий конечностей с использованием портативного датчика). Уровень II – Неинвазивные исследования (высокоинформативные) – дупплексное сканирование (ДС), плетизмография (варианты - фотоплетизмография, воздушная и окклюзионная плетизмография).Уровень III – В дополнение к указанным инвазивные исследования (восходящая/нисходящая флебография, флеботонометрия).ЛечениеПрограмма лечения строится в зависимости от выраженности хронической венозной недостаточности Степени хронической венозной недостаточности и программа лечения 0 ст.- синдром «тяжелых» ног, телеангиоэктазии, ретикулярный варикоз Лечение: рациональная организация труда и отдыха, профилактический ком-прессионный трикотаж, периодические курсы флеботонической медикаментозной терапии. Пункционная облитерация вен (по косметическим показаниям) I ст характеризуется преходящим отеком, варикозной трансформацией подкожных вен.Применяется лечебный компрессионный трикотаж I класса. Предоперационная медикаментозная терапия. Операция (склерохирургия, минифлебэктомия). Кратковременная (1,5–2 мес) послеоперационная эластическая компрессия. II ст. - стойкий отек, гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема.Применяется лечебный компрессионный трикотаж II класса. Предоперационная подготовка (фармакотерапия, физио-компрессионное лечение). Операция (эндохирургия, склерооблитерация)III ст - индуративный целлюлит, трофическая язва, вторичная лимфедема Консервативное лечение. Повышение венозного тонуса (анавенол).2. Устранение венозного застоя, отека конечности, улучшение лимфатического дренажа (детралекс, эластичное бинтование, медицинский компрессионный трикотаж). 3. Улучшение микроциркуляции – нормализация проницаемости и укрепление стенок капилляров (венорутон, троксевазин, аскорутин).4. Медикаментозная терапия варикозных язв и изменений мягких тканей и кожи (ферменты, препараты цинка, коллагена, антигистаминные средства. 5. Профилактика тромбоэмболических осложнений (дезагреганты, аспирин, гепарин)Тиклид назначается по 2 таблетки в сутки в течение 2-3 недель несколько раз в год, в остальное время рекомендуется аспирин, прежде всего в связи с его дешевизной, по 0,25-0,32 г (0,5 таблетки в сутки). Местное применение лекарственных препаратов Следует отметить два препарата, применяемых для этих целей, – долобене и концентрин специальный. Виды операций при варикозной болезни: I. Вмешательства на поверхностных венах: 1. Операция Троянова–Тренделенбурга – Бэбкока: сводится к удалению основных стволов поверхностных вен полузакрытым методом.2. Операция Маделунга: иссечением поверхностных вен вместе с кожей и подкожной клетчаткой.3. Операция Нарата – удаление отдельных варикозно расширенных вен с узлами через отдельные разрезы; 4. Операция по Шеде–Кохеру – прошивание небольших варикозно расширенных вен в случае их оставления.5. Операция по Клаппу – подкожное прошивание и лигирование вен кетгутовой нитью.6. Операция по Соколову – модификация операции Клаппа – прошивание подкожных сосудов шелковой нитью через каждые 4–5 см |