Хирургия ответы. Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия
 Скачать 1.19 Mb.
|
63. Современная классификация варикозной болезни. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Ошибки в диагностике и их последствия.Предрасполагающие факторы. К ним относятся анатомо-физиологические условия кровотока в венах нижних конечностей, врожденная слабость эластических и мышечных волокон стенок вен. Эти факторы приводят к механическим затруднениям оттока в виду анатомических строений, сброса крови из глубокой венозной системы в поверхностные вены. В происхождении заболевания играет роль генетическая предрасположенность, гормональные влияния (беременность, прием эстрогенов), половая принадлежность (чаще болеют женщины), факторы конституции, образа жизни и профессии. Суть болезни заключается в постепенном узловатом расширение поверхностных вен с истончением их стенок, с развитием недостаточности клапанной системы, с возникновением вертикального и горизонтального венозного рефлюкса.Клиническая классификация:Стадия 0 – отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации; Стадия 1 – телеангиоэктазии или ретикулярные вены; Стадия 2 – варикозно расширенные вены;Стадия 3 – отек; Стадия 4 – кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз; Стадия 5 – кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва; Стадия 6 – кожные изменения, указанные выше, и активная язва;В систематизированном виде выделяют 4 степени хронической венозной недостаточности, которые характеризуются как:0 ст. – синдром «тяжелых» ног, телеангиоэктазии, ретикулярный варикоз;I ст. – преходящий отек, варикозная трансформация подкожных вен;II ст. – стойкий отек, гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема; III ст. - индуративный целлюлит, трофическая язва, вторичная лимфедема. Диагностика Проба Броди–Троянова–Тренделенбурга. Больного укладывают на кушетку, приподнимают исследуемую нижнюю конечность. На область устья подкожной вены накладывают мягкий резиновый жгут. Больной встает. Через 30 с поверхностные вены полностью заполняются (норма) кровью ретроградно и из дистальных отделов конечности. При оценке результатов исследования могут возникнуть 4 варианта по Бернштейну:а) положительная проба – быстрое ретроградное заполнение поверхностных вен после снятия жгута указывает на недостаточность клапанов устья большой подкожной вены; б) отрицательная проба – быстрое заполнение подкожных вен до снятия жгута – на несостоятельность клапанной системы перфорантных вен;в) двойная положительная проба – быстрое заполнение подкожных вен до снятия жгута и еще большее их заполнение после снятия жгута указывает на недостаточность клапанов и устья подкожной вены и перфорантных вен; г) нулевая проба – это нормальное состояние венозной системы нижних конечностей.Наиболее информативна флебография, определяющая состояние глубоких и магистральных вен и их клапанного аппарата, а также состояние кровотока в венах. Различают флебографию: 1) дистальную, 2) ретроградную, 3) проксимальную.Лечение: рациональная организация труда и отдыха, профилактический ком-прессионный трикотаж, периодические курсы флеботонической медикаментозной терапии. Пункционная облитерация вен (по косметическим показаниям)Операция Троянова–Тренделенбурга – Бэбкока: сводится к удалению основных стволов поверхностных вен полузакрытым методом. 64. Наружные и внутренние кровотечения в хирургии. Классификация, принципы диагностики и лечения. Оказание первой помощи при внутренних кровотечениях.Кровотечение - излияние крови из кровеносного русла во внешнюю среду или внутренние органы. В норме у человека имеется около 4-5 л.крови, в т.ч.- 60% циркулирует по сосудам,а 40%-находится в депо крови (печень,селезенка,и др.). Опасной для жизни является потеря 1/3крови,но больные могут погибнуть и при меньшей потере крови,если она истекает быстро.Хуже переносят кровопотерю мужчины,женщины же более приспособлены к кровопотерям. КЛАССИФИКАЦИЯ: 1. Артериальное- пульсирующая струя алой крови; 2. Венозное- медленное истечение темной крови; 3. Капиллярное- небольшое кровотечение со всей поверхности раны,останавливается самостоятельно; 4. Паренхиматозное- вид капиллярного кровотечения из паренхиматозного органа (печени,селезенки,костного мозга),но в отличие от капиллярного паренхиматозное кровотечение самостоятельно не останавливается. ПО ПРИЧИНЕ: 1. Посттравматическое - в результате травмы или ран,в т.ч. операционных; 2. Аррозионное - за счет разъедания стенки сосуда патологическим процессом:язва желудка,распадающаяся опухоль,гнойное расплавление тканей и стенки сосудов; 3. Диапедезное - кровотечение без повреждения целостности стенок сосудов-при болезнях крови (гемофилия),авитаминоз (цинга) и др. ПО СООБЩЕНИЮ С ВНЕШНЕЙ СРЕДОЙ: Различают наружное,внутреннее и скрытое кровотечение. 1. Наружное- кровь истекает непосредственно во внешнюю среду,поэтому его легко диагностировать. 2. Внутреннее- истекающая кровь не имеет сообщения с внешней сре- дой.Разновидности- кровотечение в полости организма и в ткани. В полости организма: а) в брюшную полость- гемоперитонеум,чаще всего при повреждении паренхиматозных органов; б) в плевральную полость- гемоторакс, чаще при переломах ребер или ножевых ранениях; в) в полость суставов- гемартроз; г) в полость сердечной сумки- гемоперикард- скопление значительного количества крови в полости перикарда вызывает сдавление серд- ца-тампонаду сердца. В ткани организма: а) кровоизлияние- диффузное пропитывание тканей кровью; б) гематома- скопление крови в тканях с образованием полости; 3. Скрытое- истекающая кровь имеет сообщение с внешней средой опосредованно. а) желудочно-кишечное кровотечение (язвенная болезнь,варикозное расширение вен пищевода,эрозивный гастрит, и др.),проявляется рвотой "кофейной гущей" или дегтеобразным стулом,т.е."меленой". б) легочное кровотечение- проявляется кровохарканьем; в) кровотечение из мочевых путей- гематурия; По времени возникновения:1. Первичное- кровотечение сразу после получения травмы или спонтанного повреждения стенок сосудов; 2. Раннее вторичное- кровотечение в первые часы после травмысосудов- за счет отторжения тромба,при повышении АД, соскальзывания или прорезывания лигатур с сосудов; 3. Позднее вторичное- кровотечение спустя несколько дней,неделю и даже более после повреждения сосуда- за счет гнойного расплавления тканей и стенок сосуда. Дополнительные методы диагностики кровотечений: 1. Общий анализ крови:падение количества эритроцитов,гемоглобина,гематокрита. 2. ФГС - при подозрении на кровотечение из пищевода,желудка, 12-перстной кишки. 3. Пальцевое исследование прямой кишки- следы кала черного цвета. 4. Ректороманоскопия и фиброколоноскопия- при подозрении на кровотечение из толстой кишки. 5. УЗИ - выявляется скопление жидкости в отлогих местах брюшной полости. 6. Пункция заднего свода влагалища у женщин- обнаруживается кровь при внематочной беременности,апоплексии яичника,разрыве кисты яичника. 7. Пункция плевральной полости в УП-УШ межреберьях- при гемотораксе. 8. Лапароцентез, лапароскопия - при подозрении на внутрибрюшное кровотечение. Первая помощь:6. Тугая тампонада раны; 7. Наложение кровоостанавливающих зажимов при операции; 8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях; 9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стекляными трубками для сохранения кровоснабжения на момент транспор- тировки. Окончательные: 1. Механические; 2. Физические (термические); 3. Химические; 4. Биологические. Механические: 1. Перевязка сосуда в ране; 2. Прошивание (перевязка) сосуда на протяжении: а)при невозможности перевязки сосуда в ране, б)при угрозе гнойного расплавления сосуда в ране. 3. Длительная тампонада ран. 4. Сосудистый шов (боковой, циркулярный); 5. Сосудистая пластика (аутовенозная, синтетический шунт). Физические (термические): за счет воздействия низких и высоких температур. Низких: а)пузырь со льдом - при капиллярных кровотечениях; б)при желудочных кровотечениях - промывание желудка холодной водой с кусочками льда; в)криохирургия - локальное замораживание тканей жидким азо- том, особенно при операциях на паренхиматозных органах. Высоких: а)тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки паренхиматозного кровотечения; б)электрокоагулятор; в)лазерный скальпель. Химические: Хлористый кальций, дицинон, адреналин, питуитрин, эпсилон-аминокапроновая кислота. Биологические: Для местного применения: гемостатическая губка, фибриновая пленка, "Аллоплант", "Биоплант", прядь большого сальника, тампонада мышцей. Для общего гемостатического действия: переливание крови (особенно свежецитратной, еще лучше - прямое переливание крови), переливание плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, применение витамина "С",витамина "К" или викасола. |