Хирургия ответы. Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия
 Скачать 1.19 Mb.
|
93. Хирургическая тактика при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.Применяют консервативное и оперативное лечение язвенной болезни. Консервативному лечению подлежат только язвы первой, гастритической фазы. В последующих фазах язвы лечатся хирургическим путем. Консервативная терапия включает в себя лечебное питание (стол № 1А, соблюдающий принципы механического, химического и темического щажения); препараты, угнетающие кислотопродукцию (М-холиноблокаторы - атропин, метацин и блокаторы Н2-рецепторов - циметидин); антациды и адсорбенты; репаранты; седативные средства. Хирургическое лечение язвенной болезни проводится по абсолютным и относительным показаниям. Абсолютными показаниями являются: 1) перфорация язвы; 2) профузное гастродуоденальное кровотечение; 3) грубые рубцовые деформации, нарушающие эвакуацию из желудка:а) стеноз привратника;б) деформация желудка типа "песочных часов"; в) кисетный желудок" 4) обоснованное подозрение на злокачественный характер язвы. Относительные показания (почти целиком относятся к дуоденальным язвам):1) висцеропатическая стадия заболевания; 2) пенетрация язвы;3) множественные язвы;4) сочетанные язвы;5) гигантские язвы (более 3 см в диаметре);6) рецидив заболевания после ушивания прободной язвы;7) повторные кровотечения в анамнезе;8) язвы пилорического канала;9) возраст старше 50 лет. Хирургическое вмешательство при язвенной болезни может проводиться с использованием резекционных методов либо органосберегающих операций. При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий гастрин, и значительную часть тела желудка, продуцирующего соляную кислоту. При мобилизации желудка пересекаются также ветви блуждающего нерва, регулирующие секреторную и моторную деятельность этих зон. После резекции желудка непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают наложением гастродуоденоанастомоза. Этот метод является более физиологичным и дает меньше осложнений, так как сохраняется прохождение пищи через двенадцатиперстную кишку. В качестве органосберегающих операций применяют пересечение ветвей блуждающего нерва - ваготомию. Различают двустороннюю стволовую, двустороннюю селективную желудочную и проксимальную селективную желудочную ваготомию. Стволовая ваготомия. Пересечние стволов блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Побочными эффектами такой операции могут стать дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушение функции поджелудочной железы. Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя печеночные и чревные ветви. Проксимальная селективная ваготомия - это денервация кислотопродуцирующей зоны (тела и фундального отдела) с сохранением иннервации антрального отдела и, следовательно, нормальной моторики. В связи с нарушением моторики желудка при стволовой и селективной желудочной ваготомии для предупреждения застоя в желудке их дополняют дренирующими операциями: пилоропластикой, гастродуоденостомией. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнее и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении. Пилоропластика по Финнею: пилорическую часть желудка и начальную часть двенадцатиперстной кишки вскрывают П-образным разрезом, а затем соединяют их анастомозом бок в бок. При выраженном стенозе привратника, вызванном стать дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушение функции поджелудочной железы. Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя печеночные и чревные ветви. 94. Хирургическая тактика при раке желудка.Тактика лечебных мероприятий зависит от стадии развития рака желудка, размера опухоли, прорастания в соседние области, степени заселения злокачественными клетками лимфоузлов, поражения метастазами других органов, общего состояния организма, сопутствующих заболеваний органов и систем. Выбор оперативного доступа зависит от уровня распространения опухоли на пищевод и функционального состояния больного. При раке желудка без вовлечения кардиоэзофагеального перехода и пищевода операцию выполняют из срединного лапаротомного доступа. При ограниченных опухолях, вовлекающих розетку кардии и переходящих на дистальный отдел пищевода, может использоваться тораколапаротомный доступ слева либо широкая диафрагмотомия из лапаротомного доступа. При раке с тотальным поражением желудка и переходом на пищевод или раке тела, распространившимся на проксимальный отдел желудка и пищевод, комбинированный абдоминоторакальный доступ не улучшает отдаленные результаты в связи с ранним лимфогенным метастазированием в брюшной полости. В этих случаях рекомендуется абдомино-медиастинальный доступ ( в ряде случаев, при высоком пересечении пищевода, с целью безопасного формирования пищеводно-кишечного соустья, возможно применение торакотомии слева по VI межреберью). Выбор объёма операции на желудке Основные радикальные операции при раке желудка — гастрэктомия, субтотальная дистальная и субтотальная проксимальная резекции желудка. Объём радикальной операции по поводу рака желудка должен включать: удаление единым блоком поражённого желудка (или соответствующей его части) с обоими сальниками, клетчаткой и лимфатическими узлами регионарных зон; пересечение органа на расстоянии не менее 5 см от макроскопически определяемого края опухоли с отграниченным (типы I-II по Borrmann) типом роста и не менее 6-7 см при раке язвенно-инфильтративного и диффузного типов (типы III-IV по Borrmann). Для подтверждения радикальности операции выполняют срочное морфологическое исследование краёв резекции по линии пересечения органов. Дистальная субтотальная резекция желудка (ДСРЖ) показана при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжёлой дисплазии и рака in situ в остающейся части желудка. Допустимо выполнение дистальной субтотальной резекции у больных с низкими функциональными резервами при распространении опухоли на нижнюю треть тела желудка, если она имеет экзофитную или смешанную формы роста (I-II типы по Borrmann); Лимфатические узлы, не удаляемые при данной операции (левые паракардиальные, узлы в воротах селезёнки), при раке нижней трети желудка поражаются крайне редко. Проксимальная субтотальная резекция желудка (ПСРЖ) показана при раке кардиоэзофагеального перехода, а также при небольших опухолях верхней трети желудка экзофитной или смешанной формы роста. Гастрэктомия (ГЭ) – полное удаление желудка с регионарными лимфатическими узлами – показана во всех остальных случаях. При резектабельном раке желудка типа linitis plastica, недифференцированных формах рака, синдроме наследственного рака желудка диффузного типа выполняют только гастрэктомию. |