99. Хирургическая тактика при механической желтухе. Операции на внепеченочных желчных протоках. Сочетание острого холецистита с поражениями внепеченочных желчных протоков требует расширения объема оперативного вмешательства, включая вскрытие общего желчного протока. В настоящее время показания к холедохотомии четко определены, и ими являются:механическая желтуха при поступлении и в момент операции; Вскрытие общего желчного протока производят в супрадуоденальном отделе его ближе к двенадцатиперстной кишке. Нерасширенный желчный проток лучше вскрывать поперечным разрезом, чтобы при последующем ушивании поперечного разреза не образовалось сужения протока. При расширенном желчном протоке производят как продольный, так и поперечный разрезы. При наличии камней в желчных протоках необходимо их удалить и промыть протоки раствором новокаина, после чего тщательно произвести ревизию терминального отдела общего желчного протока, большого дуоденального соска, где чаще всего камни просматриваются. Для обнаружения камней в большом дуоденальном соске (ущемленных, флотирующих) следует мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру и пальпировать сосочек на зонде. Для исключения стеноза большого дуоденального сосочка проверяют его проходимость зондом диаметром 3 - 4 мм. При отсутствии стеноза зонд свободно проходит в просвет кишки и легко пальпируется через ее стенку. Важным этапом операции является правильный выбор способа завершения холедохотомии. Существуют различные пути её окончания: 1. ушивание раны общего желчного протока наглухо; 2. наружное дренирование желчных протоков; 3. создание билио-дигестивного соустья путем формирования холедохо-дуоденоанастомоза или трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. Ушивание раны общего желчного протока наглухо при остром холецистите мы считаем недопустимым, во-первых, потому, что в условиях воспалительной инфильтрации и сопутствующей желчной гипертензии возможно прорезывание швов и просачивание желчи через швы протока; во-вторых, еще и потому, что при глухом шве общего желчного протока исключается возможность выявления в послеоперационном периоде оставленных камней в протоках и не диагностированного стеноза большого дуоденального соска, поскольку невозможно произвести контрольную фистулохолангиографию. Наружное дренирование желчных протоков. Каждая холедохотомия, предпринятая при остром холецистите с диагностической или лечебной целью, при расширении холедоха не более 1,5 см и наличии одиночных в нём камней, должна заканчиваться наружным дренированием желчных протоков при условии их свободной проходимости. Наружное дренирование желчных протоков может быть произведено следующими способами: 1. По Д.Л.Пиковскому - полиэтиленовым катетером, вводимым через культю пузырного протока; 2. по Керу - Т-образным латексным дренажем; 3. по А.В.Вишневскому - дренажем-сифоном. При транзиторной желчной гипертензии, возникающей после любого вмешательства на желчных протоках, дренирование их следует производить через культю пузырного протока. Отведение желчи наружу по дренажу культи пузырного протока позволяет устранить желчную гипертензию и предупредить тем самым просачивание желчи через швы общего желчного протока, а также возможность забрасывания желчи в панкреатический проток с развитием послеоперационного панкреатита. Супрадуоденальный холедоходуденоанастомоз может быть применён с целью профилактики рецидива холедохолитиаза при множественных мелких камнях в желчных протоках, особенно когда имеются подозрения на неполное удаление их из гепатикохоледоха, а также при значительном расширении последнего и атонии его стенок, при условии удовлетворительной проходимости дистальных отделов желчных протоков и отсутствии гнойного холангита. 100. Хирургическая тактика при остром холецистите. Хирургические доступы. Для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам предложено множество разрезов передней брюшной стенки, но наибольшее распространение получили разрезы Кохера, Федорова, Черни и верхнесрединная лапаротомия. Объем оперативного вмешательства. При остром холецистите он определяется общим состоянием больного, тяжестью основного заболевания и наличием сопутствующих изменений во внепеченочных желчных протоках. В зависимости от этих обстоятельств характер операции может заключаться в холецистостомии или холецистэктомии, которая при наличии показаний дополняется холедохотомией и наружным дренированием желчных протоков или созданием билиодигестивного анастомоза. Окончательное решение об объеме оперативного вмешательства принимается после тщательной ревизии внепеченочных желчных протоков, которая проводится с помощью простых и доступных методов исследования (осмотр, пальпация, зондирование через культю пузырного протока или вскрытый общий желчный проток), включая интраоперационную холангиографию. Проведение интраоперационной холангиографии можно достоверно судить о состоянии желчных протоков, их расположении, ширине, наличии или отсутствии камней и стриктур. На основании холангиографических данных аргументируют вмешательство на общем желчном протоке и выбор способа коррекции его поражения. |
Скачать 1.19 Mb.