Хирургия ответы. Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия
 Скачать 1.19 Mb.
|
95. Хирургическая тактика при аппендиците.1.Все пациенты с подозрением на острый аппендицит экстренно госпитализируются в хирургический стационар. 2.Клинический диагноз с указанием клинико-морфологической формы и возможных осложнений должен быть установлен в первые 2 часа пребывания пациента в стационаре. 3.Установленный диагноз деструктивного аппендицита является абсолютным показанием к экстренному хирургическому вмешательству. Исключением является тяжелое состояние пациента. В этом случае проводится кратковременная (не более 2 часов) предоперационная подготовка, объем которой должен быть согласован с реаниматологом. Всем больным, идущим на операцию, проводится антибактериальная профилактика (парентеральное введение суточной дозировки цефалоспоринов 2 или 3 поколения до выполнения доступа). 4.Пациенты, нуждающиеся в динамическом наблюдении для исключения острого аппендицита, госпитализируются в хирургический стационар. На время динамического наблюдения могут быть назначены лишь спазмолитики. Динамика состояния пациента оценивается в ближайшие 3 часа. 5. При формировании клинической картины деструктивного аппендицита больные оперируются. При купировании болевого синдрома и исключении острой хирургической патологии оперативное лечение не показано. При сохранении болевого синдрома в течение 3-х часов динамического наблюдения и отсутствии убедительной клиники деструктивного аппендицита больному показана диагностическая лапароскопия. 6. При наличии противопоказаний к лапароскопии (беременность, спаечный процесс в брюшной полости, острые гнойные заболевания передней брюшной стенки, кишечные свищи, ПОВГ больших размеров, декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем) или ее неинформативности (невозможность осмотреть отросток) для установления диагноза, при неосложненных формах аппендицита показана диагностическая лапаротомия по Волковичу-Дъяконову. У больных с острым аппендицитом, осложненным местным перитонитом, операция заканчивается дренированием брюшной полости. Предпочтительнее вакуумное дренирование (по Редону, дискретное вакуумное дренирование). Предоперационная подготовка предусматривает приём гигиенической ванны, бритьё, установку зонда в желудок. Инфузионная терапия требуется для устранения водно-электролитных расстройств при перитоните. Образец премедикации: S. Promedoli 2%-1,0 + S. Dimedroli 1%-2,0 + S. Atropini 0,1%- 1,0. Антибактериальная терапия (профилактическая) начинается одновременно с премедикацией. Обезболивание. Всегда должна быть в/в комбинированная анестезия с/без ИВЛ, которая позволяет адекватно обследовать и санировать брюшную полость. В виде исключения – местная анестезия по А.В.Вишневскому. Больной лежит на операционном столе на спине с разведёнными руками и поднятым головным концом стола. В ходе операции стол можно повернуть на левый бок. 1. Лечение острого аппендицита – хирургическое. 2. Обезболивание – общее (наркоз). Местная анестезия должна рассматриваться как исключение. 3. Доступ – косопеременный разрез по Волковичу – Дьяконову длиной не менее 8 см. 4. Типичная аппендэктомия начинается с парциального пересечения на зажимах брыжейки отростка с прошиванием и перевязкой ее. 5. Отросток перевязывается у основания кетгутом, пересекается дистальнее лигатуры, культя отростка обрабатывается раствором йода. 6. Культя отростка погружается в наложенный вокруг нее на слепую кишку серо – серозный кисетный шов, который после завязывания и отсечения лигатуры прикрывается Z – образным швом. При инфильтрированной стенке слепой кишки культю отростка погружают в отдельные серо-серозные узловые швы. 7. При неосложненных аппендиците и аппендэктомии рана ушивается послойно наглухо (см. лечебную тактику клиники). 96. Хирургическая тактика при кишечной непроходимости.Тактика во время операции. 1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз. 2. Операционный доступ - срединная лапаротомия. 3. Новокаиновая блокада корня брыжейки кишечника. 4. Осмотр. При ревизии петли кишечника перемещают осторожно с помощью салфеток, смоченных в изотоническом растворе. 5. Устранение непроходимости и определение жизнеспособности кишки · Декомпрессию тонкой кишки выполняют через носоглотку, толстой - через прямую кишку. Возможна декомпрессия через энтеростомическое отверстие в отводящей петле. Жизнеспособность кишки определяют визуально по цвету (розовая), перистальтике (перистальтирует) и пульсации сосудов; с помощью доплерографии, ЭМГ, спектроскопии. · При нежизнеспособности производят резекцию измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 30-50 см, отводящей - 10-20 см с последующим наложением анастомоза бок в бок или конец в конец. 6. Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринять различные тактические варианты. А. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного угла: · Без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколонэктомия · При перитоните и тяжелом состоянии больного - илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости. · При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита – илетотрансверзостомия Б. При опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки: · Без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколонэктомию, колостомию. · При перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях показана трансверзостомия. · Если опухоль неоперабельная - обходной анастомоз, при перитоните - трансверзостомия. · При опухоли сигмовидной кишки - резекция участка кишки с опухолью с наложением первичного анастомоза либо операция Гартмана, или наложение двуствольной колостомы. 7. устранение странгуляционной кишечной непроходимости. При узлообразовании, завороте - устранить узел, заворот, при некрозе - резекция кишки; при перитоните - кишечная стома. 8. При инвагинации производят деинвагинацию, мезосигмопликацию Гаген-Торна, при некрозе - резекцию, при перитоните - илестому. Если инвагинация обусловлена дивертикулом Меккеля - резекция кишки вместе с дивертикулом и инвагинатом. 9. При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и устранение "двустволок". С целью профилактики спаечной болезни брюшную полость промывают растворами фибринолитиков. 10. В конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательно санируют и вводят разгрузочные зонды в кишечник. |