Хирургия ответы. Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия

• Название: Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия
• Анкор: Хирургия ответы
• Дата: 21.07.2022
• Размер: 1.19 Mb.
• Имя файла: Voprosy_po_khirurgii.doc
• Тип: Экзаменационные вопросы; #634225
• страница: 55 из 60

Практические навыки

1. Собирать анамнез и проводить исследование больного с острой и плановой хирургической патологией.

Ничем не отличается от обследования больного с терапевтической патологией, кроме написания локального статуса и обследования пациента и по системам и по областям.

Субъективное обследование.

Жалобы больного. При выяснении жалоб больному необходимо задать вопрос, что его беспокоит. Большинство хирургических больных жалуются на боль. При этом следует выяснить локализацию и иррадиацию боли, её характер (острая, тупая, ноющая, колющая, режущая, схваткообразная), время появления (ночью, натощак, после приёма пищи, какой именно), продолжительность.

После выяснения жалоб больного врач коротко записывает их в историю болезни, ставя на первое место те жалобы, которые имеют наиболее важное значение и на которых больной прежде всего акцентирует внимание.

А н а м н е з. Собирание анамнеза осуществляют по определённой схеме: 1) сначала собирают анамнез заболевания (болезни). ; 2) потом анамнез жизни.

Объективное обследование:

Положение – активное, пассивное, вынужденное.

Общее состояние – хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое, агональное.

Выражение лица – обычное, не представляет никаких болезненных проявлений, страдальческое, безразличное, выражающее гнев, испуг, тоску, возбуждение.

Состояние сознания может быть как ясным, так и нарушенным. В зависимости от степени расстройства сознания различают следующие его виды: ступор, сопор, кома.

Обследование по системам:

1. Кожные покровы и видимые слизистые.

2. Состояние лимфатической системы — наличие пальпируемых лимфоузлов: подбородочных, подчелюстных, по ходу крупных сосудов шеи, затылочных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых и др.

3. Мышечная система.

4. Костно-суставная система.

5. Мочеполовая система.
Обследование по областям:

1. Обследование головы и шеи. При наличии выпячивания на шее необходимо измерить ее окружность. Установить точную анатомическую локализацию опухолевидного образования, границы, подвижность, консистенцию, болезненность, отношение к крупным сосудам шеи, к трахее, связь с актом глотания, спаянность с кожей.

2. Органы дыхания.

3. Органы кровообращения.

4. Органы пищеварения.

5. Органы мочеполовой системы.

6. Нервная система.

7. Описание местного статуса заболевания.

2. Использовать клиническую симптоматику и выбрать тактику ведения больных с острыми и плановыми хирургическими, гнойными заболеваниями.

В практике хирурга очень важна правильная методика обследова­ния больного. Весь диагностический процесс условно можно разде­лить на несколько этапов.

• 
  Сбор анамнеза
  
• 
  Оценка симптомов и данных физикального обследования (наружный осмотр, пальпацию, перкуссию и аускулыпацию).
  
• 
  Постановка предварительного диагноза.
  
• 
  Лабораторные и инструментальные исследования
  
• 
  Дифференциальная диагностика.
  
• 
  Постановка клинического диагноза.
  
• 
  Выбор тактики лечения
  

Пациенты с острыми хирургическими заболеваниями нуждаются в неотложной хирургической помощи. Для этих пациентов в крупных стационарах существуют отделения неотложной хирургии, в которые их обычно доставляет скорая медицинская помощь. Существует график дежурств больниц.

Отделения неотложной хирургии постоянно готовы принять максимальное число пациентов, поступающих экстренно. Для этого необходимы свободные койки, чистое постельное белье, дежурная бригада опытных хирургов, анестезиологов, медицинских сестер-анестезистов, медицинских сестер отделения и обслуживающий персонал. Вся техника должна быть исправна: лифты, каталки, креслакаталки и др. Экстренная операционная в составе операционно-перевязочного блока отделения неотложной хирургии работает круглосуточно, принимая пациентов и пострадавших в порядке скорой и неотложной помощи.

Неотложная хирургия делится на: экстренную и срочную. Экстренная – это та помощь, которая должна быть выполнена не позднее 2-х часов после определения диагноза. Подготовка к операции должна быть организована в максимально краткие сроки. Экстренного хирургического вмешательства требуют такие заболевания: гнойные воспаления в животе (перитонит), острый аппендицит, различные проникающие ранения, все виды внутреннего кровотечения. Повреждения внутренних органов, ущемленные грыжи и другие.

Срочная хирургия располагает большим временем на подготовку, нежели экстренная. Срочная операция требуется в следующих случаях: злокачественные опухоли, острое воспаление желчного пузыря, гнойные процессы, различные формы гангрен, протезирование сосудов, трансплантация органов.

Задача неотложной хирургии. Первоначально важно правильно определить диагноз, установить степень хирургического риска, объем и продолжительность предоперационной подготовки. Важно правильно выбрать метод обезболивания. Анестезия местная применяется, например, при не ущемленной грыже и несложном течении острого аппендицита, а также у больных молодого возраста и не имеющих избыточной массы тела. При осложненном, остром течении болезни необходимо применение общего обезболивания.

Отделение плановой хирургии (плановая операционная) обычно работает днем. Накануне составляют план операционного дня, который подписывает заведующий отделением и утверждает начальник медицинской части медицинской организации. Сразу после этого собирают необходимые инструменты и другое оборудование, которые используют при операциях, проводимых на следующий день.

В хирургических отделениях пациентов с гнойно-септическими заболеваниями и послеоперационными гнойными осложнениями изолируют в отдельные палаты (секции) или переводят в отделение гнойной хирургии.

В операционном блоке строго разделяют операционные для чистых и гнойных операций. При отсутствии условий для этого операции по поводу гнойных заболеваний выполняют в специально выделенные дни или после чистых операций с тщательной последующей дезинфекцией операционного блока и всего оборудования.

Строго разделяют перевязочные кабинеты для обработки чистых и гнойных ран. При наличии одной перевязочной гнойные раны обрабатывают после чистых манипуляций с тщательной последующей обработкой помещения и всего оборудования дезинфицирующими растворами.

При гнойно-воспалительных заболеваниях по срочности выполнения хирургической обработки гнойного очага В. К. Гостищев выделяет экстренные, срочные и плановые операции. Экстренная операция проводится по жизненным показаниям, когда малейшая ее отсрочка угрожает жизни больного. Срочная – по абсолютным показаниям, когда длительная отсрочка может привести к развитию различных осложнений (хронический остеомиелит, длительно незаживающие раны и т. д.). Проведение плановых операций осуществляется по относительным показаниям, например, по поводу трофической язвы, при эпителиально-копчиковом свище и т.п. Таким образом, с помощью предлагаемой классификации унифицируется лечебная тактика независимо от локализации острого гнойного воспалительного процесса и вида заболевания. Операцию при анаэробной инфекции необходимо проводить как можно раньше, при первом же подозрении, не дожидаясь результатов микробиологического исследования. Это обусловлено тем, что быстрое распространение инфекционного процесса резко ухудшает состояние пациента и неизбежно увеличивает объем самого оперативного вмешательства

3. Расшифровать результаты рентгенологического, ультразвукового и эндоскопического исследований.

Рентгенография:

Рентгенологическое исследование может применяться для изучения строения и функции органов в норме, но основное значение Рентгенологического исследования состоит в том, что оно является одним из основных источников получения объективной информации о состоянии различных органов и систем организма, необходимой для своевременного установления правильного диагноза, точной локализации и протяженности выявленных патологических изменений, а также их динамики в процессе лечения.

При патологических процессах в легких, приводящих к потере воздушности и уплотнению легочной ткани (пневмония, инфаркт легкого, туберкулез и др.), соответствующие участки легких на негативной пленке имеют более бледное изображение по сравнению с нормальной легочной тканью. Полость в легком, содержащая воздух и окруженная воспалительным валиком, на негативной рентгеновской пленке имеет вид темного пятна овальной формы, окруженного более бледной тенью, чем тень легочной ткани. Жидкость в плевральной полости, пропускающая меньше рентгеновских лучей по сравнению с легочной тканью, на негативной рентгеновской пленке дает тень, более бледную по сравнению с тенью легочной ткани. Рентгенологический метод позволяет определить не только количество жидкости в плевральной полости, но и ее характер. При наличии в полости плевры воспалительной жидкости или экссудата уровень соприкосновения ее с легкими имеет косую линию, постепенно направляющуюся вверх и латерально от среднеключичной линии; при накоплении в плевральной полости невоспалительной жидкости или транссудата уровень ее располагается более горизонтально.

Эндоскопия:

Эндоскопия – метод визуального исследования полостей и каналов тела при помощи специальных оптических приборов (эндоскопов), снабженных волоконной оптикой.

Преимущество метода:

1. Позволяет «увидеть» патологические изменения органа

2. С большой точностью визуально определить локализацию, характер и степень изменений в слизистой оболочке этих органов;

3. Метод дает возможность с помощью прицельной биопсии органов получить кусочек пораженной ткани для гистологического исследования;

4. Применяют для диагностического контроля и объективной оценки динамики эффективности лечения.

Существуют твердые (металлические) эндоскопы и более современные гибкие фиброэндоскопы, изготовленные с использованием волоконной оптики. Их появление позволило расширить возможности метода, и сделало его более безопасным и менее травматичным для пациента.

УЗИ:

С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) можно определить формы, размеры, положение, структуру различных органов брюшной полости - печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, выявить опухоли, кисты, конкременты (камни), сосудистые расстройства, повреждения протоков и другие заболевания.

4. Произвести подкожные, внутримышечные и внутривенные инъекции

Подкожная:

Оснащение: на лотке: шприц с лекарственным раствором и иглой длиной 20-30 мм, ватные шарики; 70% этиловый спирт, лоток для отработанного материала, емкости с дезинфицирующим средством.

Области подкожной инъекции — средняя треть наружной поверхности плеча, переднебоковая поверхность бедра, подлопаточная область и боковая поверхность брюшной стенки.

Последовательность действий:

После набора лекарственных растворов в шприц медицинская сестра остается в перчатках и маске.

1. Смочить 3 ватных шарика спиртом, взять в левую руку.

2. Определить место инъекции (исключить места уплотнения).

3. Обработать кожу в области инъекции последовательно двумя шариками, смоченными спиртом, вначале большую площадь, затем непосредственно место инъекции.

4. Положить использованные шарики в лоток для отработанного материала.

5. Взять шприц в правую руку, расположив второй палец на канюле иглы, пятым придерживая поршень, остальные на цилиндре.

6. Левой рукой большим и указательным пальцами взять кожу в складку.

7. Ввести иглу срезом вверх в основание кожной складки под углом 40-45° на 2/3 се длины, указательным пальцем придерживать канюлю иглы.

8. Перенести левую руку на поршень и надавливая на пего медленно ввести лекарственное средство.

9. Прижать третий шарик со спиртом к месту введения иглы и извлечь ее, придерживая за канюлю.

10. Помассировать место инъекции, не отнимая шарика от кожи.

11. Поместить шарик и шприц в лоток для отработанного материала.

12. Провести дезинфекцию шприца, иглы, шариков.

13. Снять перчатки, поместить в емкость с дезинфицирующим средством, вымыть руки.

Внутримышечно:

После набора лекарственного раствора медицинская сестра остается в перчатках и маске.

1. Попросить пациента занять положение «лежа».

2. Определить место инъекции (исключить места уплотнения).

3. Обработать кожу в месте инъекции последовательно двумя ватными шариками, смоченными спиртом, делая движения в одном направлении, сначала большую поверхность, затем непосредственно место инъекции.

4. Убрать шарики в лоток для отработанного материала.

5. Взять шприц в правую руку, расположив пятый палец на канюле иглы, вторым фиксируя поршень, остальные на цилиндре (игла обращена вниз).

6. Натянуть большим и указательным пальцами левой руки кожу в месте инъекции.

7. Ввести иглу под прямым углом перпендикулярно коже достаточно глубоко, чтобы она прошла кожно-жировой слой и вошла в мышцу, оставив 2-3 мм ее над кожей.

8. Перенести левую руку на поршень и медленно ввести лекарство (если вводите масляный раствор, то предварительно потяните поршень на себя и убедитесь, что в шприц не попала кровь).

9. Прижать шарик, смоченный спиртом к месту введения иглы и извлечь иглу.

10. Сделать, не отнимая шарика от кожи, легкий массаж места инъекции.

11. Убрать шарик и шприц в лоток для отработанного материала.

12. Провести дезинфекции шприца, иглы, шариков.

13. Снять перчатки, поместить в емкость с дезинфицирующим средством, вымыть руки.

Внутривенно:

Область инъекции - места проявления вен: ямки локтевого сгиба, наружная поверхность кисти.

Последовательность действий:

После набора лекарственного раствора медицинская сестра остается в перчатках и маске.

1. Удобно усадить или уложить пациента.

2. Уложить руку пациента на стол.

3. Положить под локоть пациента валик.

4. Наложить на среднюю треть плеча резиновый жгут, подложив под него салфетку, свободные концы жгута должны быть, направлены в сторону, противоположную месту инъекции.

5. Попросить пациента несколько раз сжимать и разжимать кулак для лучшего наполнения вен кровью, зафиксировать его в сжатом положении.

6. Определить место инъекции (хорошо наполнившуюся вену в области ямки локтевого сгиба).

7. Взять два шарика смоченных спиртом, и обработать ими последовательно место инъекции, вначале большую поверхность, затем непосредственно место пункции; шарики поместить в лоток для отработанного материала.

8. Взять шприц в правую руку, расположив второй палец на канюле иглы, пятый на поршне, остальные на цилиндре, иглу держать срезом вверх.

9. Фиксировать большим пальцем левой руки вену, оттянув на себя мягкие ткани примерно в 5 см ниже точки инъекции и, не меняя положения шприца в руке, держа иглу срезом вверх, почти параллельно коже, проколоть кожу, затем осторожно пунктировать вену, пока не появится ощущение «пустоты».

10. Проверить попадание иглы в вену, потянув поршень на себя (в шприце должна появиться кровь).

11. Развязать жгут левой рукой, попросить пациента разжать кулак.

12. Надавливая на поршень левой рукой, медленно вводить лекарство, оставив в шприце 0.2-0,5 мл.

13. Взять шарик, смоченный спиртом, и прижать его к месту инъекции, извлечь иглу, попросить пациента согнуть руку в локте.

14. Положить шприц в лоток для отработанного материала.

15. Проверить место инъекции, при отсутствии крови, убрать шарик в лоток для отработанного материала.

16. Провести дезинфекцию жгута, валика, шприца, иглы, шариков. ,

17. Снять перчатки, поместить в емкость с дезинфицирующим средством, вымыть руки.
5. Использовать инструменты и лекарственные препараты для проведения местной и регионарной анестезии.

К местным методам анестезии относятся поверхностная (терминальная) и инфильтрационная.

Поверхностная анестезия (терминальная, контактная, аппликационная) — заключается в нанесении раствора местного анестетика на слизистую оболочку путем орошения аэрозолем, смазывания, накапывания, аппликации. При этом болевая чувствительность устраняется лишь в пределах слизистой оболочки, что и обусловливает возможность осуществления операций на ней. Для данной цели применяют 0,3–2%-ный раствор дикаина (до 0,5 мл), 5–10%-ный раствор лидокаина (до 10 мл), 5%-ный раствор тримекаина (до 0,5 мл), 0,5–2%-ный раствор пиромекаина (до 5 мл), 3%-ный раствор мепивакаина (до 9 мл). Техника поверхностной (терминальной) анестезии заключается в смазывании раствором, его закапывании или распылении с помощью специальных пульверизаторов, аппликации. Применяют терминальную анестезию в офтальмологии, отоларингологии, стоматологии, урологии, гинекологии, пульмонологии, гастроэнтерологии при выполнении диагностических и лечебных процедур и манипуляций (бронхоскопия, фиброгастроскопия, катетеризация, взятие

биоптатов и т. п.)

Инфильтрационная анестезия — пропитывание всех тканей операционного поля раствором местного анестетика. Техника. В зону предполагаемого разреза по ширине, длине и на необходимую глубину операционного действия вводят анестетик: 0,5%-ный раствор новокаина (на 1 ч операции можно использовать 2 г сухого вещества, т. е. 400 мл), 0,5%-ный раствор лидокаина (до 3 г), 0,25%-ный раствор бупивакаина (до 1,5 мг/кг), 0,5%-ный раствор мепивакаина (до 0,4 г) или 1%-ный раствор артикаина (до 20 мл). Анестезию начинают после образования так называемой «лимонной корочки». Для этого тонкой иглой вводят внутрикожно анестетик в объеме 2–5 мл. Затем заменяют иглу на более толстую и, продвигая ее вглубь, продолжают послойную инфильтрацию тканей обезболивающим раствором на всю глубину предполагаемого операционного действия. Анестезия наступает через несколько минут после введения обезболивающего раствора

К регионарным методам относятся проводниковая анестезия (стволовая, нервных сплетений, паравертебральная), «центральные или центральные сегментарные блокады», включающие в себя спинномозговую, эпидуральную и каудальную анестезии.

Проводниковой анестезией называют анестезию, достигаемую подведением раствора местного анестетика к нервному стволу проксимально от операционной области, которую он иннервирует. Анестетик можно вводить в пространство вокруг нерва (периневрально).

В основе проводниковой анестезии лежит блокада проведения импульса по нервному стволу с помощью концентрированных растворов анестетиков. Техника анестезии требует хорошего знания топографии нервных стволов и сосудов. Иглу к нерву подводят без шприца. Появление у пациента чувства удара током свидетельствует о прикосновении к стволу нерва. При эндоневральном введении обезболивание наступает через 2–5 мин, при периневральном — через 5–15 мин. Положительным моментом проводниковой анестезии является принципиальная возможность одной инъекцией раствора добиться обезболивания обширной зоны операции. В настоящее время наиболее широкое применение проводниковая анестезия находит в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Ее методика изложена в специальных руководствах.

В общей хирургии и травматологии используются следующие основные виды проводниковой анестезии:

1. Анестезия пальцевых нервов по Лукашевичу–Оберсту. У основания пальца с тыльной его стороны дистальнее наложенного жгута вводят иглу, надетую на 5-миллилитровый шприц с раствором новокаина (наложение жгута необязательно, если к раствору добавлен адреналин). Введением раствора обезболиваются кожа и подкожная клетчатка этой области. Затем, поочередно проводя иглу по латеральным сторонам основной фаланги пальца, перпендикулярно его поверхности вводят раствор в клетчатку и анестезируют проходящие в этом месте пальцевые нервы. Для обеих сторон обычно используют 5–8 мл 1%-ного раствора новокаина. В настоящее время применяют модифицированный метод, когда 3 мл 1%-ного раствора новокаина вводят в межпальцевые промежутки. Показания — операции на пальце по поводу панариция.

2. Анестезия локтевого нерва. Данный вид анестезии проводится в локтевой области или у кисти. В локтевой области нерв легко пальпируется под кожей сзади в желобке между медиальным мыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости. Предплечье сгибают в локтевом суставе под углом 90º. Нерв фиксируют большим и указательным пальцами. Послойно обезболивают тонкие тканевые слои. При параневральном введении местного анестетика (10–15 мл 1–2%-ного раствора новокаина или лидокаина) появляется парестезия. У кисти локтевой нерв залегает на лучевой стороне сухожилия локтевого сгибателя кисти, которое пальпируется на уровне шиловидного отростка локтевой кости в положении супинации. Кнаружи от сухожилия, на уровне шиловидного отростка, в точке их пересечения делают желвак раствором местного анестетика. Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи. Появление парестезии свидетельствует о правильности нахождения иглы. Вводят 5–10 мл 1–2%-ного раствора новокаина, лидокаина или 0,5%-ного раствора бупивакаина

И тд

Эпидуральная (синонимы: перидуральная, экстрадуральная, парадуральная) анестезия может являться как самостоятельным методом обезболивания, так и компонентом общей анестезии. Метод сводится к блокаде спинномозговых нервов и их корешков раствором, введенным в эпидуральное пространство. Пункция производится через межпозвонковые промежутки.

Инструменты:

1. Большие и малые салфетки, марлевые шарики.

2. Стерильные перчатки.

3. Иглы и шприцы для анестезии кожи и подкожной клетчатки.

4. Стаканчики, мензурки с растворами местных анестетиков (если производится эпидуральная анестезия).

5. Пинцеты (для подачи оператору катетера и других принадлежностей).

6. Шприцы для эпидуральной пункции емкостью 5–10 мл с хорошо подогнанными и легко скользящими поршнями.

7. Иглы для эпидуральной пункции с меткой на павильоне, указывающей направление среза: – игла Tuohy с круто загнутым концом и боковым расположением среза. Позволяет придать желаемое направление катетеру и снижает вероятность перфорации твердой мозговой оболочки. Внутренний край среза затуплен, чтобы предупредить отрез конца катетера; – игла Tuohy–Flowers — модификация иглы Tuohy. Имеет более короткий и тупой срез и острый мандрен, выступающий за срез, что облегчает продвижение через связки; – игла Crawford с коротким затупленным срезом. Снижает вероятность контакта с твердой мозговой оболочкой. 8. Катетеры и материал для их крепления к коже. Желательно использовать маркированные по длине рентгеноконтрастные катетеры. Попадание даже следов антисептиков в эпидуральное пространство недопустимо из-за опасности неврологических осложнений! Кроме того, при проведении эпидуральной анестезии обязательно наличие аппаратуры для ингаляций кислорода и аппарата искусственной вентиляции легких, принадлежностей для интубации трахеи и электроотсоса, медикаментов, необходимых при острых расстройствах гемодинамики.

Уровень введения иглы в эпидуральное пространство зависит от области операции: − легкие, трахея, бронхи — T2–T5; − желудок, печень, поджелудочная железа — T2–T5; − слепая и восходящая толстая кишка — T6–T8; − нисходящая толстая и сигмовидная кишка — Т8–Т11; − почки и мочеточники — Т8–Т11; − матка — L1–L4; − нижние конечности — T10–L4.

Техника. Необходим помощник для удержания пациента в нужном положении:

1. Сидя: ноги согнуты под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах, руки на коленях, локти приведены, позвоночник в состоянии максимального переднего сгибания, но незначительно отклонен от вертикальной оси.

2. Лежа на боку (чаще всего): колени приведены к животу, руки помогают удерживать их в согнутом положении (сложены на груди), под головой — валик, голова и туловище максимально согнуты. Нижние углы лопаток должны находиться на одной линии.

Доступ (иглу необходимо направлять соответственно углу наклона остистых отростков в выбранном отделе позвоночника):

– срединный (по задней срединной линии). Преодолеваемые слои: кожа, подкожно-жировая клетчатка, надостистая связка, межостистые и желтые связки;

– парамедианный (применяется при неудаче срединного доступа из-за выраженного склероза связок, ожирения). Иглу вводят на расстоянии 1,5–2 см сбоку от средней линии остистых отростков и направляют под углом 15–20º к сагиттальной плоскости, чтобы достичь межпозвонкового промежутка по средней линии. Преодолеваемые слои: кожа, подкожно-жировая клетчатка, желтые связки.

Методы идентификации эпидурального пространства. Контроль положения иглы и момента ее попадания в эпидуральное пространство является основой эпидуральной пункции. Существующие методы основаны на исчезновении сопротивления при преодолении желтой связки и феномене отрицательного давления. Есть тактильные, визуальные и комбинированные методы.