Хирургия ответы. Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия
 Скачать 1.19 Mb.
|
4. Санитарная ампутация - паллиативная операция, применяющаяся в четвертой стадии при распаде опухоли для облегчения состояния больной и уменьшения интоксикации.Лучевая терапия- гаммаустановками, бетатронными линейными ускорителями- курсами различной продолжительности и дозировки. Может применяться как в до-, так и в послеоперационном периоде.Химиотерапия - препаратами винкристин, 5-фторурацил, тиофосфо-мид, циклофосфомид, метотрексат. Назначается в сочетании - (поли-химиотерапия) курсами по разным схемам, как до, так и после операции. Применяется и эндолимфатическое введение, сочетающееся иногда с аутотрансплантацией костного мозга. Химиотерапия обладает не только местным, но и общим противоопухолевым цитостатическим эффектом. Гормонотерапия - овариэктомия у менструирующих женщин, эстро¬гены - после 60-ти лет. Применяется чаще всего в запущенных случаях. Антигормоны - синестрол, тимоксиген - в менопаузе и после овари-эктомии при генерализаванных формах. Иммунотерапия - желательно, у всех больных с нарушениями реактивности, обусловленной как самой опухолью, так и операцией, химио- и лучевым лечением. Применяется в виде специфиче¬ской и неспецифической стимуляции (вакцины, разного рода препараты - Т-активин, левамизол, тимоген, продигиозан, зимозан, пропер-мил, церулоплазмин и др.), которые должен назначать компетентный в иммунологии специалист.Лечение по стадиям:I и IIа - секторальная радикальная резекция железы в преде¬лах здоровых тканей, (если размер опухоли не превышает 3 см).IIб - методом выбора является модифицированная радикальная мастэктомия в сочетании с лучевой и химиотерапией в пред- и послеоперационном периодах. Вопрос о схеме лечения решается индивидуально для каждой больной в зависимости от возраста, вида опухоли, степени ее дифференциации, 5-летная выживае¬мость достигает 70%. IIIа - модифицированная радикальная мастэктомия в комбина¬ции с применением пред- и послеоперационной лучевой терапии в любом возрасте или химиотерапии у больных репродуктивного (молодого) возраста. Удаление яичников у менструирующих женщин в этой стадии нецелесообразно, так как не улучшает результатов, у пожилых больных полихимиотерапия. 5-тилетняя выживаемость - 67%.IIIб - обладает неблагоприятным прогнозом, поэтому лечение применяется комплексное с включением всего арсенала лечебных средств: радикальная мастэктомия, лучевая, химио- и гормонотерапияНачинают с лучевой или химиотерапии до операции, затем, операция-модифицированная радикальная мастэктомия, а при вовлечении в процесс большой грудной мышцы - мастэктомия по Холстеду, лучевая и химиотерапия в послеоперационном периоде. При особо неблагоприятной инфильтративно-отечной форме начинают с гормонотерапии: для подавления эстрогенов и фоликулостимулирующих гормонов гипофиза. У менструирующих женщин - двухсторонняя овариэктомия или лучевая терапия на область яичников. У пожилых, в глубокой менопаузе, - эстрогены - масляный раствор синестрола в инъекциях или тимоксифен в таблетках. Затем проводят лучевую и химиотерапию и после получения положительного эффекта - радикальную мастэктомию по Холстеду. После операции применяется химиотерапия и гормональная терапия (овариэктомия у менструирующих, тимоксифен в течение 2-х лет у больных в менопаузе). Двухлетняя выживаемость имеет место у 27%, пятилетняя- у 10% больных. Если мастэктомия не производится, два года живут 40%, 3 года - 10% больных, до 4-х лет погибают все больные. IIIб и IV степени - (при распространении метастаза в надключич¬ные лимфоузлы) - комплексное химио-гормоно- лучевая терапия и симптоматическое лечение. Мастэктомия не способствует продлению жизни, но может дать временный положительный эффект. При распаде опухоли, изъязвлении может быть показана санитарная ампутация. В отдаленном периоде при благоприятном течении после модифицированной радикальной мастэктомии применяется эндо-протезирование специальными аупластическими материалами с косме¬тической целью. При небольших опухолях (IIа стадии) протезиро¬вание иногда производят одномоментно с радикальной операцией.105. Показания и противопоказания к переливанию крови. Ошибки и осложнения в гемотрансфузиологии.Выделяют следующие показания к переливанию переносчиков газов крови (эритроцитная масса всех видов, ЭМОЛТ): 1) острая анемия вследствие массивной кровопотери 25 — 30% ОЦК, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70 г/л, гематокрита ниже 25 % и возникновением циркуляторных нарушений; 2) хроническая анемия; в данном случае гемотрансфузии должны расцениваться как «последний рубеж» терапии и проводиться по самым строгим показаниям (например, при лейкозах). Показаниями к переливанию свежезамороженной плазмы являются: 1) острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром); 2) острая массивная кровопотеря более 30 % ОЦК с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома; 3) коагулопатии (нарушения свертывания крови), обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов; 4) передозировки антикоагулянтов непрямого действия; 5) дефицит факторов свертывания крови в результате снижения их продукции (гемофилия В, циррозы печени, острые гепатиты); 6) выполнение лечебного плазмафереза при тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме и др. Оптимальная компонентная гемотерапия в настоящее время базируется прежде всего на широком применении компонентов крови, содержащих эритроциты (эритроцитная масса, эритроцит-ная взвесь, ЭМОЛТ, отмытые и размороженно-отмытые эритроциты). Перелитые эритроциты восполняют их недостаток в организме реципиента, осуществляют транспорт кислорода и ликвидируют гипоксию. В результате восстанавливаются нарушенные функции органов и систем. Противопоказания к переливанию крови. При абсолютных показаниях противопоказаниями являются тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения II и III стадии, выраженный атеросклероз, тромбоэмболическая болезнь, кровоизлияние в мозг, отек легких, бронхиальная астма. К противопоказаниям при относительных показаниях относятся такие состояния, при которых велика вероятность неблагоприятных изменений в организме реципиента при введении донорской крови — перегрузка объемом, аллергические реакции, повышение свертываемости крови, тромбоэмболические осложнения и др Ошибки и осложнения в гемотрансфузиологии. Причиной осложнений являются ошибки при переливании крови, которые обусловлены или недостаточными знаниями основ трансфузиологии, или нарушением правил и техники переливания крови на различных этапах. К ним относятся неправильное определение показаний и противопоказаний к переливанию, ошибочное определение групповой или резус-принадлежности, неправильное проведение проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента и т. д. Вероятность посттрансфузионных осложнений возрастает при беременности, повторных гемотрансфузиях, при одновременном использовании крови или ее компонентов, полученных от нескольких доноров из-за перекрестных реакций, при нарушении или отступлении от установленных правил техники и методики переливания крови. Различают реактивные состояния и осложнения. Первые не сопровождаются серьезными нарушениями функций органов и систем и не представляют непосредственной опасности для жизни. Реакция начинается чаще во время гемотрансфузии, иногда через 20--30 минут после нее и продолжается от нескольких минут до нескольких часов. В зависимости от причины возникновения и клинического течения гемотрансфузионныё реакции разделяют на Пирогенные Антигенные (негемолитические) Аллергические и анафилактические. Пирогенные реакции развиваются при внесении в сосудистое русло реципиента пирогенных веществ, образовавшихся при использовании для консервирования крови растворов, содержащих их, а также при попадании микроорганизмов в кровь в момент ее заготовки или хранения. Причиной пирогенных реакций также являются продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов, распада остатков крови и плазмы, остающихся в трубках и капельницах после предшествующей трансфузии. Антигенные (негемолитические) реакции возникают из-за сенсибилизации к иммуноглобулинам класса А и G (JgA, JgG), антигенам системы HLA лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы в результате предыдущих трансфузий крови или повторных беременностей. Аллергические реакции проявляются через несколько минут от начала трансфузии. Они обусловлены сенсибилизацией к различным иммуноглобулинам и могут возникнуть при переливании крови, свежезамороженной плазмы. Осложнения: Анафилактический шок возникает при переливании крови и плазмы довольно редко, он возникает у людей, имеющих антитела к человеческому JgA. Клинически он характеризуется острыми вазомоторными расстройствами: беспокойством пациента, покраснением лица, приступом удушья, учащением пульса, снижением артериального давления, сыпью. Острое расширение сердца развивается при быстром поступлении в кровь больного больших доз консервированной крови при струйном ее переливании или нагнетании под давлением. Осложнение проявляется одышкой, цианозом, жалобами на боли в правом подреберье, частым малым аритмичным пульсом, снижением артериального и повышением венозного давления. Нитратная интоксикация развивается при массивной трансфузии. Вследствие переливания больших доз консервированной крови длительных сроков хранения (более 10 сут) может развиться тяжелая калиевая интоксикация, что приводит к фибрилляции желудочков, а затем и к остановке сердца. При массивной гемотрансфузии, при которой переливают кровь, совместимую по групповой и резус-принадлежности, от многих доноров, вследствие индивидуальной несовместимости белков плазмы возможно развитие серьезного осложнения- синдрома гомологичной крови. В основе синдрома лежат нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови. Воздушная эмболия может произойти при нарушении техники переливания - неправильном заполнении системы для трансфузии, при котором в ней остается воздух, несвоевременном прекращении переливания крови под давлением. Гемотрансфузионный шок развивается или непосредственно в процессе переливания, или в ближайшие часы после него. Наиболее частой причиной гемотрансфузионных осложнений является переливание несовместимой по AB0 или резус-фактору крови. При переливании инфицированной крови можно заразить пациента вирусным гепатитом В, С, сифилисом, ВИЧ-инфекцией, малярией и другими инфекциями. Резус-конфликт: возникает при несовместимости по резус-фактору. |