Хирургия ответы. Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия
 Скачать 1.19 Mb.
|
Лечение:Некоторые пациенты с закрытой травмой живота, без внутрибрюшного кровотечения или разрыва органа, подлежат консервативному лечению.Первая помощь : Местное применение холода, введение гемостатических средств, уложить больного на спину с согнутыми ногами, срочная госпитализация. При нарушении дыхания обеспечить проходимость вдп и проводить ивл. При тяжелом состоянии больного проводить противошоковую терапию. Лечение : Экстренная операция – лапаротомия, доступ верхнесрединный, ушивание разрывов внутренних органов или резекция органа, санация брюшной стенки, дренирование брюшной полости.75. Современная классификация, клиника, диагностика открытых травм живота. Принципы оперативного лечения.Классификация.Открытая травма: 1. Ранения брюшной стенки, не проникающие в брюшную полость. 2. Проникающие ранения брюшной полости без повреждения внутренних органов. 3. Проникающие ранения брюшной полости с повреждениями полых органов. 4. Проникающие ранения брюшной полости с повреждениями паренхиматозных органов. 5. Проникающие ранения брюшной полости с повреждениями большого сальника и брыжейки кишечника. 6. Проникающие ранения брюшной полости с повреждением забрюшинных органов и сосудов. 7. Проникающие торакоабдоминальные и абдоминально-торакальные ранения: а) без повреждения внутренних органов; б) с повреждением органов грудной полости; в) с повреждением органов брюшной полости.Клиника и диагностика. Клиническая картина открытой и закрытой травмы живота зависит от степени травмы брюшной стенки и особенностей повреждения внутренних органов.При значительной травме брюшной стенки выявляются: боль при пальпации, дыхании, в покое, напряжении, возможны явления перитонизма. Общеклинические методы диагностики не позволяют выявить и исключить повреждение внутренних органов. При травме паренхиматозных органов клиника внутрибрюшного кровотечения. При травме полых органов клиника перитонита. При травме забрюшинно расположенных органов клиника стертая, малоинформативная, нарастает при развитии осложнений.Диагностика: Диагноз основан на выяснении механизма травмы и при выраженной клинике не вызывает сомнения.1. Сбор анамнеза. 2. Осмотр. 3. Установление характера ранения (проникающее или непроникающее). Методы исследования: 1) ПХО и ревизия раны; 2) вульнерография 3) вульнероманометрия; 4) лапароскопия; 5) лапаротомия; Необходим в динамике контроль за пульсом, АД, показателями крови и коагулограммы при отсутствии данных за повреждения внутренних органов. Тактика хирурга. При наличии клиники повреждения внутренних органов в экстренном порядке производится операция – лапаротомия, объем определяется в зависимости от операционной находки. При сомнительных данных за повреждение внутренних органов: По возможностипроизводят лапароскопию и решают вопрос о наличии повреждений внутренних органов. В сомнительных случаях решается вопрос об оперативном лечении.Тактика хирурга во время операции.Повреждение паренхиматозных органов с внутрибрюшным кровотечением: а) лапаротомия; б) гемостаз; в) оценка тяжести повреждения; г) органосохраняющая тактика.Повреждение брыжейки кишечника: а) лапаротомия; б) гемостаз; в) оценить возможность реинфузии; г) оценить жизнеспособность кишки (определить в зависимости от состояния кишки в зоне травмы).Повреждение полых органов: а) лапаротомия; б) при кровотечении гемостаз; в) в зависимости от объема кровопотери оценить возможность и необходимость реинфузии крови; г) оценить объем травмы кишечника и в зависимости от неё определить объем операции; д) в зависимости от давности травмы и наличия перитонита решить вопрос об объёме операции (ушивание раны, резекция сегмента кишки с наложением анастомоза или стомы); е) санация брюшной полости, программированная санация, дренирование; ж) профилактика и лечение послеоперационных осложнений (антибиотикотерапия, стимуляция перистальтики, ранняя активация и т. д.).76. Инструментальная диагностика заболеваний вен.1. Ультразвуковое ангиосканирование (дуплексное сканирование) Дуплексное сканирование — основной диагностический метод при обследовании пациента с ХЗВ (хронические заболевания вен). Метод позволяет одновременно визуализировать исследуемый сосуд, определять направление кровотока и его параметры. Ультразвуковое ангиосканирование должно в обязательном порядке включать исследование поверхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей. Исследование функции клапанов (оценку состоятельности) поверхностных, глубоких и перфорантных вен следует проводить в положении стоя или сидя. Рефлюкс, выявленный в поверхностных венах в положении стоя, в положении лежа может отсутствовать. Исследование в положении пациента лежа проводят для оценки глубокого венозного русла нижних конечностей, вен полости малого таза и забрюшинного пространства. При исследовании в положении лежа для оценки рефлюкса головной конец кушетки должен быть приподнят до угла в 45°. Рефлюкс оценивают при проведении маневра Вальсальвы (задержка дыхания с натуживанием для повышения внутрибрюшного давления) и дистальных компрессионных проб (как ручных, так и с помощью пневматической манжеты). Патологическим является рефлюкс продолжительностью более 0,5 с. Пробу Вальсальвы применяют для оценки состояния сафенофеморального соустья, проксимального сегмента большой подкожной вены и проксимального сегмента общей бедренной вены. Венозные сегменты, расположенные дистальнее, оценивают с помощью дистальных компрессионных проб. Признаками интактной вены служат: свободный от включений просвет вены; отсутствие утолщения стенок вены; расширение просвета при проведении пробы Вальсальвы и проксимальных компрессионных проб; локация сохранных створок венозных клапанов с типичными надклапанными расширениями, возникающими при проведении пробы Вальсальвы и проксимальных компрессионных проб; полная сжимаемость просвета при сдавлении датчиком сканера. Признаками первичного венозного рефлюкса (не посттромботического генеза) служат: смена цветового кода при выполнении функциональных тестов в режиме цветового кодирования; появление звукового сигнала в точке локации при проведении пробы Вальсальвы; при использовании компрессионных проб и тестов с имитацией ходьбы в вертикальной позиции больного появление звукового сигнала в момент расслабления (или декомпрессии) мышц. Заключение о первичном рефлюксе можно вынести, если в стенке вены или ее просвете не обнаружено посттромботических изменений (выраженное утолщение стенки, внутрипросветные включения). Оценку гемодинамического значения перфорантной вены проводит клиницист с учетом клинической картины, наличия трофических изменений мягких тканей конечности и отношения к ним исследуемой перфорантной вены, а также этиологии заболевания. Признаками посттромботического поражения вены являются: значительное утолщение стенок вен, обычно сопровождающееся наличием внутрипросветных включений; «мозаичный» кровоток (локация нескольких сигналов разного цвета), выявляемый при цветовом кодировании в вене с многопросветной реканализацией; отсутствие створок венозных клапанов в местах их типичного расположения и в связи с этим исчезновение расширений надклапанных пространств при проведении функциональных проб; отсутствие вены в типичном месте, свидетельствующее о ее окклюзии; отсутствие связи звукового сигнала с фазами дыхания в подкожных венах, свидетельствующее о наличии коллатерального кровотока. При варикозном синдроме, в том числе рецидивном, у пациента, которому планируется хирургическое лечение, следует определить и указать в заключении: источник рефлюкса по несостоятельной большой подкожной (БПВ) или малой подкожной (МПВ) венам (соустье с глубокими венами, перфорантная вена, промежностные вены и др.); диаметры несостоятельной БПВ в вертикальном положении на уровне сафенофеморального соустья, в средней трети бедра, в верхней или средней трети голени; протяженность рефлюкса по БПВ в вертикальном положении; вариант строения несостоятельной БПВ; диаметры несостоятельной МПВ в вертикальном положении на уровне сафеноподколенного соустья, в верхней и средней трети голени; протяженность рефлюкса по МПВ в вертикальном положении; наличие, локализацию и диаметр в вертикальном положении несостоятельных перфорантных вен бедра и голени, имеющих связь с варикозно-измененными подкожными венами. 2. Ультразвуковая допплерография При допплерографии получают звуковую информацию, позволяющую судить о наличии или отсутствии кровотока по магистральным венам. По изменению звуковых сигналов при проведении функциональных тестов можно вынести заключение о направлении кровотока, т.е. обнаружить рефлюкс крови. Признаками патологии венозной системы служат: появление звукового сигнала в точке локации при проведении пробы Вальсальвы и в момент расслабления (или декомпрессии) мышц при использовании компрессионных проб и тестов с имитацией ходьбы (свидетельствует о наличии рефлюкса крови); отсутствие спонтанного и стимулированного звукового сигнала в точке локации (свидетельствует об окклюзии сосуда); отсутствие связи звукового сигнала с фазами дыхания (означает наличие в данном венозном сегменте коллатерального кровотока). 3. Плетизмография Разные виды плетизмографии (окклюзионная, воздушная, фотоплетизмография) позволяют оценить нарушения венозного оттока, обусловленные как несостоятельностью поверхностных и/или глубоких вен, так и венозной обструкцией. Оценка носит качественный характер (нарушения имеются/нарушений нет) ввиду слабой корреляции между количественными данными плетизмографии, выраженностью морфологических нарушений и данными других методов исследования. 4. Интраваскулярная ультрасонография (внутрисосудистое УЗИ). Активно развивающаяся методика, ориентированная на обеспечение эндоваскулярной диагностики и проведение эндоваскулярных вмешательств. Область ее применения при ХЗВ − определение формы и протяженности стенозированного сегмента подвздошной вены при посттромботической окклюзии или экстравазальной компрессии (наряду с флебографией является методом выбора). 5. Термография Термография оценивает продукцию и перенос тепла в тканях. Разные способы регистрации температуры исследуемых конечностей (инфракрасная термография, компьютерное тепловидение, радиотермометрия) могут быть использованы как дополнительные виды диагностики ХЗВ и ее осложнений, при наблюдении за динамикой воспалительного процесса в тканях, а также при оценке эффективности лечебных мероприятий. |