Хирургия ответы. Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия
 Скачать 1.19 Mb.
|
65. Хирургическое лечение рака желудка. Виды операций. Профилактика осложнений во время операций и в послеоперационном периоде.Хирургическое лечение является ведущим в лечении РЖ и предполагает не только адекватный объем оперативного вмешательства на самом органе, но и широкое удаление окружающей клетчатки с регионарными лимфатическими узлами единым блоком с желудком. В настоящее время при РЖ утвердились три типа радикальных операций: 1) дистальная субтотальная резекция желудка; 2) проксимальная субтотальнаярезекция желудка; 3) гастрэктомия Дистальную субтотальную резекцию производят при экзофитной опухоли и, в виде исключения, при небольшой эндофитной опухоли дистальной трети желудка. Проксимальную субтотальную резекцию желудка выполняют комбинированным (торакоабдоминальным) доступом при экзофитной опухоли верхней трети желудка, распространяющейся на розетку кардии или пищевод. Гастрэктомия абдоминальным доступом показана при инфильтративной или смешанной форме роста опухоли средней либо двух дистальных третей желудка. Гастрэктомию с резекцией пищевода комбинированным (торакоабдоминальным) доступом выполняют при локализации инфильтративной или смешанной опухоли в верхней и средней трети желудка и при экзофитных опухолях той же локализации, но с поражением розетки кардии или пищевода. В онкологической клинике наиболее часто (у 56% больных) производят гастрэктомию с резекцией или без резекции пищевода. Некоторые авторы являются сторонниками гастрэктомии при РЖ, однако отдаленные результаты принципиальной гастрэктомии и субтотальной дистальной резекции практически одинаковы, а с учетом функциональности и низкой летальности при резекции желудка последняя более предпочтительна. Расширение границ резекции пищевода (более 8 см) при переходе опухоли на пищевод выше диафрагмы рассматривают как путь улучшения отдаленных результатов лечения. Комбинированные операции показаны при значительной распространенности опухолевого процесса. Одни авторы относят к ним резекцию желудка с резекцией пищевода при проксимальных локализациях опухоли, а также иссечение части mesocolon в бессосудистом ее участке. Другие к комбинированным операциям относят только те, при которых производят спленэктомию и резекцию поджелудочной железы, доли печени, поперечной ободочной кишки. В настоящее время для улучшения отдаленных результатов хирургического лечения РЖ все шире используют различной степени лимфаденэктомии при радикальной операции. Имея определенный опыт в этой области, мы может подтвердить чрезвычайную эффективность этих комбинированных по сути операций. Настало время более широкого использования расширенных лимфаденэктомий, когда удаляются, помимо других, чревные, предаортальные лимфоузлы, а также расположенные у основания верхней брыжеечной артерии, общей печеночной артерии и по ходу воротной вены. В зависимости от объема лимфаденэктомии выделяют 5 основных типов операций по поводу рака желудка.. При выполнении простой операции регионарные лимфатические узлы не удаляют. Модифицированной радикальной операцией предусмотрено удаление лимфатических узлов I группы, стандартной радикальной – I и II групп, расширенной радикальной – I, П и III и суперрасширенной радикальной – всех четырех групп регионарных лимфатических узлов. Паллиативные операции производятся при запущенных формах опухолевого процесса при наличии неудаляемых метастазов. Вопрос о выполнении паллиативных операций в объеме резекции желудка в настоящее время решен положительно. Более того, в ряде случаев паллиативные гастрэктомии правомерны и позволяют части больных прожить 3 и даже 5 лет. Симптоматические операции выполняются в далеко запущенных случаях, когда первичная опухоль по техническим соображениям не может быть удалена. В этих случаях производят перевязку магистральных сосудов, подходящих к опухоли, при кровотечении, наложение гастроэнтероанастомоза – при раке выходного отдела желудка, накладывают зофагоэнтероанастомоз или гастростому – при раке кардиального отдела желудка. 66. Кишечные свищи. Классификация, клиника, принципы диагностики и лечения.Кишечный свищ — сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом другого полого органа. Классификация кишечных свищей I. По времени возникновения: врожденные, приобретенные. II. По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях тонкой кишки. III. По функции: полные, неполные. IV. По характеру свища: губовидные, трубчатые. V. По уровню расположения на кишке: высокие, низкие, смешанные.VI. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные.VII. По количеству: одиночные и множественные. Свищи тонкой кишки могут быть врожденными (например, при незаращении желточного протока) и приобретенными. Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (дивертикулез толстой кишки, болезнь Крона), операций, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, колостомия при острой обтурационной кишечной непроходимости на фоне рака сигмовидной кишки). Свищи могут развиться в результате длительного стояния тампонов и дренажей в брюшной полости, несостоятельности швов тонкой или толстой кишки.Свищ, соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, называют наружным, один орган с другим — внутренним. При полном свище все кишечное содержимое изливается наружу, при неполном — часть его проходит в отводящую петлю кишки. Если свищ открывается непосредственно на поверхности тела и слизистая оболочка кишки сращена с кожей, это состояние называют губовидным свищом. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это — трубчатый свищ.Свищи, расположенные на двенадцатиперстной и тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой — к низким.Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды, электролитов и ферментов. Чем оральнее расположен свищ, тем больше эти потери и тем более выражены нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. На коже вокруг свища может возникать мацерация (дерматит). К местным осложнениям относят абсцессы, флегмону брюшной стенки, гнойные или каловые затеки. Кроме того, могут возникать выпадения кишки, парастомальные грыжи,кровотечения из свища, энтерит (колит). К общим осложнениям относят кахексию, почечную и печеночную недостаточность.Клиническая картина и диагностика. Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. Из свищей толстой кишки выделяются кал и газы. Локализацию свища, его функцию и уровень расположения уточняют во время рентгенологического исследования. При тонкокишечных свищах контрастное вещество вводят через рот и следят за его пассажем, при толстокишечных — через прямую кишку (ирригоскопия). Важным способом диагностики является фистулография, при которой водорастворимое контрастное вещество вводят в наружное отверстие свища. При трубчатых свищах двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки обычно проводят консервативное лечение: калорийное парентеральное и энтеральное (зондовое) питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, окклюзию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы), уход за кожей вокруг свища. У ряда больных положительного результата достигают при проведении полного парентерального питания. В целом курс консервативной терапии дает эффект у 30—40 % больных при его продолжительности 1—1,5 мес. Неэффективность консервативного лечения свища двенадцатиперстной кишки после резекции желудка может быть обусловлена дуоденостазом, синдромом приводящей петли, что требует проведения реконструктивной операции. При свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки из-за несостоятельности билиодигестивного анастомоза или травмы, сопровождающихся значительными потерями желчи и содержимого кишки, показана операция на отключение двенадцатиперстной кишки, однако прогноз уэтой категории больных, особенно при инфрапапиллярных свищах, сомнительный. При губовидных и длительно незаживающих свищах тонкой кишки показано хирургическое лечение. При неполных трубчатых и губовидных свищах целесообразно использовать внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей методом выбора является лапаротомия с внутри брюшинной резекцией участка кишки, несущей свищ, и наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлями по типу конец в конец.При губовидных свищах толстой кишки прибегают к операциям, вариант которых зависит от типа свища (полный или неполный). При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы их закрытия.Для этого выделяют стенку кишки в зоне свища и ушивают дефект двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных свищах показано применение внутрибрюшных способов закрытия. С этой цельювыделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану и ушивают свищевое отверстие (при неполных свищах) или накладывают анастомоз (при полных свищах). При множественных свищах, расположенных на одной кишечной петле, целесообразно резецировать ее и наложить анастомоз |