Хирургия ответы. Экзаменационные вопросы по дисциплине Факультетская хирургия
 Скачать 1.19 Mb.
|
53. Бедренные грыжи. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Методы и техника операций.Локализация бедренных грыж (herniae femorales) соответствует области скарповского треугольника, верхней границей которого является пупартова связка. От пупартовой связки к лонному бугорку отходит подвздошно-гребешковая связка, которая делит все пространство, находящееся между паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела: мышечную лакуну (lacuna musculorum) – наружный отдел и сосудистую (lacuna vasorum) – внутренний отдел.Границей мышечной лакуны являются: спереди – паховая связка, сзади- подвздошная кость, изнутри – подвздошно-гребешковая связка. Сосудистую лакуну ограничивают: спереди – паховая и сращенный с нею поверхностный листок широкой фасции, сзади – подвздошно-лонная и начинающая от нее гребешковая фасция, снаружи – подвздошно-гребешковая связка и изнутри – лакунарная связка.Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды – снаружи бедренная артерия, изнутри – вена.Все бедренные грыжи делятся на: 1. мышечно-лакунарные (грыжа Гессельбаха); 2.выходящие в пределах сосудистой лакуны: – наружные, или боковые наружные, сосудисто-лакунарные, выходящие кнаружи от бедренной артерии; – срединные, или предсосудистые, выходящие в области сосудов и располагающиеся непосредственно над ними; – внутренние (типичная бедренная грыжа), выходящие через бедренный канал между бедренной веной и лакунарной (жимбернатовой) связкой;3. грыжи лакунарной связки Клиническая картина и диагностика. Характерным признаком бедренной грыжи является выпячивание полусферической формы в медиальной части верхней трети бедра, тотчас ниже паховой связки.У большинства больных грыжи являются вправимыми. Невправимые грыжи из-за небольших размеров наблюдаются редко.При той и другой форме грыж отмечается положительный симптом кашлевого толчка, несколько ослабленный при невправимой грыже.Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу прежде всего следует дифференцировать от паховой. Если грыжевое выпячивание располагается ниже паховой связки, следует думать о бедренной грыже. За невправимую бедренную грыжу могут быть приняты липомы, располагающиеся в верхнем отделе бедренного треугольника. В отличие от грыжи липома имеет дольчатое строение, что можно определить пальпаторно, и не связана с наружным отверстием бедренного канала. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области бедренного треугольника (хронический лимфаденит, метастазы опухоли).Бедренную грыжу необходимо дифференцировать от варикозного узла большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену. Лечение. Выделяют четыре способа хирургического лечения бедренных грыж: – закрытие грыжевых ворот со стороны бедра; – закрытие грыжевых ворот со стороны пахового канала; – аутопластика; – гетеропластика. При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны пахового канала применяются способы Руджи, Парлавеччио, Райха, Бассини, Праксина.При способе Руджи рассекают кожу выше и параллельно пупартовой связке, вскрывают паховый канал, рассекают заднюю стенку пахового канала - поперечную фасцию. Выделяют и вывихивают в рану из-под пупартовой связки грыжевой мешок. После вскрытия грыжевого мешка содержимое вправляют в брюшную полость. После прошивания шейки и отсечения мешка тремя-четырьмя швами подшивают паховую связку к подвздошно-лонной связке. Затем восстанавливают паховый канал 54. Современная классификация желчнокаменной болезни. Клиника, диагностика и принципы лечения. Диспансерное наблюдение больных. Превентивное лечение.I стадия — начальная, или предкаменная: густая неоднородная желчь;формирование билиарного сладжа: с наличием микролитов; с наличием замазкообразной желчи (ЗЖ); с сочетанием замазкообразной желчи с микролитами. II стадия — формирование желчных камней:по локализации: в желчном пузыре; в общем желчном протоке; печеночных протоках; по количеству конкрементов: одиночные; множественные; по составу: холестериновые; пигментные; смешанные; по клиническому течению: латентное течение; с наличием клинических симптомов — болевая форма с типичными желчными коликами; диспепсическая форма; под маской других заболеваний.III стадия — стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита. IV стадия — стадия осложнения.Клиника Около 80% больных ЖКБ не предъявляют жалоб. В ряде случаев заболевание сопровождается различными диспепсическими расстройствами. Классическим симптомом ЖКБ является желчная колика. Приступы желчных колик обычно связаны с погрешностью в диете и развиваются после обильного приема жирной, жареной или острой пищи. В настоящее время принята следующая характеристика желчной колики: сильные боли продолжительностью от 15 мин до 5 ч; локализация боли в эпигастрии, правом подреберье, иногда с иррадиацией в спину, под правую лопатку; больной нуждается в постельном режиме и применении лекарственных препаратов; боли возникают чаще всего вечером или ночью; боли рецидивируют с различными интервалами.Заболевание может протекать медленно или характеризоваться быстрым прогрессирующим течением с различными осложнениями. Для диагностики ЖКБ применяют лабораторные и инструментальные методы исследования. Лабораторные показатели при неосложненном течении ЖКБ, как правило, не изменены. После приступа желчной колики в 40% случаев выявляется повышение активности сывороточных трансаминаз, в 23–25% — ЩФ, ГГТП, в 45–50% повышение уровня билирубина. Через неделю после приступа показатели, как правило, приходят в норму. Если течение заболевания осложняется развитием острого холецистита, то отмечаются лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Инструментальные методы исследования играют ведущую роль в диагностике ЖКБ. Основным из них является УЗИ, позволяющее выявить заболевание на стадии формирования БС Лечение Консервативные методы. Консервативная терапия показана на предкаменной стадии заболевания, у части пациентов она может быть применена на стадии сформировавшихся желчных камней. Хирургическое лечение.Хирургическое лечение при холецистолитиазе заключается в удалении желчного пузыря вместе с камнями или только камней из пузыря. В связи с этим выделяют следующие виды операций: традиционная (стандартная, открытая) холецистэктомия из верхнего срединного или правого косого лапаротомного доступа; лапароскопическая (видеолапароскопическая) холецистэктомия; холецистолитотомия. |