Неврология и нейрохирургия. Экзаменационные вопросы по неврологии и нейрохирургии. Основы анатомии спинного мозга. См (medulla spinalis)
 Скачать 1.01 Mb.
|
|
118. Методы окончательной диагностики травматических внутричерепных гематом. а) краниография: позволяет по характеру и локализации перелома костей черепа определить локализацию некоторых гематом (например, трещины, расположенные поперечно бороздке средней менингеальной артерии, при компрессионном синдроме должны рассматриваться как показатель разрыва этой артерии). б) вентрикулярная или люмбальная пункции: достоверный диагностический признак кровоизлияния - примесь крови в спинномозговой жидкости. в) электроэнцефалография: применяется для топической диагностики и дифференциации различных видов гематом (например, в острый период внутримозговых гематом возникают высокоамплитудные медленные волны, отведенные от обоих полушарий) г) эхоэнцефалография: при гематомах характерно смещение М-эха в сторону здорового полушария. д) церебральная ангиография: выявляет наличие объемного процесса, помогает уточнить его локализацию, установить причину кровотечения. е) КТ: при гематомах характерны плотные зоны с высокими показателями поглощения ж) МРТ: позволяет определить давность возникновения гематомы по состоянию гемоглобина в разрушенных эритроцитах 119. Артериальные (мешотчатые) аневризмы головного мозга. Артериальные аневризмы – локальное выпячивание сосудистой стенки мозговых артерий, часто имеющее вид небольшого мешочка. В аневризмах различают шейку, тело и дно. В зависимости от размеров: небольшие аневризмы (до 1 см), большие (до 2,5 см), гигантские (выше 2,5 см). Этиопатогенез: в основе развития аневризм – врожденная неполноценность стенки артерии; по мере развития возрастных изменений в стенке аневризмы возникают дистрофические изменения, она начинает истончаться, аневризма увеличивается в размере; результатом этих изменений может явиться разрыв аневризмы. Клинически артериальные аневризмы делят на две группы: 1) медленно увеличивающиеся в размерах (аневризмы паралитического типа) - вызывают симптомы, характерные для доброкачественных опухолей основания мозга и не сопровождаются кровоизлиянием 2) быстро увеличивающиеся в размерах (аневризмы апоплексического типа) – при их разрыве возникает субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговые гематомы и ишемические поражения мозга Клиника: выделяют следующие стадии развития аневризм 1. догеморрагическая: клинически или не проявляется, или сопровождается симптомами сдавления мозга, нарушением черепно-мозговой иннервации, головными болями; а) аневризмы внутренней сонной артерии в кавернозном синусе: одностороннее поражение III-VI черепных нервов; б) аневризмы внутренней сонной артерии в супраклиноидной части: синдром офтальмоплегической мигрени (острое возникновение фронто-орбитальных болей в сочетании с парезом или параличом прилегающего к аневризме глазодвигательного нерва) в) аневризмы передней мозговой и передней соединительной артерии: нарушения со стороны зрительных нервов и хиазмы, признаки поражения лобных долей ("лобная" психика) г) аневризмы средней мозговой артерии: парезы, нарушения чувствительности на конечностях противоположной стороны д) аневризмы системы базиллярной и вертебральной артерии: поражение прилегающих к аневризме черепных нервов, ствола и мозжечка 2. геморрагическая: разрыв аневризмы и ранние осложнения; проявляется субарахноидальным кровоизлиянием 3. поздних осложнений и резидуальных явлений Диагностика: ангиография, КТ, МРТ. Лечение: хирургическое – выключение аневризмы из кровообращения путем ее клипирования. 120. Артерио-венозные аневризмы головного мозга. АВА – врожденный порок развития сосудов, заключающиеся в наличии между артериями и венами прямых коммуникаций и отсутствии между ними капилляров. Чаще располагаются на поверхностных отделах полушарий ГМ, но могут располагаться и в глубинных структурах ГМ. Стенки аневризмы истончены, непрочны, вследствие этого часты разрывы. Клиника: 1. догеморрагический период: очаговая симптоматика часто отсутствует; симптоматика, зависящая от сдавления и раздражения аневризмой прилегающей мозговой ткани (фокальные эпилептические припадки); проявления ишемии мозга (за счет резкого сброса крови в венозные синусы) 2. геморрагическая (апоплексическая) стадия: разрыв стенки аневризмы с возникновением субарахноидального кровоизлияния или внутримозговой гематомы; гематомы менее массивные и опасные, чем при артериальных аневризмах Диагностика: ангиография, КТ, МРТ. Лечение: консервативное – противосудорожная терапия, препараты, способствующие тромбообразованию, обезболивающие, седативные; хирургическое – выключение аневризмы из кровообращения. 121. Абсцессы головного мозга. Абсцесс – очаговое скопление гноя в веществе мозга, ограниченное капсулой. Наиболее часто абсцессы являются внутримозговыми, эпидуральными или субдуральными. Этиопатогенез: причина – распространение инфекции, вызванной стрепто-, стафило-, пневмо-, менингококками, иногда другими МБ, контактным, метастатическим или травматическим путями. Контактный – связан с близко расположенным гнойным очагом, обусловлен мастоидитами, отитами, гнойными процессами в костях черепа, пазухах носа и др. Метастатический – связан чаще с заболеваниями легких (пневмония, бронхоэктазы, эмпиема), иногда инфекционный эндокардит и т.д. Травматический – в результате открытых травм черепа. Клиника: 3 группы симптомов а) общеинфекционный б) общемозговые – появляются вследствие повышения внутричерепного давления; головная боль, рвота, застойные диски и неврит зрительного нерва, периодическая брадикардия, психические расстройства (инертность, вялость больного, замедленность мышления, оглушенность, сонливость, кома); эпилептические припадки в) очаговые – зависят от локализации абсцесса Диагностика: эхоэнцефалография, краниография, исследование глазного дна, люмбальная пункция, КТ, МРТ Лечение: в остром периоде – антибиотики, дегидратирующая терапия, симптоматические средства; при сформированном гнойнике показано хирургическое лечение 122. Опухоли головного мозга (классификация, симптомы). К опухолям ГМ относятся новообразования, растущие из оболочек, вещества и сосудов ГМ. Различают первичные и метастатические опухоли, доброкачественные и злокачественные, одиночные и множественные, экстра- и интрацеребральные. По локализации ОГМ: 1. супратенториальные (полушарные, внутрижелудочковые, подкорковые и другие) 2. опухоли гипофизарной области (гипофиз, турецкое седло) 3. субтенториальные (мозжечок, мозговой ствол, четвертый желудочек и другие) Гистологическая классификация: 1. менингососудистые опухоли а. менингиома (арахноидэндотелиома) б. ангиоретикулома 2. опухоли нейро-эктодермального происхождения а. астроцитома б. олигодендроглиома в. мультиформная глиобластома (спонгиобластома) г. медуллобластома д. эпендимома е. пинеалома ж. невринома 3. гипофизарные опухоли 4. метастатические опухоли Симптомы опухолей ГМ: 1. общемозговые – обусловлены повышением ВЧД, нарушением кровообращения и ликвородинамики, отеком мозга, интоксикацией: головная боль: диффузная или местная, постоянная или приступообразная; диффузная головная боль тупая и распирающая, местная – сверлящая, пульсирующая; боли усиливаются ночью или утром, связаны с повышением ВЧД рвота, не связанная с приемом пищи и болями в животе, развивается в связи с раздражением рвотного центра на дне четвертого желудочка застойные диски зрительных нервов: обусловлены внутричерепной гипертензией, острота зрения вначале нормальная, затем снижается, субъективно затуманивание зрения головокружение: из-за повышения ВЧД или поражения предверных ядер; ощущение вращения предметов и неустойчивости положения, тошнота, вегето-сосудистые пароксизмы общие эпилептические припадки психические расстройства: оглушенность, сопор, кома; расстройства памяти, мышления, поведения, характера и психики возможны изменения дыхания, сердечно-сосудистой деятельности синдром повышенного ВЧД: при люмбальной пункции ликвор вытекает под повышенным давлением, иногда струей 2. очаговые – связаны с непосредственным воздействием опухоли на участки мозга, где она развивается (см. вопрос 124) 123. Классификация опухолей головного мозга. См. вопрос 122. 124. Очаговые неврологические симптомы при опухолях головного мозга. Очаговые симптомы определяются локализацией опухоли. 1. Опухоли полушарий большого мозга (супратенториальные опухоли). а) опухоль лобной доли: "лобная" психика, лобная атаксия (отличается от мозжечковой отсутствием мышечной гипотонии), астазия-абазия (невозможность ходить и стоять при сохранности мышечной силы и координации движений), моторная афазия (невозможность говорить), нарушение сочетанного поворота головы и глаз в сторону, эпиприпадки, парезы и параличи конечностей с высокими сухожильными и периостальными рефлексами, патологические симптомы б) опухоль прецентральной извилины: сочетание симптомом раздражения (Джексоновские судорожные припадки) и выпадения (моно-, гемипарезы, центральные парезы лицевого и подъязычного нервов) в) опухоль постцентральной извилины: сочетание симптомов раздражения (Джексоновские чувствительные приступы: онемение, покалывание, ползание мурашек) и выпадения (моноанестезии, гемианестезии, астереогнозия) г) опухоль теменной доли: расстройства чувствительности на противоположной половине тела (расстройства сложных видов чувствительности, суставно-мышечного чувства, чувства локализации, стереогнозии – способности различать предметы на ощупь), апраксией, алексией, пальцевой агнозией, аграфией д) опухоль височной доли: характеризуются вкусовыми, обонятельными, слуховыми, зрительными галлюцинациями, общими эпиприпадками, сенсорной и амнестической афазией, памяти е) опухоль затылочной доли: расстройства зрения (гомонимная гемианопсия, зрительная агнозия, фотопсия, мерцательные скотомы, сужения полей зрения, зрительные галлюцинации, расстройства цветоощущения) 2. Опухоли гипоталамо-гипофизарной области: гормонактивные и гормоннеактивные а) аденогипофизарные опухоли (хромофобные, эозинофильные, базофильные, аденокарцинома) 1) хромофобная аденома гипофиза: сонливость, половое бессилие, недоразвитие наружных половых органов, дис- или аменорея, адипозо-генитальный тип ожирения (ожирение бедер, таза, нижней части живота, молочных желез и затылка), полидипсия, булимия, анорексия, несахарный диабет, бледность и сухость кожных покровов, раннее выпадение волос, ломкость ногтей, повышенное АД 2) эозинофильная аденома гипофиза: синдром акромегалии (крупный нос, массивный подбородок, большой язык, увеличение размеров кистей, стоп, внутренних органов, гигантизм), головные боли, иррадиирущие в глазницу и надбровье, половая слабость, аменорея, расстройства всех видов обмена 3) базофильная аденома гипофиза: синдром Иценко-Кушинга (отложение жира на животе, туловище, шее, аменорее, полосы растяжения на коже бедер, животе, багрово-красное лицо), повышенное АД, гипергликемия, гирсутизм б) опухоли из эмбриональных остатков гипофизарного хода (краниофарингиома): инфантилизм, задержка роста и развития половых органов, отсутствие вторичных половых признаков, дисменорея, адипозо-генитальный синдром 3. Опухоли задней черепной ямки (субтенториальные). а) опухоль мозжечка: 1) опухоль червя мозжечка: статическая атаксия, падение назад в позе Ромберга, нистагм, мышечная гипотония, пошатывание при ходьбе, вынужденное положение головы и туловища, изолированная рвота 2) опухоль полушарий мозжечка: нистагм, выраженный при взгляде в сторону пораженного полушария, атаксия, скандированная речь, адиадохокинез, дисметрия, неуверенность при выполнении указательной, пальценосовой, коленно-пяточной проб, "пьяная" походка, мегалография, падение в сторону в позе Ромберга 3) опухоль мостомозжечкового пути: а. невринома слухового нерва: шум в ухе, снижение слуха или глухота на одно ухо, снижение коринеального и конъюнктивального рефлексов, тригеминальные боли, снижение или утрата чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва, парез отводящего нерва, диплопия, мозжечковая симптоматика б. арахноидэндотелиома в. холестеатома б) опухоль четвертого желудочка (эпендимома): приступообразная головная боль в затылочной области, головокружение, рвота, синдром Брунса (приступообразные боли в затылке и шее с вынужденным положением головы), икота, расстройства дыхания и сердечной деятельности, поражение V-XII нервов, приступы тонических судорог в) опухоль мозгового ствола 1) опухоль ножек мозга: альтернирующие параличи Вебера и Бенедикта (см. вопрос 23) 2) опухоли моста: синдром Фовилля, Мийярда-Гуглера (см. вопрос 23) 3) продолговатого мозга: сочетание симптомов поражения черепных нервов каудальной группы и проводниковых расстройств 125. Опухоли гипофизарно-гипоталамической области. См. вопрос 124. Лечение: хирургическое удаление опухоли; заместительная гормональная терапия. 126. Аденомы гипофиза. См. вопрос 124. 127. Опухоли задней черепной ямки. См. вопрос 124. 128. Менингиомы головного мозга. Менингиома (арахноидэндотелиома)– доброкачественная медленно растущая внемозговая, хорошо отграниченная от мозговой ткани, опухоль. Встречается во всех отделах черепа, но чаще супратенториально, располагается нередко по ходу венозных синусов. Поражает твердую мозговую оболочку, инфильтрирует кость, распространяясь по Гаверсовым каналам. По мере роста вначале сдавливает мозг, а затем глубоко внедряется в него. Клиника: зависит от локализации менингиомы а. поверхностные полушарные: фокальные эпилептические припадки, судороги в противоположной ноге, симптомы выпадения (гемипарезы, речевые нарушения и другие корковые расстройства) б. в области передней черепной ямки: выпадение обоняния, психические нарушения (снижение критики, расторможенность), снижение зрения (из-за повышенного ВЧД или в результате давления опухоли на зрительный перекрест) в. в области бугорка турецкого седла: снижения зрения (в результате сдавления хиазмы и зрительных нервов) г. в области крыльев клиновидной кости: сдавление височной и лобной доли ГМ, эпилептические припадки с висцеральной аурой и речевые нарушения при левостороннем поражении Диагностика: краниография, КТ, МРТ Лечение: хирургическое. 129. Нейроэктодермальные опухоли головного мозга. Различают следующие опухоли нейро-эктодермального происхождения: а. астроцитома – доброкачественная внутримозговая инфильтративно растущая опухоль, нередко содержащая кистозные полости; наиболее часто локализуется в больших полушариях и мозжечке б. олигодендроглиома – внутримозговая инфильтративно растущая в большинстве случаев доброкачественная опухоль; локализуется в больших полушариях в. мультиформная глиобластома (спонгиобластома) – внутримозговая злокачественная быстро и инфильтративно растущая опухоль; локализуется в больших полушариях г. медуллобластома – злокачественная опухоль, встречается преимущественно у детей; локализуется большей частью в мозжечке; часто сдавливает, прорастает или выполняет четвертый желудочек; нередко метастазирует по ликворным путям д. эпендимома – доброкачественная опухоль, связанная со стенками мозговых желудочков; чаще располагается в виде узла в полости четвертого желудочка, реже – в боковой желудочке е. пинеалома – опухоль из элементов шишковидной железы (эпифиза) ж. невринома – доброкачественная хорошо инкапсулированная шарообразная или овальной формы опухоль черепных нервов; чаще всего исходят из корешка VIII нерва, расположенного в мостомозжечковом углу Очаговая симптоматика определяется локализацией: см. выше. 130. Метастатические опухоли головного мозга Наиболее частые причины метастазов опухоли в мозг: 1. рак легкого 2. рак молочной железы 3. рак почки 80% метастазов локализуется в больших полушариях, 15% - в мозжечке. Основной путь метастазирования – гематогенный, иногда лимфогенный и ликворный. Раковые метастазы в ГМ встречаются в виде солитарных или множественных узлов либо диффузного поражения мозга и его оболочек. Клиника: острое начало очаговой симптоматики; головная боль; неуклонное прогрессирование очаговой симптоматики. Особенности очаговой симптоматики – см. выше в зависимости от локализации опухоли. Лечение: хирургическое. Список литературы. 1. Н.С.Мисюк, А.Н.Гурленя. Нервные болезни. Т1,2 2. М.Н.Герасимова. Нервные болезни. 3. Е.И.Гусев, А.Н.Коновалов, Г.С.Бурд. Неврология и нейрохирургия 4. И.М.Иргер. Нейрохирургия 5. Н.С.Мисюк. Справочник неврапотолога поликлиники. 6. Методические пособия и лекционный материал кафедры 7. Статьи Русского медицинского журнала, журналов "Лечащий врач", Медицинская газета, Consillium Medicum, материалы сети интернет |