Неврология и нейрохирургия. Экзаменационные вопросы по неврологии и нейрохирургии. Основы анатомии спинного мозга. См (medulla spinalis)
 Скачать 1.01 Mb.
|
|
84. Синдром вертеброгенной цервикальной миелопатии. Развивается в результате компрессии шейных сегментов спинного мозга «выбухающей» или выпавшей частью диска, разрастаниями («остеофитами») тела позвонка или задней продольной связки. У большинства пациентов заболевание протекает длительно (годами), симптомы нарастают на протяжении месяцев и даже лет. Клиника: первыми жалобами являются боль, ощущение холода или онемения, слабость в руках и ногах; слабость мышц рук постепенно нарастает, появляются гипотония, атрофия и фасцикулярные подергивания (признаки повреждения периферических мотонейронов для верхних конечностей); обнаруживаются пирамидальные нарушения; определяются различной степени выраженности расстройства чувствительности (температурой, болевой) по проводниковому и сегментарному типу, часто страдает вибрационная чувствительность; могут быть легкие мозжечковые симптомы за счет нарушения спиноцеребеллярных путей; при сдавливании сегментов С1-2 вследствие поражения ядра тройничного нерва на этом уровне нередко возникают нарушения чувствительности на лице в каудальных зонах Зельдера и выпадение корнеальных рефлексов; феномен кордональных болей Лермитта (феномен «электрического тока»): при движении головой появляются неприятные ощущения прохождения электрического тока от шеи в обе руки, вдоль позвоночника, в обе ноги (симптомы вовлечения задних канатиков); при парамедианой локализации компрессии, когда выпавшая грыжа мала по размерам и сдавливает переднюю поверхность спинного мозга, вовлекаются передний рог, спиноталамический и пирамидный тракты, на одноименной стороне (периферический парез, фасцикулярные подергивания мышц руки на стороне очага, спастический парез ноги). 85. Рентгенологическая диагностика остеохондроза позвоночника. Современные методы рентгенологического исследования остеохондроза позвоночника: 1. Обзорная рентгенография в 2-х стандартных проекциях (боковая и задняя) 2. Обзорная рентгенография в косых проекциях 3. Обзорная рентгенография с функциональными пробами (сгибание, разгибание) 4. Прицельная рентгенография (производится узким тубусом или с диаграфмированием, позволяет получить более четкое изображение двух-трех позвонков) 5. Послойное рентгенологическое исследование – томография (позволяет получить изображение отдельных элементов позвонка позвоночного канала). 6. Контрастные методы исследования (пневмомиелография, миелография, дискография, эпидурография, веноспондилография) 7. Специальные методы лучевой диагностики: КТ, МРТ Рентгенологические признаки остеохондроза: 1. Выпрямление шейного и поясничного лордоза 2. Усиление кифоза грудного отдела 3. Сколиоз (чаще выражен в больную сторону) 4. Снижение высоты межпозвоночных дисков 5. Краевые костные разрастания (остеофиты) 6. Субхондральный склероз тел позвонков 7. Спондилолистез (смещение части позвонка, усиливающееся при сгибании или разгибании) 8. Сужение межпозвоночных отверстий 9. Уменьшение сагиттального размера позвоночного канала 10. Повышенная или ограниченная подвижность тел позвонков по отношению друг к другу 86. Лечение и профилактика неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. а) в остром периоде: покой, назначение НПВС (индометацин, ибупрофен, реопирин, диклофенак), противоотечные (фуросемид, гипотиазид), анальгетики, миорелаксанты, большие дозы витаминов группы В; при выраженном болевом синдроме – в/м применение комбинированных ЛС (дексаметазон + фенилбутазон + лидокаин + цианокобаламин); может быть показано вытяжение для уменьшения протрузии дисков; при поражении позвоночника на шейном уровне – иммобилизация с помощью воротника; ФТЛ – обезболивание с помощью синусоидальных модулированных токов, переменного магнитного поля, УЗ терапии, электрофореза анальгетиков б) в подострую стадию (после стихания болевого синдрома): физические методы лечения – гимнастика, мануальная терапия, физиотерапия, массаж в) в стадию ремиссии: лечение направлено на преодоление стойких дефектов и профилактику рецидивов; комплекс лечебной гимнастики, санаторно-курортное лечение Профилактика неврологических проявлений остеохондроза: а) спать на в меру жесткой кровати (поверхность должна быть не слишком жесткой, не слишком мягкой) б) заниматься гимнастикой, позволяющей укрепить мышцы позвоночника в) избегать тяжелых физических нагрузок; не поднимать и не держать тяжелые предметы на вытянутых руках (в десятки раз увеличивает нагрузку на позвоночник). г) избегать резких движений, особенно поворотов туловища при наклоне. д) равномерно распределять нагрузку (например, не носить сумки только в одной руке) е) правильная осанка ж) занятия плаванием 87. Показания к хирургическому лечению дискогенного пояснично-крестцового радикулита. 1) неэффективность консервативного лечения в течение 2-3 мес и обнаружении при КТ и миелографии выпавшего диска или остеофита, вызывающего болевой синдром 2) при прогрессирующей миелопатии, обусловленной сдавлением СМ 3) при развитии синдрома сдавления корешков конского хвоста, других компрессионных синдромов 4) при болевых формах в случаях хронического рецидивирующего течения заболевания с короткими ремиссиями и длительными обострениями, в результате которых больные теряют работоспособность 5) развитие острой радикуломиелоишемии и выраженный гипералгический синдром, когда даже назначение опиоидов, блокады не уменьшают болевой синдром NB! Абсолютный размер грыжи диска не имеет определяющего значения для окончательного решения об операции и должен рассматриваться во взаимосвязи с клинической картиной, конкретной ситуацией, которая наблюдается в позвоночном канале по данным томографии (например, может быть сочетание небольшой грыжи на фоне стеноза позвоночного канала – нужна операция или наоборот – грыжа большая, но срединного расположения на фоне широкого позвоночного канала – операция не нужна). 88. Поражение верхнего первичного пучка плечевого сплетения – паралич Дюшена-Эрба. Этиология плечевых плекситов: травма, ранения, сдавления сплетения головкой вывихнутого плеча; осложнения при вправлении вывиха плеча; перелом ключицы; падение на руки; наличие шейного ребра; родовая травма; аневризмы подключичной, плечевой артерий; опухоли позвоночника и верхушки легкого; инфекционные заболевания Клиника паралича Дюшена-Эрба: возникает при поражении корешков надключичной части плечевого сплетения (С5-С6); соответственно поражению подмышечного и частично лучевого нервов нарушается иннервация дельтовидной, двуглавой, плечевой, плечелучевой, иногда над- и подостной мышц, которые постепенно атрофируются; затрудняются или становятся невозможными поднятие плеча до горизонтального уровня и его отведение, сгибание руки в локтевом суставе, супинация; снижается или исчезает биципитальный рефлекс; боли диффузные, нередко с симпаталгическим оттенком преимущественно в верхней трети плеча; в надключичной области кнаружи от места прикрепления кивательной мышцы определяется болевая точка Эрба; по наружному краю плеча и предплечья – полоса гиперестезии или анестезии; иногда наблюдается поражение диафрагмального нерва. Лечение: витамины группы В (В1, В6, В12); ингибиторы ацетилхолинэстеразы (прозерин); лидаза, дибазол, алоэ; ФТЛ (парафин, озокерит, электрофорез, горячее укутывание), ЛФК. 89. Поражение нижнего первичного пучка плечевого сплетения – паралич Дежерин-Клюмпке. Этиология и лечение: см. выше. Возникает при поражении корешков подключичной части плечевого сплетении (С8-Т2); поражаются локтевой, кожные внутренние нервы плеча, предплечья, частично срединный нервы. Клиника: паралич и парез мышц кисти и предплечья; рука пронирована и приведена к туловищу, предплечье и кисть не двигаются, кисть свисает; мелкие мышцы кисти (межкостные, червеобразные, гипотенара, сгибатели кисти и пальцев) атрофируются; движения кисти и пальцев нарушаются; ослабевает карпорадиальный рефлекс; боль и нарушение чувствительности определяется по внутренней поверхности плеча, предплечья, тыльной половине кисти и ладонной поверхности 4 и 5 пальцев; выявляется синдром Горнера-Бернара (миоз, птоз верхнего века, энофтальм). 90. Невропатия лучевого, локтевого и срединного нервов. Невропатия лучевого нерва. Этиология: часто нерв поражается во время сна, когда больной кладет руку под голову или туловище при очень глубоком сне ("сонный" паралич); возможно сдавление нерва костылем ("костыльный" паралич); перелом плечевой кости; сдавление жгутом; неправильно проведенная инъекция в наружную поверхность плеча; редко инфекция, интоксикация. Наиболее часто нерв сдавливается у места прободения нервом латеральной межмышечной перегородки. Клиника: парез или паралич разгибателей предплечья (поражение трицепса), кисти и пальцев, супинаторов предплечья, плечелучевой мышцы и длинной мышцы, отводящей первый палец кисти; нарушается разгибание предплечья, кисти, пальцев, а также отведение первого пальцев; перечисленные мышцы атрофируются; триципитальный или карпорадиальный рефлекс снижаются или выпадают; возникает свисающая кисть; расстраивается чувствительность на тыле 1, 2, частично 3-го пальцев, исключая концевые фаланги, а также на тыле лучевого отдела киста и задней поверхности предплечья. Невропатия локтевого нерва. Этиология: компрессия нерва в области локтевого сустава; переломы внутреннего мыщелка плеча, надмыщелковые переломы; инфекционные заболевания Клиника: парез или паралич сгибателей 4-го и 5-го пальцев, гипотенара, межкостных и части червеобразных мышц, мышцы, приводящей первый палец и мышцы, отводящей мизинец. Затруднено или невозможно сгибание 5-го пальца, разведение и приведение пальцев, сгибание основных и разгибание других фаланг пальцев; частичная атрофия мышц предплечья, западение межкостных промежутков кисти, уплощение гипотенара; "когтистая" кисть; чувствительность расстраивается на ладонной поверхности 5 и половине 4-го пальца и на тыльной поверхности 5, 4 и половине 3-го пальцев, а также на ладонной и тыльной поверхности локтевой половины кисти. Невропатия срединного нерва. Этиология: травмы верхних конечностей; повреждения при в/в инъекциях в локтевую вену; резанные раны выше лучезапястного сустава на ладонной поверхности; профессиональное перенапряжение кисти. Клиника: боли, двигательные расстройства, нарушения чувствительности и вегетативно-трофических функций; парез и паралич сгибателей кисти, 1 и 2-го пальцев, пронаторов и мышцы, противопоставляющей первый палец; атрофия мышц передней поверхности предплечья и тенара; "обезьянья" кисть; чувствительность расстраивается на ладонной стороне ногтевых фаланг 1-3 и частично 4-го пальцев кисти, ладонной поверхности лучевого края кисти; вегетативно-трофические расстройства (атрофия кожи, гиперкератоз, ломкость ногтей). Лечение: витамины группы В; антихолинэстеразные препараты (прозерин); дибазол; при инфекционных невритах – АБ; ГКС, десенсибилизирующие средства; НПВС; анальгетики; седативные, снотворные средства; физиотерапия, массаж, ЛФК. При отсутствии признаков восстановления в течение 1-2 мес – оперативное лечение. 91. Невропатия седалищного нерва (ишиас). Этиология: инфекция или интоксикации; болезни органов малого таза; перелом позвоночника и тазовых костей. Клиника: характерны боли в области ягодицы, задней поверхности бедра, латеральной поверхности голени и тыла стопы, болезненность седалищного нерва при пальпации (посередине между большим вертелом и седалищным бугром) и напряженность; симптом Лесага; снижение или отсутствие ахиллового рефлекса; дряблость ягодичной и трехглавой мышцы голени; расстройства чувствительности в латеральной области голени и на тыле стопы; поясничный сколиоз; при тяжелом поражении седалищного нерва – выраженные парезы и параличи мышц голени; поражаются либо разгибатели стопы и пальцев (больные не могут стоять на пятках, стопа свисает – "конская" стопа) либо сгибатели стопы и пальцев (невозможно сгибание стопы и пальцев, стояние на носках – "пяточная" стопа); у некоторых поражаются все мышцы голени (больные не могут стоять ни на носках, ни на пятках – "болтающаяся" стопа); атрофируются мышцы голени; трофические расстройства (гипертрихоз, атрофия кожи или гиперкератоз, трофические язвы на подошвенной поверхности первого пальца и пятки). Лечение: см. вопрос 90. 92. Невропатия бедренного нерва. Этиология: сдавление в области паховой связки при грыжах; новообразования, воспалительные процессы в полости таза. Клиника: боли в области передней поверхности бедра и голени; бедренный нерв болезненный при давлении или натяжении, положительные симптомы Мацкевича (боль по передней поверхности бедра или в паховой складке при сгибании ноги в коленном суставе у лежащего на животе больного), Вассермана (боль по передней поверхности бедра при разгибании вытянутой ноги больного, лежащего на животе); парез или паралич четырехглавой, подвздошно-поясничной и портняжной мышц – ограничено или невозможно сгибание бедра в тазобедренном суставе, разгибание голени и вращение бедра кнаружи; коленный рефлекс снижен или отсутствует; на передней поверхности бедра и голени расстраивается чувствительность; атрофия пораженных мышц. Лечение: см. вопрос 90. 93. Неврит малоберцового и большеберцового нервов. Этиология: травмы; инфекции. Клиника неврита большеберцового нерва: парез или паралич трехглавой мышцы голени и задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя стопы; расстраиваются подошвенные сгибания стопы и пальцев, ходьба и стояние на носках – "пяточная" стопа, когтистое положение пальцев; атрофия трехглавой мышцы; ахиллов рефлекс снижен или отсутствует; чувствительность нарушена на задней поверхности голени, на латеральной и подошвенной поверхности стопы; иногда боли, вегетативно-трофические нарушения Клиника неврита малоберцового нерва: парезы и параличи перонеальной группы мышц (длинные и короткие малоберцовые) и мышц передней поверхности голени (передняя большеберцовая, длинный и короткий разгибатель пальцев стопы); невозможность поднять наружный край стопы, разгибать и отводить стопу кнаружи, разгибать основные фаланги пальцев; атрофируются передние мышцы голени; "конская" стопа; чувствительность снижается или утрачивается на латеральной поверхности голени и тыле стопы. Лечение: см. вопрос 90. 94. Дополнительное параклиническое обследование нейрохирургических больных. Параклинические методы исследования – дополнительные методы исследования, в результате которых определяются особенности строения и функционирования нервной системы, наличие сопутствующих заболеваний, возможно выявление патологии в ряде других систем. Это позволяет точнее оценить тяжесть заболевания, провести дифференциальную диагностику, сориентироваться в подборе препаратов для наиболее эффективного лечения с минимумом побочных явлений. В параклинические методы обследования нейрохирургических больных входят: ЭЭГ, вызванные потенциалы мозга, краниография, компьютерная томография, эхоэнцефалография, пневмоэнцефалография, вентрикулография, ангиография, МРТ и т.д. (подробнее – см. ниже). В параклиническое обследование включается также нейропсихологическое (выявление с помощью психологических тестов патологии в различных корковых центрах головного мозга) и патопсихологическое исследование (выявление нарушения мышления, внимания, памяти), определение особенностей личности больного. 95. Краниографические исследования. Рентгенографические признаки повышения внутричерепного давления. Краниография – рентгенография костей черепа. Позволяет распознать врожденные и приобретенные деформации черепа, травматические повреждения костей, первичные и вторичные опухолевые процессы, некоторые воспалительные изменения, фиброзную дисплазию, проявление ряда эндокринных заболеваний (локальные изменения турецкого седла при опухолях гипофиза), расширение внутреннего слухового прохода при невриномах VIII черепного нерва. Для топической диагностики важно выявление на рентгенограммах местных изменений кости, обусловленных воздействием внутричерепного патологического процесса (гиперостозы, узуры, усиленное развитие сосудистых борозд и т.д.) Рентгенографические признаки при длительном повышении внутричерепного давления:
96. Назальная ликворея. Назальная ликворея – истечение цереброспинальной жидкости (ликвора) из полости черепа вследствие повреждения костей основания черепа и твердой мозговой оболочки. Чаще всего ликвор попадает сначала в какую-нибудь околоносовую пазуху при повреждении ее стенки, а уже потом через естественное соустье в полость носа. При этом он изливается или наружу из ноздри или попадает в носоглотку и далее в пищевод. Этиология: ЧМТ с повреждением структур основания черепа (в 80%); манипуляции в полости носа при удалении распространенных полипов, удаления инородных тел околоносовых пазух; спонтанная назальная ликворея (в связи с наличием частых воспалительных процессов в околоносовых пазухах, индивидуальной слабостью анатомических структур основания черепа). Клиника: основной симптом - выделение прозрачной светлой жидкости, как правило, из одной половины носа при наклоне головы вниз. При явной назальной ликворее может возникнуть ночной кашель за счет попадания ликвора в трахею и бронхи в длительном положении больного на спине. Основная опасность назальной ликвореи - в осложнениях, которые развиваются за счет распространения воспалительного процесса из полости носа в полость черепа (менингит, пневмоцефалия – попадание воздуха внутрь черепа). Диагностика: после наклона головы вниз из одной половины носа начинает капать прозрачная светлая жидкость, в которой следует определить уровень глюкозы (повышенное содержание глюкозы указывает на ликворею); для определения места повреждения применяется КТ околоносовых пазух и полости черепа, компьютерная и магнитно-резонансная цистернография, радионуклидная цистернография. Для дифференциальной диагностики кровотечения и ликвореи с кровотечением может быть выполнена проба на выявление светлого ободка вокруг кровянистого пятна на марлевой салфетке (положительная при ликворее). Лечение: 1) максимально щадящий двигательный режим (избегать сильного сморкания, чихания, натуживания) 2) диуретики, люмбальные пункции или люмбальный дренаж (для уменьшения величины внутричерепного давления), антибиотики и противовоспалительные препараты в полость носа (для предотвращения инфекционных осложнений). 3) хирургическое: трепанация в лобной области и пластическое закрытие ликворной фистулы со стороны полости черепа или шунтирующая операция (устанавливается шунт между ликворными путями в нижних отделах позвоночного канала и брюшной полостью) или эндоскопическая эндоназальная операция (пластическое закрытие ликворной фистулы со стороны полости носа под контролем ринологического эндоскопа). |