Неврология и нейрохирургия. Экзаменационные вопросы по неврологии и нейрохирургии. Основы анатомии спинного мозга. См (medulla spinalis)
 Скачать 1.01 Mb.
|
|
97. Компьютерная томография. Метод основан на измерении и сложной компьютерной обработке разности поглощения рентгеновского излучения различными по плотности тканями. При КТ головы это покровные ткани, кости черепа, белое и серое вещество мозга, ликворные пространства. Современные КТ позволяют дифференцировать ткани с минимальными структурными различиями и получать изображения очень близкие к срезам мозга, приводимым в анатомических атласах. Для получения дополнительной информации при КТ могут использоваться контрастные вещества, вводимые в/в. С помощью КТ можно получить информацию о сосудистых заболеваниях, травматических повреждениях, опухолях мозга, абсцессах мозга, пороках развития, воссоздать объемные изображения определенных отделов ГМ или сосудов. При КТ рентгеновскую трубку перемещают вокруг головы больного по заранее составленной программе. Узконаправленный пучок лучей проходит через все структуры ГМ и позволяет сделать срезы толщиной от 3 до 13 мм. Современное КТ позволяет проводить исследование во всех возможных плоскостях. Ишемические инсульты выявляются на КТ в виде очагов пониженной плотности (темные пятна), которые можно обнаружить через 24 ч от начала инсульта; геморрагические – в виде очагов повышенной плотности (светлое пятно) с первых часов своего возникновения; менингиомы выглядят участками высокой плотности, глиальные опухоли – участками пониженной плотности с неровными краями, часто имеют включения повышенной плотности; абсцесс мозга имеет вид гомогенного округлого образования пониженной плотности. Прямые признаки поражения мозга по данным КТ характеризуются тремя группами патологических изменений плотности: 1. заболевания с гиперденсивными состояниями (очаги повышенной плотности): гематомы, менингиомы, цистицеркоз 2. заболевания с гиподенсивными состояниями (очаги пониженной плотности): ишемические инсульты, энцефалиты, рассеянный склероз, глиальные опухоли. 3. заболевания, при которых изменения плотности при наличии клинических проявлений не выявляются Косвенными признаками поражения ГМ являются различные виды дислокаций и деформаций мозговых структур и ликворной системы, изменения величины желудочков 98. Электроэнцефалография и эхоэнцефалография. Электроэнцефалография – метод исследования функционального исследования ГМ путем регистрации его биоэлектрической активности через неповрежденные покровы головы. Выполняется для оценки ритма, частоты и амплитуды волн биопотенциалов мозга. Нормальная ЭЭГ представляет запись сочетания волн неодинаковой продолжительности и амплитуды: альфа-ритм (8-13 Гц), бета-ритм (14-35 Гц), дельта-ритм (1-3,5 Гц), тета-ритм (4-7 Гц). Данные ЭЭГ используются прежде всего для диагностики эпилепсии, т.к. судорожные приступы бывают редко, а симптомов очагового поражения мозга нет. Эпилепсии свойственна пик-волна. Если патологическая активность мозга не регистрируется на ЭЭГ, ее пытаются выявить путем гипервентиляции или фотостимуляции. При заболеваниях ГМ отмечаются различные изменения электрической активности: дезорганиция ритмов, ассиметрия, медленные волны, десинхронизация, гиперсинхронизация и др. При опухоли ГМ в зоне ее локализации угнетается альфа-ритм и появляется устойчивый дельта-ритм. У больных с поражением мозгового ствола возникают двусторонние пароксизмальные изменения, диффузные изменения типа десинхронизации или гиперсинхронизации. Эхоэнцефалография – метод, основанный на способности ультразвуковых волн отражаться от различных образований внутри черепа, особенно от структур, находящихся в средней, сагиттальной плоскости: серпа большого мозга, третьего желудочка, прозрачной перегородки и др. На эхоэнцефалограмме первый импульс – это начальный комплекс, возбуждающий генераторный импульс в сочетании с сигналами, отраженными от прилегающих к ультразвуковому зонду кожно-костных покровов головы, последний импульс – конечный комплекс – отражение ультразвукового сигнала от кожно-костных покровов противоположных покровов головы. По результатам исследования определяют положение структур по средней линии, которые в норме не отклоняются от нее более, чем на 2 мм. В таких случаях говорят, что М-эхо расположено по средней линии. Если М-эхо отклоняется от срединной линии более чем на 2 мм, это свидетельствует об образованию в мозгу полости (гематомы, опухоль, гнойник). 99. Пневмоэнцефалография и вентрикулография. Пневмоэнцефалография – рентгенологическое исследование желудочков мозга и подпаутинного пространства при помощи введения воздуха в субарахноидальное пространство в положении больного сидя через поясничный прокол. Выполнение этой процедуры возможно двумя методами: а) с выведением ликвора: вводят 60-80 мл воздуха, а чтобы не вызвать резкого повышения внутричерепного давления (ВЧД) параллельно выводят ликвор. б) без выведения ликвора: воздух вводиться в небольшом количестве до 20-25 мл замедленно и строго направлено в область патологического процесса. Если возникает необходимость в введении воздуха в подпаутинное пространство основания ГМ (цистерны), то во время манипуляции голову больного максимально запрокидывают назад. Обзорную рентгенографию или томографию производят в положении больного сидя в двух проекциях. На нормальной пневмоэнцефалограмме хорошо видны симметричные боковые желудочки, третий желудочек, менее четко – четвертый желудочек и водопровод мозга. Расширенные желудочки мозга свидетельствуют о гидроцефалии, а смещенные или деформированные – об опухоли, кисте или гематоме. При слипчивых оболочечных процессах и опухолях мозга воздух не будет проникать в желудочки мозга и не будет выявляться на рентгенограммах. Вентрикулография – рентгеноконтрастное исследование желудочков мозга. Применяется в дифференциальной диагностике окклюзионной и открытой гидроцефалии. Рассекают кожу головы и делают фрезевое отверстие в лобной кости, через который пунктируют передний рог бокового желудочка или задний рог (через фрезевое отверстие в затылочной кости); после извлечения из желудочка 20-30 мл воздуха вводят в него контрастное вещество, а затем делают обзорную краниограмму. Наличие препятствия создает задержку контрастного вещества, которое определяется на рентгенограммах черепа, выполненных в двух проекциях. 100. Ангиографическое исследование. Церебральная ангиография – рентгенологическое исследование сосудов ГМ путем введения в них контраста. Контрастное вещество вводят в магистральные сосуды головы, делают быструю серийную рентгеновскую съемку на аппаратах специальной конструкции. Ангиографические методы делятся на прямые (производят пункцию сонной или позвоночной артерии) и катетеризационные (контрастное вещество вводится в магистральные сосуды головы путем их катетеризации через бедренную, подмышечную или плечевую артерии). Церебральная ангиография позволяет уточнить характер и локализацию патологического процесса; применяется в диагностике опухолей ГМ, пороков развития сосудистой системы (аневризмы, артерио-венозные соустья), некоторых форм инсульта, контроля результатов ряда хирургических вмешательств, исследования коллатерального кровотока, определения скорости мозгового кровотока. Спинальная ангиография – рентгенологическое исследование сосудов СМ путем введения в них контраста. Выполняется путем катетеризации артерий, кровоснабжающих СМ на разных уровнях, при подозрении на артерио-венозную мальформацию СМ и некоторых спинальных опухолям. 101. Синдром окклюзии ликворных путей. Окклюзионный синдром развивается в результате блокады ликворных путей на уровне водопровода мозга, отверстий Мажанди, Лушки и Монро. Часто развивается остро и носит название синдрома Брунса. Этиология окклюзий: опухоли; кисты; последствия воспалительных процессов. В результате нарушения ликворооттока повышается ВЧД, возникают явления дислокации и ущемления ствола мозга. Клиника определяется уровнем окклюзии: а) окклюзия на уровне водопровода мозга: "четверохолмный" синдром, характеризующийся тошнотой, рвотой, глазодвигательными нарушениями, вертикальным нистагмом, парезом взора вверх или вниз, "плавающим" взором и мозжечковыми нарушениями. б) окклюзия на уровне отверстий Мажанди и Лушки (отверстие Мажанди сообщает четвертый желудочек с большой цистерной мозга, отверстие Лушки сообщает четвертый желудочек с субарахноидальным пространством ГМ): характеризуется расширением четвертого желудочка, проявляется головокружением, рвотой, нистагмом, выраженной брадикардией, "плавающим" взором, атаксией и дискоординацией движений глазных яблок. в) окклюзия на уровне отверстия Монро (сообщает третий и боковые желудочки мозга): расширение боковоых желудочков; проявляется общемозговыми симптомами в сочетании с симптомами поражения гипоталамо-гипофизарной области г) синдром Брунса: развивается внезапно и проявляется тошнотой, рвотой, головокружением, выраженной головной болью и нарушением дыхания и сердечной деятельности. Часто возникает при резких поворотах головы или туловища. Диагностика: ЭЭГ, эхоэнцефалография, КТ. Лечение: при текущем воспалительном процессе - противовоспалительная и дегидратационная терапию с повторными вентрикулярными пункциями; при объемных процессах (опухоль, паразитарная киста, гематома) и спайках – хирургическое лечение, направленное на устранение препятствия в ликворных путях либо на создание новых путей оттока цереброспинальной жидкости (шунтирующие операции — вентрикулоатриостомия, вентрикулоперитонеостомия). При остром окклюзионном приступе проводят пункцию, введение осмотических диуретиков и устанавливают систему длительного дренажа по Арендту. 102. Окклюзионные кризы. Окклюзионный приступ – быстро нарастающая задержка оттока ликвора из желудочков в результате полной или почти полной временной или постоянной обтурации путей его оттока, что приводит к увеличению внутрижелудочкового давления и сдавлению ствола ГМ. Особенно ярко приступ проявляется при окклюзии четвертого желудочка, когда не имеющий оттока ликворный столб оказывает непосредственное давление на дно ромбовидной ямки и средний мозг. При этом наблюдаются резкие головные боли или усиление их, рвота, вынужденное положение с неправильной постановкой головы; двигательное беспокойство в сочетании с общей заторможенностью; затемненное сознание; аритмия; прогрессирование глазодвигательных нарушений; усиление нистагма; вегетативные расстройства в виде обильного потоотделения, покраснения лица и груди, иногда конечностей, в виде пятнистой гиперемии, сменяющейся бледностью, цианотичностью; тахипноэ; усиление пирамидных расстройств; иногда тонические судороги в конечностях; стволовые симптомы. Лечение: вентрикулярная пункция, введение осмотических диуретиков и установка системы длительного дренажа. 103. Гидроцефалия. Гидроцефалия (водянка ГМ) – избыточное скопление ликвора в полости черепа. Классификация гидроцефалий: 1. внутренняя водянка (жидкость скапливается в желудочках мозга) 2. наружная водянка (ликвор скапливается в подпаутинном пространстве ГМ) 3. тотальная (общая) водянка (ликвор в желудочках и подпаутинном пространстве). Гидроцефалия может быть врожденная (появляется в период внутриутробного развития в связи с воздействием на плод инфекции и токсических факторов) и приобретенная (обусловлена травмой, менингитом и др.); острая и хроническая. Патогенез: несколько механизмов возникновения а) окклюзионная гидроцефалия – блокада ликворопроводящих путей б) гиперсекреторная гидроцефалия – усиление секреции ликвора при нормальном уровне резорбции в) арезорбтивная гидроцефалия – уменьшение резорбции ликвора Гидроцефалия приводит к атрофии мозговой ткани, что выражается не только увеличением размеров желудочков мозга и подпаутинного мозга, а также сглаженностью борозд и уплощением извилин. Клиника зависит от механизмов возникновения и развития гидроцефалии: а) острая Г.: сильные приступообразные головные боли, тошнота, рвота; быстрое нарастание ВЧТ; психомоторное возбуждение или патологическая сонливость; сопор, кома; при смещении участков мозга, ущемлении их и сдавлении мозгового ствола – расстройства витальных функций б) хроническая Г.: 1. у детей: сопровождается увеличением мозговой части черепа, лицо остается нормальным, над ним нависает лоб, швы черепа расходятся, кости свода истончаются, роднички выбухают; на коже волосистой части головы видны расширенные вены; при перкуссии черепа слышен звук "треснувшего" горшка; 2. у взрослых: изменений черепа нет; головная боль; явления застоя на глазном дне, атрофия зрительных нервов, снижение остроты зрения; птоз, косоглазие, диплопия, снижение слуха, вкуса, обоняния; иногда парезы, повышение мышечного тонуса по типу экстрапирамидной ригидности, мозжечковая симптоматика, расстройства чувствительности. Повышение ликворного давления в 3-ем желудочке и его расширение вызывает расстройства терморегуляции, потоотделения, углеводного, водно-солевого, жирового обменов; появляется булимия, ожирение или кахексия. Лечение: консервативная терапия – снижение ВЧД с помощью дегидратирующих средств (гипотиазид, маннитол, лазикс), при открытой Г. – люмбальная пункция, реже вентрикулярная; после перенесенного воспалительного процесса – аутогемотерапия, инъекция алоэ, церебролизина; анальгетики; хирургическое лечение (устранение причины водянки). 104. Классификация черепно-мозговой травмы. ЧМТ – повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (ГМ, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов). ЧМТ на первом месте в структуре нейрохирургической патологии, наиболее частая причина смерти и инвалидности взрослого населения в возрасте до 45 лет. На каждые 1000 человек ежегодно госпитализируется 2–3 больных с ЧМТ, но истинная заболеваемость ЧМТ выше так как на одного стационарного больного приходится 3–4 амбулаторных пациента. 85–90 % составляют больные с легкой ЧМТ, 5–10 % cо среднетяжелой и 5% с тяжелой травмой. Летальность среди больных ЧМТ варьируется от 1,3 до 4,9 %, достигая 15–30 % у больных с тяжелой травмой. Выделяют открытую (полость черепа сообщается с внешней средой) и закрытую (без нарушения целостности кожных покровов головы; с ранами мягких тканей без повреждения апоневроза; переломы костей свода черепа, которые не сопровождаются ранением прилегающим мягких тканей и апоневроза) ЧМТ. Классификация ЧМТ: 1. Открытая: переломы костей свода черепа, сопровождающиеся повреждением мягких тканей; переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей из носа и уха; раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза а. непроникающая – без повреждения твердой мозговой оболочки б. проникающая – с повреждением твердой мозговой оболочки в. огнестрельные ранения – особая группа, различают касательные, проникающие и сквозные проникающие ранения 2. Закрытая ЧМТ а. сотрясение ГМ б. ушиб ГМ в. сдавление ГМ По степени тяжести закрытые ЧМТ делятся на: а) легкая степень: утрата сознания (первичная кома) 5-10 мин б) средняя степень: утрата сознания 15-25 мин в) тяжелая степень: утрата сознания более 30 мин Кроме того, при определении степени тяжести учитываются наличие переломов, кровоизлияний, очаговых повреждений, стволовых симптомов. Условно можно распределить различные виды закрытых ЧМТ по степени тяжести: 1. Легкая ЧМТ: а) сотрясение головного мозга; б) ушиб головного мозга легкой степени; 2. ЧМТ средней степени тяжести: а) ушиб мозга средней степени тяжести; б) подострое и хроническое сдавление мозга; 3. Тяжелая ЧМТ: а) ушиб мозга тяжелой степени; б) диффузное аксональное повреждение мозга; в) острое сдавление мозга; г) сдавление головы 105. Открытая черепно-мозговая травма. Открытая ЧМТ – повреждение черепа и ГМ с нарушением целостности твердой мозговой оболочки. Наиболее тяжелая форма ЧМТ с разможением ГМ, разрывами оболочек, повреждениями сосудов мозга, очаговыми кровоизлияниями, выпадением вещества мозга, с внедрением в мозг инородных тел и костных отломков. Клиника: после травмы наступает длительная и глубокая потеря сознания, развивается тяжелое шоковое состояние, психические нарушения; при преимущественном поражении стволовой части мозга снижается АД, сердечно-сосудистая деятельность, температура тела, нарушается дыхание, глотание, мочеиспускание, угасают рефлексы и быстро сменяется рефлекторная картина, развиваются симптомы перелома основания черепа, поражения черепных нервов и парезы конечностей; анизокория, "плавающие" глазные яблоки с паралитическими зрачковыми реакциями; обнаруживаются менингеальные симптомы. Лечение: хирургическое (первичная хирургическая обработка раны и т.д.) 106. Закрытая черепно-мозговая травма. Закрытая ЧМТ – повреждение черепа и ГМ без нарушения целостности твердой мозговой оболочки. К закрытой ЧМТ относится сотрясение (см. вопрос 110), ушиб (см. вопрос 108) и сдавление (см. вопрос 109) ГМ. 107. Особенности клинических проявлений черепно-мозговой травмы у лиц пожилого возраста. 1. ЧМТ у пожилых протекают более тяжело за счет таких факторов, как хрупкость костей черепа, снижение гидрофильности тканей и реактивности сосудистой стенки, а также за счет сопутствующих заболеваний (атеросклероз, АГ). 2. Факт получения травмы лицами пожилого возраста значительно реже сопровождается утратой сознания, что затрудняет диагностику. 3. В момент получения травмы и непосредственно после нее на первый план выступает общемозговая симптоматика (резко и стойко держится головокружение и тошнота с рвотой, а в последующем - головная боль). 3. Очаговая симптоматика у пожилых характеризуется повышением сухожильных рефлексов (особенно коленных) с анизорефлексией, иногда с патологическими стопными знаками даже при "легких" формах ЧМТ. Также могут быть симптомы орального автоматизма, стволовые проявления. Очаговые симптомы более стойки, чем общемозговые и наблюдаются длительно 4. При травматических внутричерепных гематомах за счет больших резервных пространств мозга в результате его возрастной атрофии может отсутствовать очаговая неврологическая симптоматика. В этих и других случаях нередко на первый план выступают различные психические нарушения: спутанность сознания, делириозное помрачение сознания, грубый амнестический синдром. Ярко обостряются эмоционально- личностные особенности больных; они становятся раздражительными, требовательными, капризными. 5. При субарахноидальных гематомах менингеальный синдром выражен слабо или не выражен, а при люмбальной пункции характерна гипо - и нормотензия. |