Хирургия ответы на вопросы экзамен (2) (копия). Экзаменационные вопросы по общей хирургии история хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 443.28 Kb.
|
ЭтиопатогенезВозбудителями гнойного бурсита бывают преимущественно стафилококки и стрептококки. Входные ворота - ссадины, царапины кожи. Кроме того, возможны гематогенный и лимфогенный пути инфицирования. В большинстве случаев развитию бурсита предшествует травма, приводящая к возникновению сначала серозного, а затем и гнойного бурсита. При развитии гнойного бурсита в синовиальной сумке скапливается гнойный экссудат, возможно распространение процесса на окружающие мягкие ткани. Наиболее часто встречают острые гнойные бурситы локтевой или препателлярной синовиальной сумки. Возможно развитие рецидивов заболевания, когда после повторной травмы вновь развивается бурсит в той же области. Клиническая картинаБольные жалуются на появление болезненной припухлости соответственно расположению синовиальной сумки. При местном исследовании выявляют округлую болезненную припухлость в проекции соответствующей синовиальной сумки, кожа гиперемирована, отчётливо определяется флюктуация. Движения в суставе умеренно болезненны. Общие симптомы воспаления выражены в средней степени: повышение температуры тела до 38 °С, общая слабость, недомогание. Для уточнения характера воспаления применяют диагностическую пункцию. При распространении процесса на окружающую клетчатку клиническая картина напоминает изменения, характерные для флегмоны. ЛечениеПри серозном бурсите применяют пункцию околосуставной сумки с наложением тугой повязки. На ранних стадиях гнойного воспаления также возможно проведение пункций с введением в сумку антибиотиков и последующей иммобилизацией. При развитии гнойного процесса с вовлечением окружающих тканей или неэффективности пункционного метода показано хирургическое лечение. По боковой поверхности сустава проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, вскрывают синовиальную сумку, удаляют гнойный экссудат и некротические ткани, выполняют контрапертуру и проводят сквозной дренаж. В послеоперационном периоде назначают лечение по общим принципам терапии гнойных ран. Обязательна иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты. При рецидивном характере процесса выполняют полное иссечение синовиальной сумки (желательно без вскрытия просвета) под защитой антибиотикотерапии. 137.Анатомофункциональные особенности пальцев кисти. Кожа тыльной поверхности кисти подвижна, легко смещается, с небольшой массой подкожной жировой клетчатки. Ладонная поверхность отличается более выраженной кожей и подкожной клетчаткой, отсутствием волосяного покрова и сращением кожи с ладонным апоневрозом в виде вертикальных соединительно-тканных тяжей. Это способствует распространению инфекции, при ее попадании в ткани, в глубину, а не в ширину. Это в свою очередь приводит к более частым гнойным процессам сухожильного аппарата и костной системы. В области ладонной поверхности кисти различают поверхностную и глубокую фасции. Поверхностная фасция проходит непосредственно под кожей и жировой клетчаткой и называется ладонным апоневрозом. Он является продолжением поверхностной фасции и образуется из сухожильных волокон m. Palmaris longus, имеет треугольную форму и плотную консистенцию. От радиального и ульнарного края ладонного апоневроза отходят к III и Y пястным костям соединительнотканные тяжи, которые делят ладонь на три отдела: тенар, гипотенар и срединное ладонное пространство. Переходя с ладонной поверхности на пальцы кисти апоневроз образует в зонах межпальцевых промежутков комиссуральные отверстия, через которые воспалительный процесс может переходить с ладонной поверхности на тыл кисти. Глубокая ладонная фасция проходит под сухожилиями сгибателей пальцев. Она располагается на ладонных межкостных мышцах пястных костях и составляет дно кисти. Между глубокой ладонной фасцией и сухожилиями сгибателей образуется глубокое клетчаточное пространство, а между поверхностной фасцией (ладонным апоневрозом) и сухожилиями сгибателей находится поверхностное клетчаточное пространство. Карпальный канал является связующим звеном между ладонной поверхностью и предплечьем. Через него на ладонную поверхность кисти проходит срединный нерв и сухожилия сгибателей пальцев. Распространение инфекции в проксимальном направлении будет происходит через карпальный канал на предплечье, в дистальном направлении гной из срединного ладонного пространства через каналы червеобразных мышц будет проникать на тыльную поверхность кисти II – Y пальцев и во II – IY межпальцевых промежутках. На ладонной поверхности кисти различают еще наружное и внутреннее фасциальные ложа. Во внутреннем ложе располагаются мышцы гипотенара, а также глубокие ветви локтевой артерии и одноименный нерв по ходу которых гнойный экссудат может проникнуть в срединное ладонное пространство. В наружном ложе находятся мышцы тенар, и оно в свою очередь листками собственной фасции делится на два пространства – поверхностное и глубокое. Через поверхностное фасциальное пространство проходят сухожилие сгибателя 1 пальца, мышечные и кожные ветви срединного нерва и артерии. На тыльной поверхности кисти проходят две фасции – поверхностная и глубокая, между которыми располагаются сухожилия разгибателей. Сухожилия кисти имеют синовиальные влагалища. Последние состоят из двух листков: наружного и внутреннего. Внутренний листок влагалища охватывает сухожилие со всех сторон, за исключением его задней поверхности, где образуется брыжеечка сухожилия, через которую проходят к сухожилию питающие сосуды. Таким образом, сливаясь, оба листка образуют замкнутую полость, в которой находится незначительное количество синовиальной жидкости. При воспалительных процессах, когда гнойный экссудат накапливается в полости сухожильных влагалищ, возникает опасность сдавления брыжеечки (мезотенона), которое грозит нарушением кровоснабжения сухожилий и их последующим омертвением. Различают влагалища тыльной и ладонной поверхности кисти. В области ладонной поверхности имеются влагалища запястного канала и пальцев. В запястном канале имеются лучевое и локтевое синовиальное влагалище. Лучевое влагалище содержит сухожилие длинного сгибателя I пальца. В локтевом влагалище находятся сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. Ладонные синовиальные влагалища II – IY пальцев изолированы друг от друга. Они начинаются от пястно-фаланговых сочленений и продолжаются до основания ногтевых фаланг. 138.Панариций. Классификация. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. Профилактика. Панариций – острый гнойный воспалительный процесс, локализующийся в тканях пальцев рук (реже – пальцев ног) и возникающий на ладонной поверхности пальцев. Гнойные воспаления на тыльной поверхности пальцев к панарициям не относятся, за исключением процессов в области ногтя. Классификация панарициев С учетом месторасположения и характера пораженных тканей выделяют следующие виды панариция: Кожный панариций. Самая легкая форма. Гнойник формируется в толще кожи. Околоногтевой панариций (паронихия). Воспаление локализуется в области околоногтевого валика. Подногтевой панариций. Развивается под ногтевой пластинкой. Подкожный панариций. Возникает в подкожной клетчатке ладонной поверхности пальцев. Костный панариций. Отличительной особенностью является вовлечение в гнойный процесс кости. Суставной панариций. Развивается в межфаланговых или пястно-фаланговых суставах. Костно-суставной панариций. Обычно возникает при прогрессировании суставного панариция, когда воспаление переходит на суставные концы костей фаланг. Сухожильный панариций. Локализуется в области сухожилия. Клиника На начальных стадиях панариция отмечается покраснение, незначительный отек и слабые или умеренные болевые ощущения, возможно - жжение. Затем отек увеличивается, боли усиливаются, становятся интенсивными, распирающими, дергающими, лишающими сна. В области воспаления формируется гнойный очаг, который хорошо виден при поверхностных формах панариция. Формирование гнойника может сопровождаться слабостью, утомляемостью, головной болью и повышением температуры тела. Симптомы интоксикации ярче выражены при глубоких, тяжелых формах панариция (костном, суставном, сухожильном). Диагностика Диагноз выставляется на основании жалоб пациента и клинических симптомов болезни. Для определения формы панариция и уточнения локализации гнойника проводится пальпация пуговчатым зондом. Для исключения костного и суставного панариция выполняют рентгенографию. При этом следует учитывать, что, в отличие от костного панариция, при суставной форме заболевания изменения выявляются не сразу и могут быть слабо выраженными. Поэтому для уточнения диагноза следует назначать сравнительные рентгенограммы одноименного здорового пальца на другой руке. Лечение Лечением панарициев занимаются хирурги. При поверхностных формах пациент может находиться на амбулаторном режиме, при глубоких необходима госпитализация. На ранних стадиях пациентам с поверхностным панарицием может быть назначена консервативная терапия: дарсонваль, УВЧ, тепловые процедуры. На поздних стадиях поверхностного панариция, а также на всех стадиях костной и сухожильной формы заболевания показана операция. Гнойник вскрывают и дренируют так, чтобы обеспечить максимально эффективный отток из разделенной на ячейки клетчатки. Хирургическая тактика при костном или суставном панариции определяется степенью сохранности пораженных тканей. При частичном разрушении выполняют резекцию поврежденных участков. При тотальной деструкции (возможна при костном и костносуставном панариции) показана ампутация. Параллельно проводится лекарственная терапия, направленная на борьбу с воспалением (антибиотики), уменьшение болей и устранение явлений общей интоксикации. 139.Флегмона кисти. Классификация. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. Флегмона кисти - это острое гнойное воспаление глубоких или поверхностных тканей кисти без четких границ. Является результатом реакции на инфицирование раны кисти или внедрение инородного материала. Может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением других гнойных процессов (сепсиса, абсцесса, карбункула и т.д.). Чаще всего флегмона вызывается золотистым стафилококком. Существует два типа флегмоны: Гнойные. Происходят вследствие непосредственного занесения в рану бактериальной флоры, что в свою очередь ведёт к незамедлительно ответной реакции организма – воспаление. Асептические. Происходят ввиду аутоиммунного ответа организма. Асептические флегмоны могут возникать в любой части тела. В таком случае не происходит грозного воспаления, только скромное отделяемое (лимфа). Клиника Повышение температуры тела, нарушение функций воспаленных органов, при остром течении процесса могут наблюдаться лихорадочное состояние, боли в местах локализации инфекции и головные боли в результате общей интоксикации организма. ДИАГНОСТИКА ФЛЕГМОНЫ КИСТИ Главные признаки воспаления - повышение температуры, отек, покраснение и боль – поэтому достаточно легко идентифицировать флегмоны кисти. Если симптомы еще не явные и заболевание только начинается, врач, возможно, назначит некоторые анализы и дополнительные исследования, для уточнения диагноза. Такие как: общий анализ крови, УЗИ области воспаления. ЛЕЧЕНИЕ ФЛЕГМОНЫ Поскольку кожа очень устойчива к распространению инфекции, она действует как барьер, часто не позволяя гною выйти наружу, заставляя его распространяться вглубь кисти. В таком случае, гною необходимо дать отток, выполнив операцию фасциотомию. 140.Анаэробная клостридиальная инфекция. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. Профилактика. В настоящее время встречают довольно редко - при ранах, загрязнённых землёй, а также огнестрельных ранах. |