Хирургия ответы на вопросы экзамен (2) (копия). Экзаменационные вопросы по общей хирургии история хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 443.28 Kb.
|
ЭтиопатогенезХроническому остеомиелиту обязательно предшествует острая стадия. Переход острого остеомиелита в хронический происходит в различные сроки от начала заболевания (от 3 нед до 4 мес) и во многом зависит от скорости секвестрообразования. Вследствие механических и химических свойств кости омертвевшая её часть, именуемая секвестром, не может под влиянием ферментов гноя ни быстро раствориться, ни быстро отделиться от живой ткани. Процесс секвестрации идёт очень медленно и продолжается месяцы, а иногда и годы. Воспалительно-репаративные процессы вокруг омертвевшей части кости протекают за счёт остеогенной ткани эндоста и надкостницы, формирующих капсулу из новообразованной кости с грануляционной выстилкой внутри. В результате секвестр, потерявший механическую связь с окружающей живой костью, оказывается как бы замурованным в капсуле из новообразованной кости (секвестральной коробке). Будучи инфицированным инородным телом, секвестр, чрезвычайно медленно разорбируясь, годами поддерживает хроническое нагноение. Гной выделяется через свищи, способные периодически закрываться. Последнее ведёт к задержке гноя и новой вспышке активности процесса с соответствующей местной и общей реакцией. Такое состояние может продолжаться десятки лет и иногда ведёт к тяжёлым изменениям паренхиматозных органов (почечно-печёночной недостаточности, амилоидозу), способным стать причиной смерти. Клиническая картинаКлиническое течение характеризуется скудными признаками: ноющие боли в области остеомиелитического очага, наличие гнойных свищей, грубых послеоперационных рубцов. При обострении процесса отмечают уже выраженные боли, повышение температуры тела до 38-39 °С, гиперемию кожи в области остеомиелитического свища. Обострение хронического остеомиелита чаще всего связано с временным закрытием функционирующего ранее гнойного свища. В диагностике хронического остеомиелита ведущее значение имеет рентгенография. При этом исследовании выявляют утолщение кости, полости в ней, секвестры, остеосклероз, сужение костно-мозгового канала, утолщение надкостницы. Важное место в диагностике свищевых форм занимает фистулография, а также сцинтиграфия и томография, особенно КТ. ЛечениеОсновная цель лечения при хроническом остемиелите - ликвидация очага гнойно-деструктивного процесса в костной ткани. Для этого необходимо комплексное воздействие, сочетающее радикальное хирургическое вмешательство с целенаправленной антимикробной терапией, дезинтоксикацией и активацией иммунных сил организма. Операция показана всем больным, страдающим хроническим остеомиелитом, в стадии ремиссии или обострения, если на рентгенограммах определяется очаг деструкции кости. При радикальном хирургическом вмешательстве проводят иссечение всех свищей после предварительного окрашивания их метилтиониния хлоридом. После этого осуществляют трепанацию кости с раскрытием остеомиелитической полости на всём протяжении, секвестрэктомию, удаление из полости инфицированных грануляций и гноя, а также очищение внутренних стенок полости до нормальной, неизменённой костной ткани. В область трепанированной кости устанавливают дренажи и ушивают рану. Наилучшим видом дренирования считают проточно-промывное. При наличии большого по объёму повреждёния кости важным этапом хирургического лечения становится пластика костной полости. Самый распространённый метод - пластика мышечным лоскутом на питающей ножке из прилегающих мышц. Реже используют жировую пластику, костную пластику (консервированной деминерализованной костью, аутокостью), пластику васкуляризированными тканевыми лоскутами, металлами с памятью (никелид-титан) и др. 134.Посттравматический остеомиелит. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. Посттравматический остеомиелит представлен различными по происхождению формами: • собственно посттравматический остеомиелит; • огнестрельный остеомиелит; • послеоперационный остеомиелит. Собственно посттравматический остеомиелит При открытых переломах нагноение мягких тканей с последующим развитием остеомиелита - наиболее серьёзное осложнение. Причинами его развития становятся микробное загрязнение раны, неадекватность оперативного вмешательства и последующего лечения. Опасность возникновения остеомиелита возрастает при интрамедуллярном металлоостеосинтезе и дефектах иммобилизации. Клиническая картина Нагноение раны и образование остеомиелита при открытых переломах сопровождаются кратковременным повышением температуры тела, лейкоцитозом. После раскрытия раны и дренирования воспалительный процесс отграничивается. Обострение заболевания у больных посттравматическим остеомиелитом протекает с менее выраженной клинической картиной, что связано с ограниченным поражением кости в зоне открытого перелома. Кроме свищей, отмечают патологическую подвижность, укорочение конечности, угловую деформацию. На рентгенографии выявляют остеопороз в области перелома, «изъеденность» концов кости, мелкие очаги деструкции с секвестрами. Лечение Лечение в острой фазе заключается в тщательной санации и адекватном дренировании гнойной раны с обязательной общей антибиотикотерапией и дополнительной иммобилизацией. При посттравматическом остеомиелите и формировании несросшегося перелома наряду с санацией тканей в зоне перелома методом выбора служит внеочаговый остеосинтез (наложение аппарата Илизарова). В случае хронизации процесса при наличии в кости очагов деструкции показано оперативное лечение. Оно заключается в иссечении свищей, трепанации костной полости, удалении секвестров и проведении проточно-промывного дренирования. В подавляющем большинстве случаев необходимо удалить металлоконструкцию, поддерживающую воспалительный процесс. 135.Острый гнойный артрит. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. Гнойный артрит — гнойное воспаление сустава. Может быть первичным, т.е. обусловленным прямым проникновением инфекции в сустав (при травме), и вторичным. Вторичные гнойные артриты являются следствием распространения инфекции с окружающих тканей (при фурункуле, карбункуле, абсцессе, флегмоне и т. д.), либо общей гнойной инфекции (сепсис). В последнем случае микроорганизмы попадают в сустав с током крови или лимфы. При поражении сустава гнойной инфекцией, в его полости накапливается гной. При отсутствии лечения в гнойный процесс могут вовлекаться капсула, окружающая сустав, суставные концы костей или все элементы сустава. Наиболее часто поражаются крупные суставы: коленный, тазобедренный, локтевой и плечевой. Гнойный артрит проявляется общими и местными признаками. К общим симптомам относятся повышение температуры тела (38-40°С), сильные ознобы, общая разбитость, головная боль и даже бред. Наблюдаются желтушность кожных покровов, повышенное потоотделение. Состояние больных нередко бывает тяжелым. При развитии воспалительного процесса в суставе нарушаются его функции: конечность находится в полусогнутом положении, малейшие движения вызывают сильную боль; сустав увеличен, контуры его сглажены, отмечаются краснота и отечность. Кожа над суставом лоснящаяся. Пальпация сустава болезненна, определяется местное повышение температуры. Диагностика, лечение, профилактика: Диагноз гнойного артрита устанавливается при осмотре больного, рентгенологическом исследовании. При подозрении на гнойный артрит больного следует срочно доставить в больницу. Во время перевозки травмированный сустав необходимо зафиксировать с помощью неширокой дощечки. Главным в лечении гнойного артрита является создание покоя для сустава, что достигается наложением гипсовой повязки. Одновременно назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, ультразвук), проводится пункция сустава с введением антибиотиков. При неэффективности данного лечения показана операция. 136.Острый гнойный бурсит. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. Острый гнойный бурсит - острое гнойное воспаление околосуставной синовиальной сумки. |