Хирургия ответы на вопросы экзамен (2) (копия). Экзаменационные вопросы по общей хирургии история хирургии. Основные этапы развития хирургии
 Скачать 443.28 Kb.
|
ЭтиопатогенезВ последнее время увеличилось количество больных с аденофлегмонами, особенно с аденофлегмонами шеи. Этому способствуют источники инфекции на волосистой части головы, в полости рта, носоглотке, а также в трахее и пищеводе. Развитая сеть лимфатических сосудов и узлов, а также особенности строения фасциальных листков и клетчатки шеи благоприятствуют развитию воспалительных процессов. Наличие в области шеи важнейших образований (крупных сосудов и нервов, гортани, трахеи, пищевода и щитовидной железы) создаёт известные опасности в течении этих процессов и затрудняет их оперативное лечение. Большое значение в развитии аденофлегмон шеи имеют подбородочные лимфатические узлы, связанные с подчелюстными и глубоки- ми шейными лимфатическими узлами. Таким образом, наличие многочисленных лимфатических узлов, щелей и пространств, ограниченных фасциями, определяет локализацию более или менее ограниченных или распространённых скоплений гноя на передней и боковой поверхностях шеи. Обычно возбудителями флегмон шеи становятся стафилококки и стрептококки. Однако наличие в полости рта гнилостной инфекции, особенно кариозные зубы, влечёт за собой возможность развития и гнилостных флегмон, склонных к образованию весьма распространённых затёков. Клиническая картинаАденофлегмоны имеют особенности. Припухлость в начале заболевания плотная, иногда слегка бугристая, несколько подвижна. В связи с глубоким расположением очага под мышцей кожа над ним сначала не изменена и имеет обычную окраску. В начальных стадиях нет отёка. При поверхностной подчелюстной аденофлегмоне есть местные признаки воспаления в подбородочной области: ограниченная краснота, припухлость, болезненность. При глубокой подчелюстной флегмоне (флегмона дна полости рта, ангина Людвига) заболевание начинается бурно, сопровождается выраженным диффузным отёком дна полости рта и подчелюстной области, резкой болезненностью, усиливающейся при жевании и глотании, слюнотечением, тризмом жевательной мускулатуры и затруднённым дыханием. При больших размерах гнойного очага и его поверхностном расположении отчётливо определяется симптом флюктуации. Благодаря широкому и раннему применению антибиотиков многие воспалительные процессы, в том числе и в лимфатических узлах, не достигают стадии абсцедирования и претерпевают обратное развитие. Гнойное расплавление, наступающее при дальнейшем прогрессировании процесса, сопровождается изменением конфигурации воспалительного инфильтрата - контуры его сглаживаются и становятся более расплывчатыми. ЛечениеЛечение с самого начала должно включать все современные методы борьбы с острой гнойной инфекцией. Прежде всего, следует создать покой - как общий, так и в области воспалительного очага, поэтому предписывают постельный режим. Назначают инъекции антибиотиков. Местное применение холода целесообразно только в самых ранних стадиях заболевания. В ранних стадиях (стадия серозного отёка) можно применить диадинамофорез протеолитических ферментов. Сочетание всех перечисленных мер может вызвать обратное развитие воспалительного процесса, о чём будут свидетельствовать падение температуры тела, исчезновение отёка, болей, улучшение самочувствия. Наоборот, нарастание указанных явлений - признак прогрессирования процесса, перехода его в стадию гнойного расплавления, что диктует необходимость оперативного вмешательства. При его выполнении нужно строго руководствоваться топографо-анатомическими соотношениями органов шеи и локализации гнойника. Место разреза должно соответствовать участку наибольшей флюктуации. Осторожное послойное рассечение тканей предотвращает возможность повреждения важных образований, в первую очередь - сосудов. Все операции вскрытия флегмон шеи необходимо заканчивать введением в полость гнойников резиновых или полихлорвиниловых дренажей. Возможно использование узких тампонов. Последние способствуют остановке капиллярного кровотечения в глубине раны, а также предохраняют полость гнойника от преждевременного (до отторжения некротических тканей и образования грануляций) спадения. 130.Гнойный паротит. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. Гнойный паротит - гнойное воспаление околоушной железы. Этиопатогенез Гнойный паротит возникает при проникновении микробов из полости рта в слюнную железу. Ослабление защитных сил организма и нарушение выделения слюны приводят к развитию паротита у обезвоженных больных при инфекционных заболеваниях или после обширных операций. Клиническая картина В области околоушной железы появляется болезненность, увеличивающаяся припухлость, её пальпация вызывает усиление боли. Температура тела повышается до 39-40°С. Вследствие болей затрудняется процесс жевания. Напряжение тканей с каждым днём увеличивается, кожа над железой истончается, краснеет. Общее состояние больного непрерывно ухудшается, отёчность тканей распространяется на шею, щеку, подчелюстную область, у тяжелобольных отмечают также отёчность мягкого нёба и боковой стенки глотки. Лечение В зависимости от формы паротита лечение может быть консервативным или оперативным. При серозном паротите возможно выздоровление в результате консервативного лечения. Применяют антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды), назначают тепловые и физиотерапевтические процедуры (согревающие компрессы, УВЧ-терапию, соллюкс и др.). Если лечение начато рано, в большинстве наблюдений воспалительный процесс в околоушной железе подвергается обратному развитию. При отсутствии успеха от консервативных мер и развитии гнойного паротита показано оперативное лечение. Цель операции - вскрытие всех гнойных очагов в железе и создание условий для хорошего оттока гноя. Операция при паротите всегда серьёзна (опасность повреждения ветвей п. facialis). Большое значение имеет выбор места, направления и длины разреза. Производя разрез, необходимо учитывать направление основных ветвей лицевого нерва: он должен идти параллельно, а ни в коем случае не перпендикулярно к ним (рис. 12-4). Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и обнажают капсулу околоушной железы. После надсечения капсулы пальцем или пинцетом осторожно проникают в гнойник и дренируют его. Из лечебных мероприятий в послеоперационном периоде необходимо продолжать антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. В профилактике развития паротита огромное значение имеют тщательный уход за полостью рта и борьба с обезвоживанием тяжелобольных, а также усиление саливации, чего достигают, например, сосанием лимона или жеванием жевательной резинки. 131.Мастит. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. Профилактика. Мастит – воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы. Клиническая классификация: серозный; острый инфильтративный: острый деструктивный:- абсцедирующий;- флегмонозный;гангренозный. хронический- гнойный;- негнойный. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Возбудителем мастита чаще всего является стафилококк в чистом виде или в ассоциациях с кишечной палочкой и стрептококком. Существенным фактором, способствующим заболеванию, является нарушение оттока молока с развитием застоя, что нередко наблюдается у первородящих. Входными воротами инфекции являются чаще всего трещины сосков. Возможно интраканаликулярное проникновение инфекции при кормлении грудью или сцеживании молока. Особенность гнойного процесса в железистых органах это слабовыраженная способность к отграничению его. КЛИНИКА. Повышение температуры от субфебрильной до гиперпиретической постоянной или ремиттирующей. Боли – чрезвычайно болезненны и быстро покрывающиеся гнойным налетом трещины сосков. Озноб, слабость, головная боль, чувство жара, проливной пот. Местно развитие инфильтрата с постепенным переходом в абсцедирование (появление размягчения). ЛЕЧЕНИЕ начальных форм мастита консервативное, гнойных оперативное. Оперативное лечение производится под общим обезболиванием. Объем операции от обычного вскрытия до некрсеквестрэктомии и резекции молочной железы. Лечение ран после операции проводят с учетом фазы раневого процесса. 132.Гематогенный остеомиелит Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. Остеомиелит (osteomyelitis) – гнойная инфекция кости, поражающая все ее слои, от костного мозга до надкостницы, а иногда и окружающие мягкие ткани. Острый гематогенный остеомиелит. Этиология. Патогенез. Клиника При токсической форме быстро наступают потеря сознания, судороги, адинамия, падение сердечной деятельности. Местные воспалительные явления обычно развиться не успевают, так как больные погибают в первые 2 – 3 дня. Сейчас при современном применении антибиотиков широкого спектра действия токсическая форма остеомиелита встречается очень редко. При септикопиемической форме нарушение общего состояния развивается одновременно с местными изменениями. В течение первых 2 суток боль становится локальной. У детей младшего возраста это наступает в более поздние сроки. Пораженная конечность согнута в вынужденном положении (болевая контрактура). Активные движения в ней отсутствуют, пассивные ограничены. В мягких тканях вокруг области поражения кости быстро нарастают отек и гиперемия кожи. Появление отека соответствует началу образования поднадкостничного абсцесса, гиперемия кожи возникает после прорыва абсцесса в мягкие ткани. В это время иногда удается определить глубокую флюктуацию. Одновременно может развиться реактивный артрит одного или обоих прилежащих к данному сегменту суставов. Реактивный серозный выпот в суставе может инфицироваться и превратиться в гнойный. Развивается гнойный артрит. Местная форма остеомиелита отличается преобладанием локальных изменений и отсутствием септических явлений. Состояние удовлетворительное, лихорадка умеренного типа, воспалительные изменения в кости носят ограниченный характер. В последнее время благодаря раннему применению антибиотиков в течении остеомиелита произошли существенные изменения. Преобладающей формой стала местная. Уменьшилось число гнойных осложнений, у ряда больных заболевание протекает атипично, со стертой клинической картиной. Сократились сроки лечения. Лечение Лечение гематогенного остеомиелита состоит из мероприятий общего воздействия на организм больного и местного воздействия на очаг инфекции. Конкретные лечебные мероприятия при остром остеомиелите включают консервативные и оперативные методы. Из консервативных методов первоначальное значение имеют антибиотики, создание покоя для конечности с помощью гипсовой повязки или вытяжения. Наряду с внутримышечным введением антибиотиков их используют также местно, внутриартериально, поднадкостнично и внутрикостно с целью создания повышенной концентрации их в гнойном очаге. Иммобилизация, проводимая с первых дней заболевания, способствует отграничению процесса, уменьшает боли и улучшает общее самочувствие больного. Оперативное лечение показано при неэффективности консервативного и для удаления секвестров. Применяют следующие виды оперативных вмешательств: вскрытие флегмоны (околокостной, межмышечной, подкожной); рассечение надкостницы для вскрытия поднадкостничного гнойника трепанация костномозговой полости (применяется у взрослых и детей старшего возраста, когда более плотная кость задерживает гной в костномозговом канале) Поднадкостничная резекция кости – при полном поражении кости, когда более экономные операции невозможны. Ампутация – при прогрессирующем ухудшении общего состояния, развитии токсических изменений во внутренних органах, гангрене, а также, когда оказались неэффективными все другие методы консервативной терапии и хирургического лечения. 133.Хронический гематогенный остеомиелит. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. Хронический гематогенный остеомиелит - заболевание, характеризующееся наличием гнойно-некротического очага в кости со свищом (или без него), длительно существующего и не склонного, как правило, к самозаживлению. |