Про. Экзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней Июнь, 2013. медицинская этика и деонтология
 Скачать 2.49 Mb.
|
|
Симптомы, течение. Чаще имеет место тотальное поражение всей толстой кишки (панколит). Основными симптомами являются нарушение стула (хронический понос или запор), боль в различных отделах живота, иногда болезненные тенезмы, метеоризм, диспепсические расстройства. В большинстве случаев, особенно при правостороннем колите, преобладают поносы — дефекация возникает до 10–15раз и более в сутки, нередко наблюдается чередование поноса и запора. Характерен симптом недостаточного опорожнения кишечника: после дефекации у больного остается ощущение неполного его опорожнения. При обострении процесса появляются ложные позывы на дефекацию, сопровождающиеся отхождением газа и отдельных комочков каловых масс, покрытых тяжами или хлопьями слизи, или слизи с прожилками крови, или периодическим отхождением слизи в виде пленок (колит псевдомембранозный). При спастическом колите, особенно вовлечении в процесс дистальных отделов толстой кишки, каловые массы имеют фрагментированный вид («овечий кал»). Боль при колите обычно тупая, ноющая, локализуется преимущественно в боковых и нижних отделах живота, усиливается после приема пищи и перед дефекацией. Иногда боль приобретает спастический характер (при спастической форме заболевания), стихает от применения тепла (грелка, компресс), после приема холино- и спазмолитиков; приступ боли может сопровождаться отхождением газов или возникновением позыва к дефекации. При распространении воспалительного процесса на серозную оболочку толстой кишки (периколит) боль, имеющая постоянный характер, усиливается от тряски, при ходьбе и облегчается в положении лежа. Упорная ноющая боль по всему животу или преимущественно в подложечной области, не связанная с приемом пищи, актом дефекации, трудно поддающаяся лечению, наблюдается при сопутствующем ганглионите, особенно солярите. Метеоризм при колите объясняется нарушением переваривания пищи в тонкой кишке и дисбактериозом. Часто наблюдаются анорексия, тошнота, отрыжка, ощущение горечи во рту, урчание в животе и т. д. Могут наблюдаться слабость, общее недомогание, снижение трудоспособности, астеноневротический синдром, похудание, нерезко выраженные симптомы полигиповитаминоза и анемии. При поверхностной пальпации нередко выявляются участки болезненности брюшной стенки, располагающиеся по ходу толстой кишки, при хроническом перивисцерите отмечается резистентность мышц передней брюшной стенки в соответствующих участках. При глубокой пальпации пораженные участки толстой кишки обычно болезненны и спастически сокращены, могут иметь место чередование спастически сокращенных и расширенных участков, наполненных плотным или жидким содержимым, сильное урчание и даже плеск в соответствующем отделе кишки. При периколите, ганглионите и мезадените болезненность брюшной стенки не ограничена областью расположения толстой кишки, а может наблюдаться в подложечной области и ниже по средней линии (зоны локализации солнечного, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений), около пупка (локализация мезентериальных лимфатических узлов). Испражнения нередко зловонны: при копрологическом исследовании определяется большое количество слизи и лейкоцитов, нередко выявляется также большое количество йодофильной флоры, непереваренной клетчатки и внутриклеточного крахмала, а также эритроцитов (при эрозивных и язвенных формах). Ирригоскопия при хроническом колите особых изменений не выявляет; обнаруживаются функциональные нарушения (ускорение или замедление перистальтики кишки, усиленная гаустрация, спастические сокращения или, наоборот, атония кишечной стенки). При тяжелых формах заболевания выявляются изменения рельефа слизистой оболочки кишки за счет воспалительного отека и инфильтрации, в ряде случаев участки рубцово-воспалительного сужения просвета кишки. Ректороманоскопия, сигмоидоскопия и колоноскопия чаще всего обнаруживают катаральное воспаление слизистой оболочки толстой кишки, в редких случаях — гнойное, фибринозное или некротически-язвенное поражение. При обострениях колита могут быть умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, субфебрилитет. Обострение аллергического колита, помимо болевого приступа, часто сопровождается лихорадкой, эозинофилией, появлением кристаллов Шарко-Лейдена в испражнениях. Гнойные, фибринозные и некротически язвенные колиты протекают со значительно более тяжелой клинической картиной. Особую форму заболевания представляет неспецифический язвенный колит (см. Хирургические болезни). Профилактика. Необходимы профилактика и своевременное лечение острых колитов, диспансеризация реконвалесцентов, санитарно-просветительная работа, направленная на разъяснение населению необходимости соблюдения рационального режима питания, полноценной диеты, тщательного прожевывания пищи, своевременной санации полости рта, а при необходимости — протезирования зубов, занятий физической культурой и спортом, укрепления нервной системы. Необходимо строгое соблюдение правил техники безопасности на производствах, связанных с химическими веществами, способными вызвать поражения толстой кишки. Лечение колитов. Больных с гангренозной формой ишемического колита срочно госпитализируют в хирургический стационар. Гангренозная и структурная формы требуют хирургического лечения колита. При хронической форме болезни назначают спазмолитические и холинолитические лекарственные средства. Больных острым колитом госпитализируют (при подозрении на инфекционную природу заболевания — в инфекционные больницы). Назначают антибактериальную -или противопаразитарную терапию, при токсических колитах — солевые слабительные в соответствующих инфекционных отделениях больниц. В период обострения хронических колитов назначают на короткое время антибиотики или другие препараты. Большое место в терапии обострения хронической формы болезни занимают физиотерапевтические методы и санаторно-курортное лечение. 95.Синдром «острого живота», причины возникновения, клиническая картина. Синдром «острый живот» — собирательное понятие. Оно включает в себя острые заболевания брюшной полости: аппендицит, почечную и печеночную колику, холецистит, острую кишечную непроходимость, острый панкреатит, ущемленную грыжу, прободную язву желудка и 12перстной кишки, тромбоэмболию мезентериальных сосудов, внематочную беременность, острый аднексит. Ведущие симптомы: боли в животе (локальные, постоянные или схваткообразные, «кинжальные»); тошнота, рвота; напряжение мышц передней брюшной стенки; положительные симптомы раздражения брюшины. Этиология. Этиология заключается в причинах всех перечисленных заболеваний. Клиническая картина. Кроме ведущих симптомов, в зависимости от интенсивности боли, возможно развитие шока (прободная язва желудка), неукротимой рвоты, не приносящей облегчения (острый панкреатит), вздутия живота и отсутствия стула, отхождения газов (непроходимость кишечника), желтухи (печеночная колика), дизурических расстройств (почечная колика). Симптомы характерны для каждого из названных заболеваний. ДМИ. OAK (лейкоцитоз, СОЭ), БАК (билирубин, мочевина, холестерин), ЭКГ, УЗИ живота, придатков (яичников), анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование (свободный газ в брюшной полости). Дифференциальный диагноз Необходимо дифференцировать заболевания с отраженными болями в животе: острый инфаркт миокарда (ЭКГ), плеврит, нижнедолевая пневмония (данные пальпации — голосовое дрожание, перкуссии, аускультации), перикардит. 96. Синдромы нарушения всасывания и экссудативной энтеропатии. Причины развития, симптоматология. Экссудативная энтеропатия — группа заболеваний, при которых происходит повышенная потеря белков плазмы вследствие нарушения всасывания в ЖКТ. Экссудативная энтеропатия может носить наследственный характер, или же быть приобретенной. Симптомы. Чаще всего заболевание проявляется в возрасте старше 1 года. У ребенка наблюдаются отеки, склонность к диарее, потеря веса, задержка физического развития. Изредка заболевание может вызывать судороги. Дети часто и подолгу болеют, так как потеря белков плазмы, содержащих иммуноглобулины, снижает общую устойчивость организма к инфекции. Лечение. Лечение следует начинать максимально быстро. Ребенку вводят белковые препараты, одновременно необходимо ограничить жиры. Назначают витамины, анаболические гормоны, ферментные препараты и т.д. До настоящего времени не удалось разработать эффективные специфические методики лечения. 97.Синдромы недостаточности кишечного всасывания и пищеварения. Этиология, патогенез, симптоматология. Недостаточности всасывания синдром (мальабсорбции синдром) — симптомокомплекс, возникающий вследствие расстройства всасывания в тонкой кишке. Нередко сочетается с синдромом недостаточности пищеварения. Различают первичный и вторичный синдром недостаточности всасывания. Причина возникновения синдрома недостаточности всасывания — наследственные нарушения структуры слизистой оболочки кишечной стенки и генетически обусловленная кишечная ферментопатия. Механизм развития вторичного синдрома недостаточного всасывания — приобретенные структурные изменения слизистой оболочки тонкой кишки. При острых и подострых состояниях основное значение имеет нарушение внутрикишечного переваривания пищевых продуктов и ускоренный пассаж содержимого по кишечнику, при хронических-дистрофические и атрофически-склеро-тические изменения слизистой оболочки кишки, укорочение и уплощение ворсин и крипт, резкое сокращение числа микроворсинок, развитие фиброзной ткани в стенке кишки с нарушением в ней кроволимфотока, нарушение процессов пристеночного пищеварения. Все перечисленные изменения приводят к недостаточному поступлению в организм продуктов гидролиза белков, жиров, углеводов, а также минеральных солей и витаминов через кишечную стенку (см. также Апиментарная дистрофия). Симптомы, течение. Характерны постепенное истощение больного, расстройство всех видов обмена веществ (белковою, жирового, витаминного, водно-солевого), дистрофические изменения во внутренних органах с постепенно возникающими нарушениями их функций, а также постоянная стеаторея, креаторея и амилорея. Развивается гипопротеинемия, в основном за счет альбуминов, гипохолестеринемия, гипокальциемия, умеренная гипогликемия. При гипопротеинемии ниже 40–50 г/л возникают гипопротеинемические отеки. Характерны симптомы полигиповитаминоза, остеопороз, анемия, трофические изменения кожи, ногтей, прогрессирующая атрофия мышц, явления полигландулярной недостаточности, общая слабость, в тяжелых случаях- психические расстройства, ацидоз, кахексия. Лабораторные методы позволяют определить гипопротеинемию, гипохолестеринемию, гипогликемию и другие нарушения как следствие недостаточного всасывания в кишечнике. При копрологическом исследовании отмечается повышенное выделение непереваренных пищевых веществ, а также продуктов их ферментативного расщепления. Энтероби-опсия выявляет атрофические изменения слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки. Для исследования процессов всасывания используются разнообразные специальные методы, йодкалиевая проба, пробы с D-ксилозой,галактозой, каротином, фолиевой кислотой, тест на всасывание железа, методы с применением меченных радиоактивными изотопами казеина, альбумина, олеиновой кислоты, метионина, глицина, витамина В12, фолиевой кислоты и других веществ. Течение зависит от характера основного заболевания и возможности его излечения. В тяжелых неизлечимых случаях прогноз неблагоприятный. Профилактика. Предупреждение и своевременное лечение заболеваний, протекающих с синдромом недостаточного всасывания. Лечение. Проводят лечение основного заболевания. Симптоматическая терапия включает парентеральное питание, введение витаминов, плазмы, белковых гидролизатов, раствора глюкозы, питательные кишечные клизмы, коррекцию нарушений электролитного обмена и мн. др. по назначению врача. 98. Инструментальные и лабораторные методы исследования кишечника. Диагностическое значение анализа кала. Основные копрологические синдромы. Рентгенологическое исследование кишечника. Одним из наиболее важных диагностических методов исследования кишечника является рентгенологический. Для того чтобы при помощи рентгеновских лучей определить топографию и морфологические особенности отдельных отрезков кишечника, его необходимо заполнить контрастной массой. Массу можно ввести двумя путями: либо больной принимает ее через рот, либо, положив больного на особый стол (так называемый трахоскоп) с расположенной под ним рентгеновской трубкой, вводят ему контрастную массу в прямую кишку в виде клизмы (ирригоскопия). При первом способе больного ставят под экран несколько раз в течение суток через определенные промежутки времени и следят за продвижением контрастной массы по всему желудочно-кишечному тракту. При втором способе экран накладывается больному на живот, и наблюдение ведется над продвижением контрастной массы от прямой кишки вверх. В случае необходимости производятся серийные снимки. При приеме через рот контрастная масса в норме через 5-15 мин начинает поступать в duodenum, через час уже находится в тонком кишечнике, который полностью покидает через 4 ч. Через 6 ч она достигает печеночной кривизны, спустя 12 ч - селезеночной, а через 24 ч доходит до прямой кишки. Ректороманоскопия. Ректоскопией называется метод непосредственного осмотра слизистой оболочки прямой кишки через введенный в нее инструмент, называемый ректоскопом. Романоскопией называется такой же метод по отношению к слизистой S-romanum; соответствующий инструмент называется романоскопом. Сочетание обоих методов, позволяющее одновременно осмотреть слизистую rectum и S-romanum, называется ректороманоскопией, а соответствующий инструмент - ректороманоскопом. Последний представляет собой металлическую трубку диаметром 2 см и длиной 35 см, внутри которой имеется металлический мандрен (обтуратор). Зондирование тонкого кишечника. Содержимое тонкого кишечника можно получить с помощью трехканального зонда, состоящего из трех соединенных друг с другом тонких резиновых трубочек. На концах двух трубочек на разном расстоянии прикреплены баллончики из тонкой резины, на конце третьей трубочки имеется отверстие. После введения зонда в тонкий кишечник резиновые баллончики раздуваются воздухом и изолируют участок тонкой кишки, находящейся между ними. Через свободную трубочку проводится забор кишечного содержимого. Если трубочки с раздутыми баллончиками подключить к кимографу, то можно записать моторику тонкого кишечника. Через специальный тонкокишечный зонд производят аспирационную биопсию тонкого кишечника. Зондирование тонкого кишечника еще не получило достаточного распространения в клинике. Копрологическое исследование может быть охарактеризовано как метод интегральной оценки процессов переваривания и всасывания в кишечнике, а также двигательных нарушений. Оцениваются макроскопические изменения кала, а также те изменения, которые могут быть выявлены при микроскопическом исследовании. Основные копрологические симптомы следующие: Креаторея - наличие мышечных волокон в кале вследствие дефицита ферментов, участвующих в гидролизе белков. Мышечные волокна бывают измененные (без поперечной исчерченности) и неизмененные (с поперечной исчерченностью). Жиры в кале - стеаторея. Обнаруживаются в виде нейтрального жира, жирных кислот и мыл (солей жирных кислот). Стеаторея может выявляться при дефиците липазы, а также при нарушениях всасывания конечных продуктов гидролиза жиров. Углеводы в кале - амилорея. Определяются в виде внеклеточного крахмала вследствие недостатка панкреатической или кишечной амилаза, в виде внутриклеточного (в растительной оболочке) крахмала из-за нарушений бактериальной ферментации в слепой кишке. Перевариваемая и неперевариваемая клетчатка - в основном ее обнаружение обусловлено двигательными нарушениями и составом кишечной микрофлоры. Определяются эритроциты и лейкоциты в кале, слизь, эпителиальные клетки. Чаще всего эти изменения обусловлены воспалительными изменениями в дистальных отделах толстой кишки. Качественно проведенное копрологическое исследование позволяет также выделить ряд синдромов, указывающих на поражение того или иного отдела пищеварительной системы. Копрологические синдромы
|