ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ И ОТВЕТЫ. Экзаменационные задачи и ответы по разделу диагностика заболеваний органов дыхания задача1
 Скачать 282 Kb.
|
ОТВЕТ 121. Инфаркт миокарда. 2. Ангинозный вариант. 3. Первый критерий – типичная клиническая картина, второй критерий – типичная динамика ЭКГ, третий критерий типичная динамика повышения ферментов и/или тропонинов. 4. Повышение активности КФК-МВ, затем повышение уровня АСТ, затем ЛДГ. 5. Повышения уровня тропонинов I и T. ЗАДАЧА №13 У курящего мужчины 52 лет, имеющего избыточный вес, нелеченную артериальную гипертонию и высокий уровень холестерина крови утром возникла очень сильная сжимающая боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, плечо, появился страх смерти, выраженная слабость. Боль не снялась после приема нитроглицерина А. Ваш предположительный диагноз? Б. Какие критерии делают диагноз достоверным? В. Какие препараты используются для снятия подобных болевых приступов? Г. Назовите другие клинические варианты начала данного заболевания? Д. Какие изменения можно выявить при данном заболевании на ЭКГ? ОТВЕТ 131. Инфаркт миокарда. 2. Первый критерий – типичная клиническая картина, второй критерий – типичная динамика ЭКГ, третий критерий типичная динамика повышения ферментов и/или тропонинов. 3. Наркотические анальгетики. 4. Абдоминальный, астматический, безболевой, церебральный. 5. Появление широкого и глубокого зубца Q или желудочкового комплекса QS, смещение сегмента ST, появление коронарного зубца T. ЗАДАЧА №14 У больного развился передний, распространенный трансмуральный инфаркт миокарда. А. В каких отведениях от конечностей будут выявляться изменения ЭКГ? Б. В каких грудных отведениях будут выявляться изменения ЭКГ? В. Как изменится сегмент ST в 1-ю стадию инфаркта миокарда? Г. Как изменится желудочковый комплекс во 2-ю стадию инфаркта миокарда? Д. В каких отведениях будут наблюдаться реципрокные изменения при данной локализации инфаркта? ОТВЕТ 14 1. В I стандартном и aVL. 2. Во всех грудных отведениях. 3. ST в первую стадию сместится вверх от изолинии дугой, обращенной выпуклостью вверх. 4. Во вторую стадию инфаркта сформируется желудочковый комплекс типа QS. 5. Реципроктные изменения будут выявляться в III стандартном и в aVF отведениях. ЗАДАЧА №15 У больной ревматизмом и диастолическим шумом на верхушке имеется выраженная одышка и повторяющиеся эпизоды кровохарканья с небольшим количеством крови после физического усилия. А. Что можно выявить при осмотре лица? Б. Какое вынужденное положение занимает больная? В,Как изменена ЭКГ у данной больной? Г. Что можно выявить при пальпации пульса Д. Какие изменения можно выявить на фонокардиограмме? ОТВЕТ 15 1. Facies mitralis. 2. Ортопноэ. 3. Признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка. 4. Pulsus differens. 5. А. Диастолический шум, увеличение амплитуды I тона, появление щелчка открытия митрального клапана на верхушке сердца. Б. Увеличение интервала Q-I тон до 0,08-0,12 сек. В. Увеличение амплитуды II тона на легочной артерии и расщепление II тона до 0,04-0,06 сек. ЗАДАЧА№16 У больного, перенесшего обширный трансмуральный инфаркт миокарда, обнаружена прекардиальная пульсация А. Назовите причину патологической пульсации? Б. Что будет выслушиваться в области прекардиальной пульсации? В. Какой патологический трехчленный ритм может быть обнаружен у больно при аускультации сердца? Г. Как изменятся свойства пульса? Д. Какой ЭКГ-признак будет доказывать данный клинический синдром? ОТВЕТ 16 1. Постинфарктная аневризма сердца. 2. Систолический шум. 3. Протодиастолический шум галопа (I-II-III тоны) 4. Альтернирующий пульс. 5. Застывшая инфарктная кривая. ЗАДАЧА№17 Больной 49 лет поступил в отделение с жалобами на тошноту, рвоту, чувство постоянной тяжести в эпигастрии. На снятой ЭКГ выявлено, что зубец Q равен по амплитуде зубцу R, сегмент ST находится значительно выше изолинии и сливается с зубцом Т А. Ваш предварительный диагноз? Б. В каких отведениях ЭКГ будут регистрироваться описанные изменения? В. Какая стадия заболевания у больного? Г. Какие изменения можно выявить в биохимическом анализе крови? Д. Как в динамике будут меняться показатели уровня лейкоцитов и СОЭ? ОТВЕТ 17 1. Инфаркт миокарда, абдоминальная форма. 2. В стандартных отведениях III и II и в aVF. 3. Острая стадия (стадия некроза). 4. Последовательное повышение КФК-МВ, АСТ, ЛДГ. 5. Содержание лейкоцитов будет снижаться, СОЭ возрастать (симптом ножниц). ЗАДАЧА№18 У больного, в течение длительного времени страдающего ревматизмом, появилась жалоба на головокружение. При осмотре области шеи обнаружена «пляска каротид» А. Развитие какого клапанного порока сердца следует заподозрить? Б. Каков механизм головокружения и «пляски каротид»? В. Как изменятся свойства верхушечного точка? Г. Что можно выслушивать в I точке аускультации? Д. Что можно выявить при аускультации бедренной артерии? ОТВЕТ 18 1. Следует заподозрить недостаточность клапанов аорты. 2. Поступление в аорту и ее ветви большого количества крови во время систолы и ретроградный отток крови из аорты и ее ветвей в левый желудочек во время диастолы. 3. Верхушечный толчок смещен влево и вниз, сильный, разлитой, преподнимающий. 4. Ослабление I тона из-за отсутствия периода сомкнутых клапанов в фазу систолы и, возможно, диастолический функциональный шум Флинта из-за возвращения струи крови в левый желудочек во время диастолы и приподнимания створок митрального клапана, что приводит к относительному стенозу отверстия. 5. Двойной тон Траубе и двойной тон Дюрозье. ЗАДАЧА№19 У больной с facies mitralis и диастолическим «кошачьим мурлыканьем» на верхушке, уменьшилась одышка. Больная может находиться в постели в более горизонтальном положении. При осмотре шеи стала выявляться положительная пульсация яремных вен А. Назовите основное заболевание? Б. Назовите причину появления новых симптомов? В. Как изменилась аускультативная картина в IV точке аускультации? Г. Какие два приема динамической аускультации помогут при выслушивании сердца в IV точке аускультации? Д. Какой симптом можно выявить при одновременной пальпации области сердца и печени. Назовите его механизм? ОТВЕТ 19 1. Ревматизм, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. 2. Присоединение недостаточности трехстворчатого клапана. 3. Появление систолического шума и ослабление I тона в 4 точке аускультации. 4. Систолический шум в 4 точке аускультации будет лучше слышен на вдохе или при пассивном (с помощью ассистента) поднимании ног из горизонтального положения. 5. Симптом коромысла: попеременная пульсация печени и правого желудочка (в области абсолютной тупости сердца). Печень увеличивается в момент систолы из-за возврата крови из правого желудочка в предсердие, нижнюю полую вену и, далее, в печень. Правый желудочек (абсолютная тупость сердца) увеличивается в диастолу. ЗАДАЧА №20 У больного с острым передним распространенным трансмуральным инфарктом миокарда ночью развился тяжелый приступ удушья, появился холодный, липкий пот, упало АД, появилась спутанность сознания, стала выделяться розовая пенистая мокрота. При аускультации сердца трехчленный ритм на верхушке и акцент U тона на легочной артерии А. Что с больным? Б. Какое положение облегчает самочувствие больного? В. Какой трехчленный ритм определяется у больного и о чем он свидетельствует? Г. О чем свидетельствует акцент II тона над легочной артерией и выделение розовой пенистой мокроты? Д.О каком синдроме свидетельствует появление липкого холодного пота, падение АД, появление спутанности сознания? ОТВЕТ 20 1. Острая сердечная (левожелудочковая) недостаточность, отек легкого. 2. Положение ортопноэ. 3. Протодиастолический галоп: ослабленный I тона, II тон, патологический III тон. Данный галоп свидетельствует о слабости миокарда левого желудочка. 4. О высоком давлении в легочной артерии и застое в легких. 5. О гипоперфузии тканей и органов, кровоснабжаемых артериями большого круга кровообращения. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО РАЗДЕЛУ «ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ» ЗАДАЧА№1 Больной К. 30 лет поступил с жалобами на затруднение при глотании твердой пищи, рвоту непереваренной пищей, похудание. В анамнезе отравление щелочами. При осмотре — бледность кожных покровов, истощение. А. О поражении какого органа можно думать? Б. Как называется симптом затруднения глотания пищи? В. Какой природы данное явление, органическое или функциональное? Г. Может ли рвота, в данном случае, сопровождаться явлениями тошноты? Д. Какова причина истощения больного? ОТВЕТ 1 1. У больного поражение пищевода. 2. Данный симптом носит название дисфагии. 3. Данное явление носит органическую природу. 4. Пищеводная рвота не сопровождается явлениями тошноты. 5. Причина истощения – недостаточное питание больного при наличии стеноза пищевода после принятия едких веществ. ЗАДАЧА №2 Больной К. 30 лет поступил с жалобами на боль и затруднение при глотании твердой пищи, рвоту непереваренной пищей, похудание. В анамнезе отравление едкими щелочами. При осмотре – бледность кожных покровов, истощение. А. Сочетание каких симптомов наблюдается у больного? Б. В чем отличие одинофагии от дисфагии? В. Какой характер имеет дисфагия у больного? Г. Какую реакцию имеют рвотные массы? Д. В чем поичина болевых ощущений, испытываемых больным, механизм? ОТВЕТ 2 1. Сочетание болевого синдрома – одинофагии и затруднения при пгоглатывании пищи – дисфагия. 2. Одинофагия - болевое – ощущение, дисфагия - ощущение затруднения при пгоглатывании пищи, ощущение задержки пищи в пищеводе. 3. Дисфагия носит органическую природу – стеноз пищевода после химического его ожога. 4. Рвотные массы носят щелочную или нейтральную реакцию. 5. Болевой синдром носит висцеральный характер – перерастяжение пищей стенозированного отдела пищевода. ЗАДАЧА№3 Больная Н. 40 лет. Беспокоят: слабость, изжега, тошнота и тяжесть в эпигастрии возникающие сразу после еды, черный дегтеобразный стул в течение 2 дней. В анамнезе язвенная болезнь. При осмотре бледность кожных покровов. А. О поражении какого органа можно думать? Б. Какая причина дегтеобразного стула? В. Как называется синдром, включающий жалобы на тошноту, изжогу и тяжесть в эпигастрии? Г. В чем причина симптома тяжести в эпигастрии? Д. Какие лабораторные показатели крови необходимо срочно исследовать у больного? ОТВЕТ 3 1. У больного поражен желудок. 2. Причина дегтеобразного стула – кровотечение из верхних отделов ЖКТ. 3. Данный синдром носит название диспепсического. 4. Данный симптом связан с нарушением моторно-тонической функции желудка, со снижением его тонуса. 5. Определение гемоглобина и количества эритроцитов. ЗАДАЧА№4 При осмотре больного отмечается увеличение живота, который принимает лягушачью форму, выпячивание пупка, выраженный рисунок подкожных вен в области пупка. При перкуссии определяется изменение тимпанического звука на тупой в боковых поверхностях живота, изменение границы тупости в зависимости от положения больного. А. Какова причина увеличения живота? Б. О поражении какого органа можно думать? В. Какой синдром имеет место у больного? Г. О каком характере поражения органа можно думать? Д. Как называется симптом расширенных вен в области пупка? ОТВЕТ 4 1. Причина увеличения живота - скопление жидкости (асцит). 2. У больного поражена печень. 3. Имеется синдром портальной гипертензии. 4. Поражение паренхимы печени по типу цирроза. 5. Данный симптом называется «голова медузы». ЗАДАЧА№5 Больного В. 60 лет, беспокоит постоянная ноющая боль в подложечной области с иррадиацией в спину, тяжесть, отвращение к мясу, рвота пищей, съеденной накануне, периодически наблюдается рвота цвета кофейной гущи, похудание. При осмотре: бледность кожных покровов, пальпируется бобовидное образование в надключичной области слева. При осмотре живота -асимметрия обеих половин, выбухание брюшной стенки в подложечной области. А. О поражении какого органа можно думать? Б. О каком характере поражения можно думать? В. Какой вид болевого синдрома имеется у больного? Г. О чем говорит рвота пищей съеденной накануне? Д. Как называется пальпируемое в области шеи образование и с чем связано его появление? ОТВЕТ 5 1. У больного поражен желудок. 2. Поражение имеет опухолевую природу. 3. Болевой синдром носит соматический характер (распространение опухоли на париетальную брюшину). 4. Данный характер рвоты свидетельствует о наличии стеноза (опухолевого) верхнего отдела желудка. 5. Данное образование имеет метастатическое происхождение и называется «Вирховский» метастаз. ЗАДАЧА №6 У больного И. 45 лет, жалобы на поносы, в течение дня до 4 раз в сутки, обильные, боли опоясывающего характера в эпигастрии, субфебрильная температура. В анамнезе - за день до заболевания принимал алкоголь, ел, возможно, недоброкачественные консервы. При осмотре языка - обложен белым сухим налетом, живот вздут, болезненность при поверхностной пальпации по всему животу, больше в левом подреберье. При глубокой пальпации сигмовидная кишка болезненна, спастически сокращена, урчит. А. О поражении какого органа, можно думать? Б. Какие симптомы патогномоничны для данного поражения? В. Какие данные копрограммы подтвердят ваши предположения? Г. С чем связаны копрологические изменения? Д. Какие биохимические анализы необходимо срочно сделать больному? ОТВЕТ 6 1. Поражение поджелудочной железы. 2. Опоясывающий характер боли, болезненность в левой половине живота, характерная диарея. 3. Полифекалия и стеаторея. 4. С недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы. 5. Анализ крови и мочи на амилазу. ЗАДАЧА №7 Больной С., 30 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в эпигастральной области, возникающие через 1,5-2 часа после еды, ночные, голодные, купирующиеся приемом молочной пищи, после применения теплой грелки; кислую отрыжку, изжогу, наклонность к запорам. А. Какой орган поражен, характер поражения? Б. Дайте характеристику данного болевого синдрома; В. Как называется синдром, включающий такие симптомы как отрыжка, изжога, запоры? Г. Какой тип кривой желудочной секреции можно обнаружить у больного при зондировании тонким зондом? Д. Какой возможный характер ощелачивания будет обнаружен при исследовании рН желудка? ОТВЕТ 7 1. Поражен желудок, по-видимому, язвенная болезнь. 2. У больного имеется поздний, висцеральный болевой синдром. 3. Данный синдром называется синдромом желудочной диспепсии. 4. При зондировании желудка, скорее всего будет выявлен возбудимый тип секреции. 5. Декомпенсированное ощелачивание. ЗАДАЧА №8 Больной Г., 37 лет поступил с жалобами на острую, «кинжальную» боль в эпигастрии, возникшую внезапно после употребления алкоголя, однократную рвоту содержимым желудка, не принесшей облегчения. При осмотре: больной лежит на боку с поджатыми к груди коленями, живот резко болезненный при пальпации в эпигастральной области и в пилородуоденальной зоне. А. Какой орган поражен? Б. О какой патологии можно думать? В. Что кроме болезненности можно обнаружить при поверхностной пальпации живота у данного больного? Г. Как называется данное положение больного? Д. Какие дополнительные исследования необходимо срочно провести больному? ОТВЕТ 8 1. Поражение желудка или двенадцатиперстной кишки. 2. Язвенная болезнь, осложненная прободением язвы. 3. Можно обнаружить защитное напряжение мышц и симптом раздражения брюшины. 4. Данное положение называется «вынужденное». 5. Рентгенография и гастроскопия. ЗАДАЧА №9 Больная А., 62 лет, поступила с жалобами на общую слабость, похудание за 6 мес. на 10 кг, отсутствие аппетита, отрыжку пищей, чувство тяжести в эпигастральной области. Кожные покровы бледные, пониженного питания, Тургор и эластичность кожи снижены. Язык густо обложен белым налетом, живот несколько болезненный в эпигастральной области. Рост 160 см, вес 52 кг. Фракционное исследование желудочного содержимого: натощак получено немного слизи, 20 мл содержимого, свободная соляная кислота - «О», общая кислотность 4-8 ТЕ. Подкожно введено 0,5 мл гистамина, "часовое напряжение" после введения раздражителя 28 мл, свободная соляная кислота 0, общая 2-4 ТЕ. Положительная реакция на молочную кислоту. Ацидограмма: в начале исследования рН-7,2, после введения раздражителя -7,8. А. Какой орган поражен? Б. Как называется синдром, включающий отрыжку, снижение аппетита, тяжесть в эпигастрии? В. В чем причина симптома тяжести в эпигастрии? Г. Какой характер имеет поражение, на основании каких представленных данных вы сделали это предположение? Д. Как называется тип желудочной секреции у данной больной? ОТВЕТ 9 1. У больного поражен желудок. 2. Данный синдром носит название синдрома желудочной диспепсии. 3. Данный симптом связан с нарушением моторно-тонической функции желудка, со снижением его тонуса. 4. Опухолевое поражение – похудание, присутствие в анализе желудочного сока молочной кислоты. 5. Постоянно-низкий тип секреции, гистамин-рефрактерный. ЗАДАЧА №10 Больная А., 34 лет, поступила с жалобами на боли в эпигастральной области справа от срединной линии живота, возникающие натощак, через 2-3 часа после приема пищи, иногда в ночное время. Также беспокоила отрыжка кисльм, иногда горьким, постоянная изжога, в последнее время ощущает болезненность и затруднение при проглатывании острой, горячей пищи алкоголя. Больна в течение 4 лет. Начало заболевания связывает с нервным перенапряжением, питанием всухомятку. Ухудшение самочувствия в весенне-осенний период. При осмотре язык обложен серо-коричневым налетом. При поверхностной ориентировочной пальпации живота определяется болезненность и напряжение в эпигастральной области правее срединной линии. Произведено фракционное исследование желудочного сока: выявлен возбудимый тип желудочной секреции. А. О поражении какого органа или органов можно думать, укажите механизм поражения? Б. Как называется имеющийся у больной болевой синдром? В. Какова причина отрыжки горьким? Г. Как называется симптом, связанный с затруднением проглатывания пищи? Д. Какое дополнительное инструментальное исследование необходимо сделать? ОТВЕТ 10 1. У больного поражена двенадцатиперстная кишка или антральный отдел желудка – язвенная болезнь, а также пищевод – эзофагит, механизм данных поражений пептической природы (закисление ив двенадцатиперстной кишке и рефлюкс содержимого желудка в пищевод). 2. «Поздний» болевой синдром. 3. Причина отрыжки горьким дуоденогастральный рефлюкс. 4. Данный симптом носит название «дисфагия». 5. Мониторирование pH желудка и пищевода. ЗАДАЧА №11 Больная К. 37 лет, бухгалтер, поступила с жалобами на острые боли в правом подреберье с иррадиацией вверх и в правую лопатку, рвоту с примесью желчи, изменение окраски мочи до цвета пива и обесцвеченный кал. История заболевания: заболела остро, после употребления жирной пищи. При осмотре: гиперстеническая конструкция, небольшая иктеричность склер, слизистых мягкого неба. Лихорадка. При пальпации живота - положительный симптом Ортнера - Мюсси, напряжение мышц передней брюшной стенки. Лабораторные показатели: повышен общий билирубин за счет прямой фракции, щелочная фосфатаза - повышена. Анализ мочи: уробилин - отрицательный, билирубин +++ стеркобилин кала -отр.; Клинический анализ крови: лейк. -15,1 (п.-12%, с-63%, лимф.-32%, м.-4), СОЭ-25 мм/ч. А. О поражении какого органа можно думать? Б. Как называется данный болевой синдром? В. Какого характер имеет желтуха? Г. Какой цвет имеет кал? Д. Какие особенности имеет копрологическое исследование? ОТВЕТ 11 1. Поражен желчный пузырь, желчнокаменная болезнь, холецистит. 2. Данный болевой синдром называется «печеночная колика». 3. Желтуха имеет механический характер. 4. Кал имеет серый цвет 5. В кале много жирных кислот и мыл. ЗАДАЧА №12 Больная И. 48 лет, рабочая столовой, поступила с жалобами на тупые, ноющие боли в правом подреберье, чаще после погрешности в диете и физической нагрузки. Диспептические расстройства в виде тошноты, горечи во рту. При осмотре: больная повышенного питания, кожные покровы и слизистые чистые. При пальпации имеется болезненность в проекции желчного пузыря. При фракционном дуоденальном зондировании - получено удлинение фазы латентного периода пузырного рефлекса (III фазы) и пузырной фазы (IV) до 40 мин с выделением 65 мм темно-коричневой вязкой желчи. При ультразвуковом исследовании - в зоне желчного пузыря выявлены тени диаметром 0,3-0,5 см. При холецистографии - в желчном пузыре имеются участки просветления. А. Чем страдает больная? Б. О чем свидетельствует удлинение III и IV фаз фракцонного дуоденального зондирования? В. Механизм «тупых» болей? Г. Какие пальпаторные и перкуторные симптомы необходимо исследовать у больной? Д. Что необходимо сделать с собранной во время фракционного зондирования желчью? ОТВЕТ 12 1. Больная страдает желчнокаменной болезнью, калькулезным холециститом. 2. О наличии гипокинеза желчного пузыря, его дисфункции. 3. Боли возникают из-за перерастяжения желчью желчного пузыря, повышения в нем давления - висцеральный 6олевой синдром. 4. Симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, Захарьина. 5. Желчь необходимо направить на бактериологическое и биохимическое исследование. ЗАДАЧА №13 Больной 24 лет обратился в клинику с жалобами на боли ноющего характера в подложечной области с иррадиацией в правую половину грудной клетки, правое подреберье, поясничный отдел позвоночника. Боли обычно возникают натощак и ночью, прием пищи приносил облегчение, но через 2—3 часа боль возобновлялась с прежней силой, отмечал изжогу, отрыжку кислым, А. О поражении какого органа можно думать? Б. Какой характер поражения? В. Какой тип желудочной секреции можно обнаружить в этом случае? Г. Как называется имеющийся у больного болевой синдром, его характер? Д. Причина изжоги? ОТВЕТ 13 1. У больного поражена двенадцатиперстная кишка. 2. Язвенная болезнь. 3. Возбудимый тип секреции. 4. У больного имеется «поздний» болевой синдром висцерального характера. 5. Причина изжоги – гастроэзофагеальный рефлюкс содержимого желудка в пищевод. ЗАДАЧА №14 Больной 63 лет поступил в клинику с жалобами на тяжесть в животе после приема пищи, отрыжку тухлым, рвоту съеденной накануне пищей, объективно была выявлена болезненность в подложечной области, вздутие живота, шум плеска. Из анамнеза заболевания выяснено, что больной длительное время страдает язвенной болезнью, о локализации процесса не знает. А. О какой локализации патологического процесса можно думать? Б. В чем причина данного диспепсического синдрома? В. Как называется симптом «вздутия» живота, его причина? Г. Где обнаруживается и о чем свидетельствует наличие симптома «шум плеска»? Д. Какое дополнительное исследование необходимо сделать больному в первую очередь? ОТВЕТ 14 1. Язвенная болезнь желудка. 2. Синдром недостаточного желудочного пищеварения на основе ахлоргидрии. 3. Симптом носит название «метеоризма», также как и желудочный диспепсичекий синдром, данный симптом связан с недостатком желудочного пищеварения, в частности растительной клетчатки, белков, процессами брожения и гниения, дисбактериозом. 4. Симптом обнаруживается в эпигастрии, свидетельствует о гастростазе, нарушении эвакуации из желудка.5. Необходима гастроскопия. ЗАДАЧА №15 При сцинтиграфии отмечено уменьшение границ печени, контуры ее неровные, размыты. Отмечено общее снижение поглощения радиоактивного изотопа (разрежение), увеличение поглощения радиоактивного препарата селезенкой и увеличение размеров селезенки. А. К какого рода исследованиям относится сцинтиграфия? Б. О каком характере поражения печени может идти речь у данного больного? В. О наличии какого синдрома можно думать на основе представленных данных? Г. Причина увеличения селезенки? Д. Что можно обнаружить у данного больного при эзофагогастроскопии? ОТВЕТ 15 1. Сцинтиграфия это радионуклидное исследование. 2. У больного имеются признаки цирроза печени. 3. Можно думать о признаках синдрома портальной гипертензии. 4. Увеличение селезенки связано с синдромом портальной гипертензии. 5. При эзофагогастроскопии можно обнаружить расширение вен пищевода. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО РАЗДЕЛУ «ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ» ЗАДАЧА №1 Поступил больной с жалобами на интенсивную одностороннюю боль в поясничной области, с иррадиацией в паховую область, боль возникла внезапно после тряской езды. А. Какой механизм боли? Б, Какие нарушения мочеиспускания могут быть у больного? В. Какое положение больного будет? Г. Что Вы обнаружите при объективном исследовании органов мочевыделения? Д. Что будет выявляться в клиническом анализе мочи? Ответ 1 1. Обструкция мочеточника камнем – спазм гладкой мускулатуры. 2. Странгурия, поллакиурия. 3. Вынужденное – «причудливое». 4. Почки нормальных размеров, резко положительный симптом Пастернацкого с больной стороны. 5. Моча красная (макрогематурия), незначительная протеинурия (< 0,1 г/л), мочевые конкременты различного происхождения. ЗАДАЧА №2 Больной 40 лет заболел остро. После перенесенной ангины появилась отечность лица по утрам, ухудшилось зрение, повысилось АД до 180МОО мм.рт.ст., уменьшилось количество мочи, цвет ее стал в виде «мясных помоев». А. Какой характер и механизм болей в поясничной области будет у больного? Б. Какое положение больного будет? В. Что можно обнаружить при аускультации сердца? Г. Что будет выявляться в клиническом анализе мочи? Д. Какие изменения будут обнаруживаться при ультразвуковом и радиоизотопном исследовании почек? Ответ 2 1. Тупая, неинтенсивная двухсторонняя боль в поясничной области, постоянная, без иррадиации. Боль обусловлена растяжением почечной капсулы вследствие воспалительного отека паренхимы почек. 2. Активное. 3. Ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на аорте, тахикардия, при выраженных поражениях миокарда выслушивается протодиастолический ритм галопа, экстрасистолия. 4. Олигурия, гиперстенурия, цвет «мясных помоев» или буро-красный, протеинурия 1 – 10 г/л, значительная гематурия, может быть лейкоцитурия, но не более 10 – 15 в поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры до 10 – 20 в поле зрения. 5. При УЗИ почек выявляются двухсторонние диффузные изменения структуры почечной ткани, размеры почек нормальные или несколько увеличены. На ренограммах симметричное снижение секреции. ЗАДАЧА №3 Больной заболел остро. После перенесенной ангины появились отеки лица по утрам, признаки удушья, головная боль, головокружение, нарушение зрения, моча - буро-красного цвета. А. Какой механизм отеков у больного? Б. Причина головной боли и головокружения? В. Что будет выявляться при аускультации легких у больного? Г. Что будет выявляться при аускультации сердца? Д. Какие исследования необходимо провести для оценки функционального состояния почек и каковы будут их результаты? Ответ 3 1. Уменьшение фильтрации воды, задержка ее в организме, что приводит к гиперволемии, повышении гидростатического давления в сосудистом русле. Также имеет значение повышение реабсорбции натрия вследствие гиперальдостеронизма, повышение проницаемости капилляров. 2. Артериальная гипертония. 3. Ослабленное везикулярное дыхание. Крепитация или мелкопузырчатые незвонкие хрипы. 4. Ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на аорте, тахикардия, при выраженных поражениях миокарда выслушивается протодиастолический ритм галопа, экстрасистолия. 5. Анализ мочи по Земницкому: Олигурия, гиперстенурия. Проба Реберга: снижение фильтрации ниже 65 мл/мин, реабсорбция нормальная. ЗАДАЧА №4 После сильного переохлаждения у больного появились отеки лица по утрам, особенно век, головные боли, признаки удушья, сердцебиение. АД- 180МОО мм.рт.ст. В анализе мочи: олигурия, гиперстенурия, протеинурия 3 г\л, макрогематурия, гиалиновые цилиндры 8-10 в поле зрения. А. Чем вызвано такое состояние больного? Б. Каков механизм удушья? В. Что будет выявляться при аускультации сердца? Г. Какие изменения будут на ЭКГ? Д. Какие изменения будут в клиническом и биохимическом анализах крови? Ответ 4 1. Острый гломерулонефрит. 2. Удушье обусловлено острой сердечной недостаточностью (левожелудочковой), которая развивается вследствие артериальной гипертонии, миокардиодистрофии. 3. Ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на аорте, тахикардия, при выраженных поражениях миокарда выслушивается протодиастолический ритм галопа, экстрасистолия. 4. Признаки гипертрофии левого желудочка: RV5,6 > RV4, глубокий SV1,2, RV1,2 = SV1,2, расширение QRS в V5,6электрическая ось горизонтальная или умеренно отклонена влево. 5. Клинический анализ крови: нормохромная анемия, умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Биохимический анализ крови: уровень креатинина, мочевины, мочевой кислоты нормальный, увеличивается содержание альфа2- гамма-глобулинов на фоне умеренной гипопротеинемии. ЗАДАЧА №5 В течение 12 месяцев после перенесенного острого гломерулонефрита у больной держатся изменения в анализе мочи: белок 1 г\л, измененные эритроциты 6-7 в поле зрения, плотность мочи 1006-1007, никтурия. А. О чем свидетельствует такое течение заболевания? Б. Какие жалобы может предъявлять больная? В. Что Вы выявите при осмотре лица? Г. Что будет выявляться при объективном исследовании почек? Д Какие изменения будут на рентгенограмме? Ответ 5 1. О переходе острого гломерулонефрита в хронический. 2. Возможно отсутствие жалоб. 3. Facies nephritica. 4. Почки не пальпируются, их размеры не изменены. Симптом Пастернацкого отрицательный. 5. Симметричное снижение секреции. ЗАДАЧА №6 У больного с хроническим заболеванием почек выявлена анасарка, глухие тоны сердца, тахикардия, трапецевидная конфигурация сердца. В анализе – острый гломерулонефрит. А. О какой форме течения заболевания идет речь? Б. Какой механизм отеков? В. Причина описанных симптомов со стороны сердца? Г. Какая величина протеинурии? Д. Какие изменения будут в биохимическом анализе крови? Ответ 6 1. Нефротической форме хронического гломерулонефрита. 2. Постоянная протеинурия приводит к гипопротеинемии и снижению онкотического давления. Падение онкотического давления приводит к отекам, развивается гиповолемия, гипонатриемия, что стимулирует продукцию альдостерона, развивается порочный круг. 3. Развитие гидроперикарда. 4. Массивная протеинурия, > 3,5 г в сутки. 5. Гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия. ЗАДАЧА №7 У больного 30 лет в течение 1 года АД 150М20 - 160М20 мм.рт.ст., не поддающееся медикаментозной коррекции. При исследовании мочи было обнаружено: белок - 0.5г\л, измененные эритроциты 5-10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 4-5 в поле зрения. А. Какова причина таких изменений в анализе мочи? Б. Какие жалобы будет предъявлять больной? В. Механизм артериальной гипертонии? Г. Что будет выявлено при объективном исследовании сердца? Д. Какие данные будут получены при исследовании почек? Ответ 7 1. У больного гипертоническая форма хронического гломерулонефрита. 2. На головные боли, головокружение, снижение зрения, боли в области сердца, сердцебиение. Возможна одышка и приступы удушья. 3. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы вследствие пролиферативно-склерозирующего процесса в почках. 4. Верхушечный толчок сильный, резистентный, умеренно смещен влево. Умеренно увеличен левый поперечник сердца. Тоны сердца: ослабление I тона на верхушке, акцент II тона на аорте. 5. Почки не пальпируются, их размеры не изменены. ЗАДАЧА №8 У молодого человека после перенесенного острого гломерулонефрита в течение 1 года нарастают отеки, особенно лица, АД постоянно 140МОО - 150М 10 мм.рт.ст., в анализе мочи остаются патологические изменения. А. Какая форма заболевания развилась у больного? Б. Какой механизм отеков? В. Какие изменения будут выявлены при пальпации и перкуссии области сердца? Г. Какие изменения будут в клиническом анализе мочи? Д. Какие пробы необходимо провести для оценки состояния функции почек? Ответ 8 1. Смешанная форма хронического гломерулонефрита. 2. В начале заболевания отеки обусловлены уменьшением фильтрации воды, затем за счет постоянной протеинурии развивается гипопротеинемия, что к снижению онкотического давления и усилению отеков. Кроме того развивается гиперальдостеронизм. 3. Верхушечный толчок сильный, резистентный, умеренно смещен влево. Умеренно увеличен левый поперечник сердца. 4. В стадии компенсации количество и плотность нормальные. 5. Анализ мочи по Земницкому, проба Реберга. ЗАДАЧА №9 У больного с заболеванием почек имеются массивные отеки. Суточная потеря белка с мочой составляет 4 г. Выявлены выраженная одышка в покое и трапециевидная конфигурация сердца. А. Какой синдром развился у больного? Б. Чем обусловлена описанная картина со стороны сердца? В. Какой механизм отеков? Г. Какие изменения будут в анализе мочи? Д. Какие изменения будут в биохимическом анализе крови? Ответ 9 1. Нефротический синдром. 2. Гидроперикардом. 3. Постоянная протеинурия приводит к гипопротеинемии и снижению онкотического давления. Затем развивается гиповолемия, что стимулирует секрецию альдостерона и антидиуретического гормона, что в свою очередь приводит к задержке натрия и воды. 4. Олигурия, гиперстенурия (1025), массивная неселективная протеинурия (> 3,5 г в сутки), всегда > 1 г/л, все виды цилиндров, особенно восковидные, кристаллы холестерина. 5. Гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия. ЗАДАЧА №10 У больного, длительно страдающего сахарным диабетом, появилась массивная неселективная протеинурия. А. Какой развился синдром у больного? Б. Какой основной его признак при осмотре? В. Какие изменимся со стороны сердца и легких он может вызвать? Г. Какие изменения в анализе мочи характерны для него? Д. Какие изменения в биохимическом анализе характерны для него? Ответ 10 1. Нефротический синдром. 2. Массивные отеки. 3. Гидроперикард, гидроторакс. 4. Олигурия, гиперстенурия, протеинурия > 1 г/л (> 3,5 г в сутки), при микроскопическом исследовании все виды цилиндров. 5. Гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия. ЗАДАЧА №11 У больного с хроническим гломерулонефритом клубочковая фильтрация 50мл\мин, клубочковая реабсорбция 80%, креатинин крови 0.54 ммоль\л. А. Какой синдром развился у больного и его стадия? Б. Какие жалобы будет предъявлять больной со стороны желудочно-кишечного тракта и механизмы их возникновения? В Что Вы выявите при исследовании кожных покровов? Г. Какие изменения будут в пробе по Зимницкому? Д. Какие изменения будут на рентгенограмме? Ответ 11 1. Хроническая почечная недостаточность, II стадия (азотемическая, стабильная). 2. Неприятный вкус, сухость во рту, тошнота, рвота, понос, плохой аппетит. Все обусловлено выведением азотистых шлаков через слизистую и развитием уремического гастрита, энтероколита. 3. Цвет бледно-землистый, кожа как бы припудрена (соли мочевой кислоты), сухая, тургор снижен, следы расчесов, явления гемморрагического диатеза. 4. Полиурия, никтурия, изогипостенурия. 5. Абсолютно прямые линии. ЗАДАЧА №12 У больного с хроническим заболеванием почек клубочковая фильтрация <5 мм/мин, канальцевая реабсорбция <60 %, креатинин крови 0.75 ммоль\л. А. Какой синдром развился у больного и его стадия? Б. Какие нарушения ритма дыхания могут появляться у больного? В. Что Вы выявите при исследовании подкожно-жировой клетчатки? Г. Какие изменения будут в пробе по Зимницкому? Д. Какие изменения будут в клиническом анализе крови? Ответ 12 1. Хроническая почечная недостаточность, III стадия (уремическая, прогрессирующая). 2. Дыхание Чейн-Стокса, Куссмауля. 3. Похудание вплоть до кахексии, отеки различной степени. 4. Олигурия, никтурия, изогипостенурия. 5. Нормохромная или гипохромная анемия. Возможна тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ. ЗАДАЧА №13 У больного с хроническим заболеванием почек рентгенограммы над обеими почками имеют вид почти прямых линий и незначительным начальным подъемом. А. Какой синдром развивается у больного? Б. Что Вы выявите при осмотре лица? В. Какие изменения будут на кожных покровах? Г. Какие изменения будут в пробе Реберга? Д. Какие изменения будут в биохимическом анализе крови? Ответ 13 1. Хроническая почечная недостаточность. 2. Безразличное выражение лица, пастозность век, бледно-землистый или землисто-желтый цвет, при коме узкие зрачки. 3. Цвет бледно-землистый или землисто-желтый, кожа сухая, как бы припудрена, расчесы, гемморрагический диатез. 4. Снижение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. 5. Азотемия, креатинин > 0,13 ммоль/л, мочевина > 8,3 ммоль/л, мочевая кислота > 0,3 ммоль/л. ЗАДАЧА №14 У больного с тяжелым заболеванием почек выслушан шум трения перикарда. А. Чем обусловлено возникновение? Б. Какая стадия заболевания у больного? В. Какие нарушения ритма дыхания будут у больного? Г. Какие цифры креатинина крови будут? Д. Какие показатели будут в пробе Реберга? Ответ 14 1. Развитием уремического перикардита. 2. Конечная стадия хронической почечной недостаточности, уремическая. 3. Дыхание Чейн-Стокса, Куссмауля. 4. > 0,72 ммоль/л. 5. Клубочковая фильтрация до 1 – 5 мл/мин, Канальцевая реабсорбция до 60 – 80%. ЗАДАЧА №15 Больного 60 лет беспокоти беспричинная, стойкорецидивирующая, безболевая макрогематурия. А. О каком заболевании следует думать? Б. Какие другие жалобы может предъявлять больной? В. Какие изменения в клиническом анализе мочи могут быть, кроме гематурии. Г. Какие изменения могут быть в анализе крове? Д. Какие инструментальные исследования могут подтверждать диагноз? Ответ 15 1. Злокачественным новообразованием почки. 2. На слабость, снижение трудоспособности, похудание, депрессию. 3. Умеренная протеинурия. 4. Нормохромная анемия, ускорение СОЭ. 5. УЗИ, компьютерная томография. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО РАЗДЕЛУ «ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ» ЗАДАЧА№1 Больной 40 лет предъявляет жалобы на боль и жжение в языке. В анализе крови эритроциты 1,9х1012/л, гемоглобин 70 г/л, цветовой показатель 1,1. А Какое заболевание крови у пациента? Б. Какой характерный вид имеет язык пациента? В. Какие изменения со стороны «белой» крови наблюдаются у пациента? Г. Какие изменения со стороны слизистой желудка можно выявить при гастроскопии? Д. Какой тип лихорадки можно ожидать у данного больного? |