сестр дело ответы. Экзаменационный билет 1 Задача
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
Задание №1: Определить проблемы пациента. 1. Физиологические: питание, выделение 2. Безопасность повышенная t, гипотензия 3. Социальные стресс Задание №2: Алгоритм: кормление пациента через назогастральный зонд см билет №10 Задание № 3: Техника постановки масляной клизмы. Цель: лечебная. Показания: неэффективность очистительной клизмы при упорных спастических запорах; хронические воспалительные, язвенные процессы в толстой и прямой кишке; после родов, операций на органах брюшной полости. Противопоказания: кровотечение из ЖКТ, острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке, неясные боли в животе. Возможные проблемы: необоснованный отказ от манипуляции, психомоторное возбуждение. Место проведения: палата, клизменная, на дому. Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик, грушевидный баллон или шприц Жане, стерильная газоотводная трубка или катетер, шпатель, вазелин, масло (вазелиновое, растительное) 50-100 мл (по назначению врача), маска, перчатки, фартук, туалетная бумага, клеенка, пеленка, ширма (если процедура выполняется в палате), лоток, емкость с дез. раствором, отходы класса «А», «В», ручка, медицинская документация Этапы Обоснование I. Подготовка к процедуре: Установление контакта с пациентом. 2. Объяснить пациенту суть и ход предстоящей процедуры, если он с нею не знаком. Психологическая подготовка к манипуляции. 3. Получить его согласие на проведение процедуры. Соблюдение прав пациента. 4. Подготовить оснащение. Поместить флакон с маслом в «водяную баню» и подогреть его до 38°С. Необходимое условие для проведения процедуры. Теплое масло, не раздражая кишечник, обволакивает и разжижает каловые массы. 5. Вымыть и осушить руки. Надеть маску, фартук, перчатки. Профилактика ВБИ. П. Выполнение процедуры: 6. Отгородить пациента ширмой. Уложить пациента на левый бок. Подложить под ягодицы пациента клеенку, а на нее пеленку. Примечание. При невозможности уложить пациента на левый бок процедуру разрешается проводить в положении пациента лежа на спине. Обеспечение введения масла на достаточную глубину. Допустимое положение для данной процедуры. 7.Смазать вазелином и ввести газоотводную трубку на 10-15 см в прямую кишку. Обеспечение эффективности процедуры. 8. Набрать в резиновый баллон необходимое количество (по договоренности с врачом) подогретого масла. Присоединить грушевидный баллон к резиновому наконечнику и медленно ввести масло, сжимая баллон в руке. Примечание: при введении 50 мл масла лучше использовать катетер со шприцем Жанэ. Обеспечение эффективности процедуры при медленном введение теплого раствора. 9. Отсоединить его от резинового наконечника (катетера), не разжимая грушевидный баллон. Исключение всасывания раствора в баллон. 10. Извлечь газоотводную трубку (катетер) и поместить его вместе с грушевидным баллоном в лоток для использованного материала. Обеспечение инфекционной безопасности. 11. Обработать туалетной бумагой кожу в области анального отверстия (у женщин в направлении от гениталий), если пациент беспомощен. Предупреждение инфекции мочевыводящих путей и мацерации области промежности. 12. Разместить судно в доступном для лежачего пациента месте. Обеспечение комфортных условий при сильном желании опорожнить кишечник. 13. Убрать клеенку, пеленку. Снять перчатки, вымыть и осушить руки. Обеспечение инфекционной безопасности. 14. Укрыть пациента одеялом, помочь ему занять удобное положение. Убрать ширму (если процедура выполняется в лечебном учреждении). Обеспечение комфортных условий для сна (отдыха). 15. Спросить пациента о самочувствии. Убедиться, что пациент чувствует себя нормально. Определение реакции пациента на процедуру. Обеспечение физического и психологического комфорта. 16. Провести оценку эффективности процедуры через 6-10 часов: у пациента должен быть стул. Итоговая оценка достижения цели. III. Завершение процедуры: 17. Провести дезинфекцию использованного инструментария с последующей утилизацией одноразового. 18. Вымыть и осушить руки. Обеспечение инфекционной безопасности. 19. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента в медицинской документации. Обеспечение преемственности сестринского ухода. Экзаменационный билет 19 ЗАДАЧА Пациент Ф. 34 года находится на лечении в инфекционном отделении с диагнозом: грипп. Субъективное обследование: жалобы на слабость, повышение температуры тела, озноб, снижение аппетита, сухой кашель, головокружение. Работает водителем троллейбуса, работа связана с частыми переохлаждениями. Женат, имеет ребенка, отношения в семье хорошие. Посещения запрещены. Объективное обследование: на постельном режиме, кожные покровы чистые, влажные. Т – 38,2, ЧДД – 22 дыхательных движения в минуту, Рs – 90 ударов в минуту, АД 145/100 мм рт ст. Стул и диурез в норме. Задание №1: Определить проблемы пациента. 1. Физиологические: питание, дыхание тахипноэ 2. Безопасность повышенная t, гипертензия, головокружение, высокий риск заражения для окружающих 3. Социальные Задание №2: Алгоритм: кормление пациента через гастростому. Цель: кормление пациента. Показания: наличие гастростомы и отсутствие возможности принимать пищу другими способами. Возможные проблемы: необоснованный отказ от манипуляции, психомоторное возбуждение. Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик, полотенце, шприц Жане или воронка, емкость с питательной смесью по назначению врача в количестве 200-500 мл, t=38-40°C, вода кипяченая 100 мл, стерильные перчатки, пластырь, мешок для сбора белья, емкость для дезинфекции, стерильные салфетки, гели и мази по назначению врача. емкость с дез. Раствором ,отходы класса «А», «В», ручка, медицинская документация. Этапы Обоснование I. Подготовка к процедуре: Установление контакта с пациентом. 2. Объяснить цель и ход предстоящей процедуры пациенту и родственникам, если он сталкивается с ней впервые. Рассказать, чем его будут кормить. Обеспечение психологической подготовки пациента к предстоящей процедуре. Обеспечение права пациента на выбор. Возбуждение аппетита. 3. Получить или убедиться в наличии согласия пациента на проведение процедуры. Соблюдение прав пациента. 4. Помочь пациенту занять удобное положение. Обеспечение комфортного положения. 5. Вымыть и осушить руки. Профилактика ВБИ. 6. Подготовить необходимое оснащение. Обеспечение эффективности процедуры 7. Надеть перчатки. Профилактика ВБИ. 2. Выполнение процедуры: 8. Снять повязку и поместить ее в лоток для использованного материала. 9. Провести визуальный осмотр наружной части гастростомической трубки (желудочного зонда) и кожи вокруг. Обеспечение инфекционной безопасности. 10. Положить полотенце на эпигастральную область, под наружную часть гастростомической трубки. Обеспечение физического и психологи- ческого комфорта. 11. Присоединить цилиндр шприца Жане к гастростомической трубке (зонду), снять зажим. Обеспечение безопасного приема пищи. 12. Налить в шприц, держа его наклонно, нужное количество питательной смеси. 13. Приподнять шприц, дождаться пока пища уйдет в желудок. Обеспечение естественной скорости по- ступления пищи. 13. Повторить действия до введения нужного объема пищи. Обеспечение приема всего объема пищи. 12. Промыть зонд теплой кипяченой водой в количестве 30-50 мл по окончанию введения питательных смесей. Ограничение роста бактерий на стенках зонда. 13. Пережать зонд зажимом, отсоединить шприц, закрыть зонд заглушкой. Предотвращение вытекания желудочного содержимого. 14. Вымыть кожу вокруг гастростомы с мылом и насухо промокнуть салфеткой. 15. Обработать перчатки спиртом. Профилактика инфицирования. 16. Провести осмотр и пальпацию кожи в области стомы и самой гастростомы на предмет выявления отека или появления свища и других изменений. Своевременная диагностика осложнений. 17. Наложить слой мази, пасты или защитного геля для кожи по назначению врача. Профилактика мацерации кожи. 18. Наложить стерильную салфетку или одноразовую за- патентованную липкую повязку - наклейку вокруг гастро- стомической трубки. Профилактика инфицирования. 19. Прижать повязку-наклейку, не допуская образования складок вокруг гастростомы. Предупреждение просачивания выделений (желудочного сока) из гастростомы. 20. Закрепить наружную часть гастростомической трубки (зонда) поверх повязки. Обеспечение физического и психологи- ческого комфорта. 21. Помочь пациенту занять удобное положение. Удостовериться, что он чувствует себя нормально. 22. Осмотреть постельное белье на предмет замены в случае необходимости. Убрать полотенце в мешок для использованного белья. Обеспечение психологического комфорта. III. Окончание процедуры: 23. Поместить использованный инструментарий в емкость для дезинфекции. 24. Снять перчатки и положить их в лоток для использованных материалов с последующей дезинфекцией и утилизацией. Вымыть и осушить руки. Обеспечение инфекционной безопасности. 25. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента в документации. Обеспечение преемственности сестрин- ского ухода. Задание № 3: Техника постановки гипертонической клизмы. См билет №8 Экзаменационный билет 20 ЗАДАЧА Пациент Д. 25 лет находится на лечении в инфекционном отделении с диагнозом: ВИЧ-инфекция. Субъективное обследование: жалобы: слабость, головокружение, нарушение походки, снижение аппетита, сухой кашель. Наркоман, инфицирован 2 года назад, поступил по поводу повторного курса лечения. Живет с родителями, отношения в семье неблагополучные, в связи с наркотической зависимостью пациента и аморальным образом жизни. Не работает. Объективное обследование: масса тела – 66 кг, рост – 182 см, истощен. Кожные покровы сухие, следы инъекций по ходу вен. ЧДД – 16 дыхательных движений в 1 минуту, Ps – 65 ударов 1 минуту, АД 125/75 мм рт ст. Стул и диурез в норме. Назначен забор крови из вены для исследования. Задание №1: Определить проблемы пациента. 1. Физиологические: питание 2. Безопасность головокружение гипотензия, , высокий риск заражения для окружающих 3. Социальные семейные трудности Задание №2: Алгоритм: мероприятия по профилактике пролежней. См билет №3 Задание № 3:Подготовка пациента и взятие крови из вены на биохимический анализ. См билет №6 Экзаменационный билет 21 ЗАДАЧА Пациент В. 34 года находится на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом: острый бронхит. Субъективное обследование: жалобы на кашель с мокротой, повышение температуры тела, слабость, утомляемость, снижение аппетита, боль в ягодичной области (на месте проведения внутримышечных инъекций). Пациент женат, имеет двоих детей, отношения в семье хорошие. Объективное обследование: правильного телосложения, удовлетворительного питания. Масса тела – 82 кг, рост - 185 см. В верхне-наружном квадранте ягодицы слева имеется болезненное, гиперемированное уплотнение. Т – 37,2, Ps – 75 ударов в минуту, АД – 135/90 мм рт ст. Стул и диурез в норме. Врач назначил наложить согревающий компресс на ягодичную область. Задание №1: Определить проблемы пациента. 1. Физиологические: дыхание, питание, выделения 2. Безопасность гипертензия, , повышена t, риск заражения для окружающих 3. Социальные Задание №2: Алгоритм взятия крови из вены. Осложнения. См билет №6 Задание № 3: Промывание желудка через зонд. Цель: очистить желудок от ядов и токсинов. Показания:острые отравления большими дозами лекарственных препаратов, принятых внутрь, недоброкачественной пищей, алкоголем, грибами и т. д. Противопоказания:органические сужения пищевода, острые пищеводные и желудочные кровотечения, тяжелые химические ожоги слизистой оболочки гортани, пищевода, желудка крепкими кислотами и щелочами (спустя несколько часов после отравления), инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, злокачественные опухоли желудка, пищевода, глотки. Оснащение: система для промывания желудка (2 толстых - диаметром до 1см. стерильных желудочных зонда, соединённых стеклянной трубкой, слепой конец у одного зонда срезан), стеклянная воронка ёмкостью 1 - 1,5 литра, полотенце, салфетки, стерильная ёмкость для промывных вод (если потребуется отправить их в лабораторию), ёмкость с водой Т° – 18° - 25° – 10л, кружка, ёмкость для слива промывных вод, перчатки, 2 непромокаемых фартука, глицерин. 1. Уточнить у пациента понимание хода и цели манипуляции (если пациент в сознании) и получить его согласие. 2. Надеть фартуки на себя и пациента. 3. Ввести зонд до установленной метки (см. алгоритм введения желудочного зонда через рот). 4. Присоединить к зонду воронку, опустить её до уровня желудка, налить в неё 1литр воды. 5. Медленно поднимать воронку вверх на расстоянии до одного метра от пола. Как только вода достигнет устья воронки, медленно опустить воронку до уровня колен пациента, не допуская выливания воды. В том случае, если необходимо взять промывные воды на исследование, повторить пункт 5 дважды и вылить промывные воды в приготовленную стерильную ёмкость. При подозрении на отравление прижигающими ядами сразу берут первую порцию промывных вод. 6. Промыть желудок, повторяя пункты 4-5, но промывные воды выливать в ёмкость для слива промывных вод, проделывать это до чистых промывных вод (использовать все 10литров). Примечание: в случае, появления в промывных водах крови, немедленно сообщить врачу не извлекая зонда, промывные воды показать врачу! 7. Отсоединить воронку и извлечь зонд с помощью полотенца или салфетки. Поместить загрязнённые предметы в непромокаемую ёмкость. Вылить промывные воды в канализацию. 8. Снять фартуки, погрузить их в непромокаемую ёмкость 9. Умыть пациента, уложить его удобно на бок, укрыть. 10. Снять перчатки, вымыть руки. 11. Написать направление и отправить промывные воды в лабораторию. 12. Сделать запись о проведении манипуляции и реакции пациента на неё в медицинской карте. Экзаменационный билет 22 ЗАДАЧА Пациент К. 17 лет находится на лечении в лоротделении с диагнозом: острый отит. Субъективное обследование: жалобы на повышение температуры тела, головную боль, боль в области левого уха, снижение аппетита и бессонницу. Студент кооперативного колледжа, родители живут в другом городе, посетителей нет. Объективное обследование: масса тела – 68 кг, рост – 170 см. Правильного телосложения. Кожа и слизистые чистые. Т – 38,2. ЧДД – 20 дыхательных движений в 1 минуту, Ps – 90 ударов в 1 минуту, АД – 125/85 мм рт ст. Стул и диурез в норме. Задание №1: Определить проблемы пациента. 1. Физиологические: питание, сон 2. Безопасность , повышена t, тиахикардия 3. Социальные Задание №2: Алгоритм ухода за глазами, ушами и полостью рта. УТРЕННИЙ ТУАЛЕТ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО: ТУАЛЕТ ГЛАЗ Цель: соблюдение правил личной гигиены. Показания: уход за пациентами при дефиците самоухода. Возможные проблемы: необоснованный отказ от манипуляции, психомоторное возбуждение. Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик ,стерильный лоток, стерильные тампоны, стерильный пинцет, емкость с антисептическим раствором (0,02%раствор фурациллина или 1-2%раствор натрия гидрокарбоната), емкость для использованных тампонов, перчатки, емкость с дез. раствором, отходы класса «А», «В», ручка, медицинская документация. Этапы Обоснование I. Подготовка к процедуре: Установление контакта с пациентом. Обеспечение психологической подготовки пациента к предстоящей процедуре. Соблюдение прав пациента. 2. Вымыть и осушить руки. Обеспечение инфекционной безопасности. 3. Подготовить необходимое оснащение. Обеспечение качественного выполнения процедуры. II. Выполнение процедуры: 4. Помочь пациенту занять удобное положение. Обеспечение комфортного состояния во время процедуры. 5. Поместить в стерильный лоток 8-10 тампонов, налить в него антисептический раствор. Обеспечение инфекционной безопасности. 6. Надеть стерильные перчатки. Профилактика инфицирования. 7. Взять пинцетом тампон из лотка, слегка отжать его, переложить в руку, обработать им ресницы и веко одного глаза, по на- правлению от наружного края к внутреннему. Создание гигиенического комфорта. 8. Положить тампон в лоток для использованного материала. Обеспечение инфекционной безопасности. 9. Повторить процедуру 4-5 раз, каждый раз меняя тампоны. Примечание: при наличии инфекции обработку начинать со здорового или менее инфицированного глаза. Обеспечение инфекционной безопасности. 10. Промокнуть остатки раствора сухими тампонами. Обеспечение гигиенического комфорта. 11. Обработать другой глаз в той же последовательности. Обеспечение инфекционной безопасности. Этапы Обоснование 12. Помочь пациенту занять положение, удобное для пребывания в постели. Убедиться, что он чувствует себя комфортно. Обеспечение физического и психического комфорта. III. Завершение процедуры: 11. Замочить использованные тампоны в дезинфицирующем растворе. 12. Снять перчатки, поместить их в лоток для использованных материалов с последующей дезинфекцией и утилизацией. Примечание: если это одна из утренних процедур, перчатки снять после завершения всего комплекса мероприятий по осу- ществлению утреннего туалета пациента. Обеспечение инфекционной безопасности. 13. Вымыть и осушить руки. Обеспечение инфекционной безопасности. 14. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента в документации. Обеспечение преемственности сест- ринского ухода. |