сестр дело ответы. Экзаменационный билет 1 Задача
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
Задание №2: Алгоритм выполнения внутримышечной иньекции. См билет №2 Задание № 3: Подача кислорода пациенту через носовой катетер. Цель: устранить гипоксию тканей. Показания: заболевания органов кровообращения и дыхания. Противопоказания: определяет врач. Возможные проблемы: необоснованный отказ от манипуляции, психомоторное возбуждение. Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик, дозиметр, вода или 96% этиловый спирт, стерильный носовой катетер, стерильный глицерин, лоток, бинт, лейкопластырь, стерильные перчатки, шпатель, ножницы. емкость с дез. раствором, отходы класса «А», «В», ручка, медицинская документация. Этапы Обоснование I. Подготовка к процедуре: Установление контакта с пациентом. 2. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. Психологическая подготовка к мани- пуляции. 3. Получить согласие пациента на проведение процедуры. Соблюдение прав пациента. 4. Подготовить необходимое оснащение. Достижение эффективного проведения процедуры. 5. Определить длину, на которую должен быть введен носовой катетер (расстояние от мочки уха до кончика носа). Обеспечение попадания струи кислорода в верхние дыхательные пути. 6. Вымыть и осушить руки, надеть перчатки. Обеспечение инфекционной безопасности. 7. Вскрыть упаковку, извлечь катетер и обработать глицерином. Обеспечение продвижения катетера через носовой ход. II. Выполнение процедуры: 8. Ввести катетер в нижний носовой ход до нужной метки (примерно 15-18 см). Обеспечение попадания кислорода в дыхательные пути. 9. Осмотреть зев и убедиться, что конец катетера виден при осмотре. Обеспечение нахождения катетера в дыхательных путях. 10. Зафиксировать катетер к щеке и крылу носа пациента лей- копластырем так, чтобы он не выпал из носового хода и не при- чинял неудобств. Обеспечение фиксации катетера. 11. Соединить катетер с дозиметром, заполненным водой или этиловым спиртом (при отеке легких). Исключение высыхания слизистых носового хода и ожога дыхательных путей. 12. Открыть вентиль дозиметра и отрегулировать скорость по- ступления кислорода по назначению врача. Примечание. Катетер может находиться в полости носа не более 12 часов. Обеспечение назначенной врачом скорости подачи кислорода. Профилактика развития пролежней. 13. Извлечь катетер и осмотреть слизистую носа пациента. Выявление возможного раздражения слизистой носа. 14. Помочь пациенту занять удобное положение. 15. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально Обеспечение физического и психоло- гического комфорта. III. Завершение процедуры: 16. Провести дезинфекцию оснащения и утилизацию одноразо- вого инструментария. 17. Вымыть и осушить руки. Обеспечение инфекционной безопасности. 18. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции на нее пациента в медицинской документации. Обеспечение преемственного сестринского ухода. Примечание. Подачу кислорода можно осуществлять через носовую канюлю или воронку. Экзаменационный билет 15 ЗАДАЧА Пациентка С. 18 лет проходит обследование в студенческой поликлинике по поводу аллергии. Субъективное обследование: жалобы на кашель сухой, приступообразный, слезотечение, чихание, быструю утомляемость и слабость, частые головные боли, снижение аппетита. Пациентка является студенткой медицинского колледжа, общительна, беспокоится по поводу не сданного экзамена. Объективное обследование: масса тела – 52 кг, рост – 167 см, правильного телосложения. Кожные покровы чистые, бледные. Коньюктива глаз гиперемирована, носовое дыхание затруднено (слизистое отделяемое). ЧДД – 18 дыхательных движений в 1 минуту, Ps – 65 ударов в 1 минуту, ритмичный. АД – 115/75. Стул и диурез в норме. Назначено проведение аллергопроб. Задание №1: Определить проблемы пациента. 1. Физиологические: дыхание, питание, выделения 2. Безопасность головные боли 3. Социальные (стресс) Задание №2: Алгоритм: постановка грелки. См билет №6 Задание № 3: Техника выполнения внутривенных инъекций. Осложнения. См билет № Экзаменационный билет 16 ЗАДАЧА Пациент М. 37 лет находится на лечении в эндокринологическом отделении с диагнозом: сахарный диабет инсулинозависимый, ожирение. Субъективное обследование: жалобы на слабость, головокружение, нарушение зрения, жажду и повышенный аппетит. Пациент работает водителем, работа связана с частыми командировками, режим питания не соблюдает. Женат, двое детей. Отношения в семье хорошие. Объективное обследование: масса тела – 120 кг, рост – 180 см, кожные покровы чистые, отечность век и нижних конечностей. Диурез – 2700 мл, ЧДД – 22 дыхательных движения в 1 минуту, Ps – 85 ударов в 1 минуту, АД 145/100 мм рт ст. Стул и диурез в норме, отмечается вздутие живота и метеоризм. Задание №1: Определить проблемы пациента. 1. Физиологические: питание, выделения, движение 2. Безопасность головные боли, нарушение зрения, гипертензия 3. Социальные Задание №2:Алгоритм: постановка пузыря со льдом см билет №6 Задание № 3: Техника постановки очистительной клизмы. Цель: освобождение нижних отделов толстого кишечника от каловых масс. Показания: запор, отравления, подготовка к операции, родам, абортам, исследованиям, перед проведением лекарственной, капельной клизм. Противопоказания: колиты, эрозии, язвы слизистой толстого кишечника, неясные боли в животе, опухоли толстого кишечника, первые дни после операции на органах ЖКТ, кровоточащий геморрой, тяжелая сердечно- сосудистая недостаточность и т.д. Место проведения: палата, клизменная. Оснащение : проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик, кружка Эсмарха, стерильный наконечник (в упаковке), вазелин, шпатель, марлевые салфетки, туалетная бумага, таз, судно (если процедура выполняется в постели), маска, перчатки, клеёнчатый фартук, клеенка, пеленка, штатив (в лечебном учреждении), фартук, ширма, термометр, емкость с дез. раствором, отходы класса «А», «В», ручка, медицинская документация. Возможные проблемы пациента: психологический дискомфорт, связанный с вторжением в суперинтимную зону; страх, связанный с возможным неудержанием данного объема жидкости. Этапы Обоснование I. Подготовка к процедуре: Установление контакта с пациентом. 2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры, если он с нею незнаком. Психологическая подготовка к манипуляции. 3. Получить его согласие. Соблюдение прав пациента. 4. Отгородить пациента ширмой, если процедура проводится в палате. Обеспечение психологического комфорта. 5. Подготовить оснащение. Необходимое условие для эффективности процедуры 6. Вымыть и осушить руки. Надеть маску, перчатки, фартук. Обеспечение инфекционной безопасности. 7. Собрать систему для постановки клизмы: вскрыть упаковку, извлечь наконечник и присоединить его к кружке Эсмарха. Необходимое условие для поступления жидкости в прямую кишку. 8. Закрыть вентиль, налить в кружку 1 - 1,5 л воды, укрепить кружку на штативе на высоте 1 м над уровнем кушетки. Объем жидкости зависит от возраста: до 3 мес. 50-60 мл; до 12 мес. 100-150 мл; до 2 лет - 200 мл; от 2 до 9 лет -до 400 мл; от 9 лет - 500 и более мл. 9. Открыть вентиль и слить немного воды через наконечник. Закрыть вентиль (вместо вентиля можно использовать зажим). Вытеснение воздуха из системы и проверка ее проходимости. 10. Смазать наконечник вазелином. Примечание: температура воды зависит от конкретной цели по- становки клизмы: при атонических запорах t = 16-20°C; при спастических t = 37-38°С; в остальных случаях t = 23-25°С. Облегчает введение наконечника в прямую кишку. Холодная вода стимулирует перистальтику кишечника. Теплая вода уменьшает спазм гладкой мускулатуры и способствует опорожнению кишечника. Вода индифферентной температуры разжижает каловые массы и вызывает перистальтику. 11. Положить на кушетку клеенку, свисающую в таз, и пеленку. При неудержании воды в прямой кишке вода будет стекать в таз, не загрязняя окружающую среду. 11. Выполнение процедуры: 12. Попросить пациента или помочь ему лечь на левый бок, слегка согнуть ноги в коленях и подвести к животу. Примечание: при невозможности уложить пациента на левый бок процедуру разрешается проводить в положении пациента лежа на спине. Учитываются анатомические особенности расположения прямой и сигмовидной кишки. Допустимое положение для выполнения данной процедуры. 13. Развести ягодицы пациента I и II пальцами левой руки, пра- вой рукой осторожно ввести наконечник в анальное отверстие, продвигая его вращательными движениями вначале по направ- лению к пупку (3-4 см), а затем параллельно копчику на глубину 8-10 см. Профилактика травмы и обеспечение эффективности процедуры. Глубина введения наконечника зависит от возраста и варьирует от 2-3 см новорожденному до 12-15 см взрос- лому. 14. Приоткрыть вентиль, чтобы вода медленно поступала в ки- шечник. Предупреждение неприятных ощущений у пациента. 15. Предложить пациенту расслабиться и медленно глубоко дышать животом, поглаживая его против часовой стрелки. Способствует удержанию жидкости. 16. Следить за уровнем убывающей жидкости. Если вода не по- ступает в кишечник - поднять кружку выше, чем на 1 м, или из- менить положение наконечника. При отсутствии результата за- менить наконечник. При неудержимых преждевременных позывах на дефекацию опустить кружку Эсмарха ниже. Примечание: менять высоту кружки можно неоднократно. Отверстие наконечника может забиться каловыми массами или упираться в стенку кишки. Снижается скорость введения жидкости и давление ее на стенки кишки. 17. Предложить пациенту глубоко дышать и поглаживать живот против часовой стрелки. Следить за состоянием пациента: возможно головокружение на фоне гипервентиляции. Улучшение поступления воды в кишечник за счет изменения внутрибрюшного давления. 18. Закрыть вентиль после введения жидкости. Осторожно из- влечь наконечник, отсоединить его от системы и положить в емкость с дезинфектантом. Обеспечение инфекционной безопасности. 19. Предложить пациенту лечь на спину и глубоко подышать, чтобы на какое-то время задержать воду в кишечнике, лучше 5- 10 мин. Время, необходимое для разжижения каловых масс и начала перистальтики. 20. Помочь пациенту встать с кушетки и дойти до унитаза, при неудержимом позыве на дефекацию подложить судно. Обеспечение физической безопасности. Исключение загрязнения окружающей среды. 21. Убедиться, что процедура прошла эффективно (отделяемое должно содержать фекалии). Оценка эффективности процедуры. 22. Обеспечить пациенту возможность провести туалет, под- мыть в случае необходимости. Обеспечение физической и психологической безопасности. 23. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально Обеспечение физического и психологического комфорта. Определение реакции пациента на процедуру. III. Завершение процедуры: 24. Провести дезинфекцию использованного оснащения с по- следующей утилизацией одноразового. 25. Вымыть и осушить руки. Обеспечение инфекционной безопасности. 26. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациен- та в медицинской документации. Обеспечение преемственности сестринского ухода. Экзаменационный билет 17 ЗАДАЧА Пациентка Р. 25 лет находится на лечении в нефрологическом отделении с диагнозом: острый пиелонефрит.Субъективное обследование: жалобы на частое безболезненное мочеиспускание,беспокойный сон (в связи с частыми позывами на мочеиспускание), повышение температуры тела, снижение аппетита, слабость, снижение работоспособности и быструю утомляемость. Работает менеджером, условия труда удовлетворительные. Не замужем, живет с родителями, общительна. Объективное обследование: масса тела – 62 кг, рост – 167 см, правильного телосложения. Кожа и слизистые чистые. Т – 37,6, ЧДД – 18 дыхательных движений в 1 минуту, Ps – 65 ударов в 1 минуту, АД – 135/100 мм рт ст. Диурез – 1700 мл, мочеиспускание до 10 раз в сутки. Стул в норме. Задание №1: Определить проблемы пациента. 1. Физиологические: сон, питание, выделение 2. Безопасность повышенная t, гипертензия 3. Социальные Задание №2: Алгоритм: постановка согревающего компресса. См билет №4 Задание № 3: Техника постановки сифонной клизмы. Цель: лечебная и диагностическая. Показания: неэффективность других клизм при запорах, отравление, при подозрении на кишечную непроходимость. Противопоказания: колиты, эрозии и язвы слизистой толстого кишечника, неясные боли в животе, опухоли толстого кишечника, первые дни после операции на органах ЖКТ, кровоточащий геморрой, тяжелая сердечно- сосудистая недостаточность и т.д Возможные проблемы: необоснованный отказ от манипуляции, психомоторное возбуждение. Условие: в случае кишечной непроходимости процедура выполняется в присутствии врача. Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик, система для сифонной клизмы: два стерильных толстых желудочных зонда диаметром 0,8-1 см, соединенных стеклянной трубкой (слепой конец у одного зонда срезан): стеклянная воронка 0,5-1 л; вода температуры t° = 20-22°С в количестве 10 л, ведро, кувшин или кружка, емкость для промывных вод (таз), маска, перчатки, непромокаемый фартук, вазелин, шпа- тель, туалетная бумага, клеенка, пеленка, емкость с дез. раствором, отходы класса «А», «В», ручка, медицинская документация. Этапы Обоснование I. Подготовка к процедуре: Установление контакта с пациентом. 2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры, если он с нею не знаком. Психологическая подготовка к манипуляции. 3. Получить его согласие на проведение процедуры. Соблюдение прав пациента. 4. Подготовить оснащение. Необходимое условие для проведения процедуры. 5. Вымыть и осушить руки. Надеть маску, перчатки, фартук. Профилактика ВБИ. II. Выполнение процедуры: 6. Застелить кушетку клеенкой таким образом, чтобы она свисала в таз. Поверх клеенки постелить небольшую пеленку. При неудержании воды в прямой кишке вода будет стекать в таз. 7. Попросить пациента или помочь ему лечь на кушетку на левый бок. Предложить согнуть ноги в коленях и слегка привести их к животу. Облегчение введения зонда и воды. 8. Смазать слепой конец зонда вазелином. Облегчение введения зонда в кишечник; предупреждение возникновения у пациента неприятных ощущений. 9. Раздвинуть ягодицы I и II пальцами левой руки, правой рукой вводить закругленный конец зонда в кишечник и продвигать его на глубину 30-40 см: первые 3-4 см - по направлению к пупку, далее - параллельно позвоночнику. Обеспечение возможности эффективного проведения процедуры с учетом анатомо- физиологических особенностей прямой и сигмовидной кишки. 10. Присоединить к свободному концу зонда воронку. Держать воронку слегка наклонно, на уровне ягодиц пациента. Налить в нее из кувшина по боковой стенке 1 л воды. Предупреждение попадания воздуха в кишечник. 11. Предложить пациенту глубоко дышать. Поднимать воронку на высоту 1 м. Как только вода достигнет устья воронки, опустить ее над тазом ниже уровня ягодиц пациента, не выливая из нее воду до тех пор, пока воронка не будет заполнена полностью. Обеспечивается контроль за поступлением воды в кишечник и выведением ее обратно. 12. Слить воду в приготовленную емкость (таз для промывных вод). Примечание: первые промывные воды могут быть собраны в емкости для исследования. Исследование промывных вод проводится только по назначению врача. 13. Заполнить воронку следующей порцией и поднять вверх на высоту 1 м. Как только уровень воды достигнет устья воронки, опустить ее вниз. Подождать, пока она наполнится промывными водами и слить их в таз. Повторить процедуру многократно до чистых промывных вод, используя все 10 л воды. Обеспечение эффективности процедуры. 14. Отсоединить воронку от зонда по окончании процедуры, при необходимости оставить зонд в кишечнике на 10 минут. Обеспечение окончательного выведения газов или жидкого содержимого из вышележащих отделов кишечника. 15. Вывести зонд из кишечника медленными поступательными движениями, пропуская его через салфетку. Обеспечение безопасности пациента. 16. Погрузить зонды и воронку в емкость с дезинфектантом. Обеспечение инфекционной безопасности. 17. Вытереть туалетной бумагой кожу в области анального от- верстия (у женщин в направлении от гениталий) или подмыть пациента в случае беспомощности. Предупреждение инфекции мочевыводящих путей и мацерации кожи промежности. 18. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально. Определение реакции пациента на процедуру. Обеспечение физического и психологического комфорта. 19. Обеспечить транспортировку пациента в палату. Обеспечение безопасности пациента. III. Завершение процедуры: 20. Вылить промывные воды в канализацию, при наличии по- казаний провести предварительную дезинфекцию. 21. Провести дезинфекцию использованного инструментария с последующей утилизацией одноразового. Вымыть и осушить руки. Обеспечение инфекционной безопасности. 22. Сделать запись о проведении процедуры и реакции паци- ента в медицинскую документацию. Обеспечение преемственности сестринского ухода Экзаменационный билет 18 ЗАДАЧА Пациентка Л. 35 лет находится на лечении в хирургическом отделении с диагнозом: химический ожог пищевода (суицидальная попытка). Состояние после операции: наложенагастростома. Субъективное обследование: жалоба на боли по ходу пищевода, слабость, отсутствие аппетита, запор. Малообщительна, посетителей нет, раздражительна. Тяжело переживает развод с мужем, детей нет, в связи с чем и была попытка суицида. Объективное обследование: правильного телосложения,удовлетворительного питания. Слизистая рта гиперемирована, болезненна. На передней брюшной стенке – гастростома. ЧДД – 16 дыхательных движений в 1 минуту, Ps – 60 ударов в 1 минуту, АД – 115/70 мм рт. ст. Диурез в норме, стул отсутствует в течении 4-х суток, живот вздут, болезненный при пальпации по ходу кишечника. |