сестр дело ответы. Экзаменационный билет 1 Задача
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
Задание №2: Алгоритм взятие крови из вены. Цель: диагностическая. Показания: назначение врача. Возможные проблемы: необоснованный отказ от манипуляции, психомоторное возбуждение. Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик, одноразовые шприцы емкостью 10-20 мл; стерильные иглы для забора крови; стеклянные стерильные пробирки с резиновыми пробками или закрытые резиновые мембранные вакуумные пробирки со специальными обоюдоострыми иглами; штатив; стерильные ватные тампоны и салфетки; перчатки; маска, защитные очки; 70% раствор этилового спирта; металлический контейнер с ячейками для транспортировки пробирок в лабораторию; клеенчатая подушечка, жгут; аптечка анти-ВИЧ. емкость с дез. раствором, отходы класса «А», «В», ручка, медицинская документация. Обязательное условие: медсестра производит взятие материала одетая по форме: халат, шапочка, маска, защитные очки, перчатки. Этапы Обоснование I. Подготовка к процедуре Установление контакта с пациентом. Психологическая подготовка к мани- пуляции. Соблюдение прав пациента. 4. Вымыть руки (гигиенический способ). Обеспечение инфекционной безо- пасности пациента и персонала. 5. Подготовить необходимое оснащение. Достижение эффективного проведе- ния процедуры. 6. Помочь пациенту занять положение (лежа на спине или сидя), при котором хорошо доступна предполагаемая область пункции. Попросить пациента освободить ее от одежды. Обеспечение доступа к месту инъек- ции 7. Осмотреть и путем пальпации выбрать непосредственное место пункции. Примечание: чаще пункция проводиться в вены локтевого сгиба, возможно в вены кисти или предплечья. Профилактика осложнений. 8. Надеть маску, защитные очки, перчатки. Обеспечение инфекционной безо- пасности. II. Выполнение процедуры 9. Подложить под локоть пациента клеенчатую подушку. Обеспечение максимального разги- бания конечности в локтевом суставе. 10. Наложить жгут в средней трети плеча (на рубашку или мар- левую салфетку) так, чтобы его свободные концы были направ- лены вверх, а петля вниз, проверить пульс на лучевой артерии. Примечание: 1) при наложении жгута женщине не использовать руку на стороне мастэктомии, 2) при применении специальной венозной манжеты защелкнуть на ней клапан и потянуть за свободный конец до остановки ве- нозного кровотока. Обеспечение доступа к венам локтевого сгиба. Снижение болезненности при наложении жгута. Пульс не должен исчезнуть после наложения жгута. 11. Попросить пациента несколько раз сжать и разжать кулак, а затем зажать его. Пропальпировать вену, определяя ее ширину, глубину залегания, направление, подвижность, наличие уплотнений. Примечание: все действия после наложения жгута следует выполнять быстро и последовательно. Обеспечение наилучшего наполне- ния вен кровью. Определение наиболее удобной для пункции вены. Длительный стаз (1 мин) способен вызвать изменения концентрации белков на 5%-15%, газов крови, элек- тролитов (К, Са), билирубина, пока- зателей коагулограммы. 12. Обработать перчатки ватным шариком, смоченным спиртом. Обеспечение инфекционной безо- пасности. 13. Обработать последовательно область локтевого сгиба не ме- нее чем двумя ватными шариками, смоченными спиртом. Дви- жение шариков осуществлять в одном направлении. Первым ша- риком обрабатывать площадь локтевого сгиба, вторым - непо- средственно место пункции. 15. Взять шприц в правую руку: указательный палец фиксирует канюлю иглы, остальные охватывают цилиндр шприца. Обеспечение фиксации и управления иглой. 16. Натянуть кожу по ходу выбранной вены большим пальцем левой руки к периферии и прижать ее, фиксируя вену. Держа иг- лу срезом вверх, не меняя положения шприца в руке, под углом до 30° пунктировать кожу и ввести иглу на 1/3 длины парал- лельно вене. Обеспечение техники 2 х -моментной пункции вены. 17. Продолжая левой рукой фиксировать вену, слегка изменить направление иглы (примерно на 15°) и осторожно пунктировать вену, пока не возникнет ощущение «попадания в пустоту». За- фиксировать правую руку со шприцем в данном положении. Можно использовать одномоментный способ пункции вены. Профилактика выхода иглы из вены или прокола нижней стенки вены. 18. Убедиться, что игла в вене: перенести левую руку на поршень и потянуть его на себя - в шприце должна появиться кровь. Профилактика осложнений. 19. Продолжая медленно тянуть на себя поршень, набрать в шприц необходимое количество крови. Следить за общим состоянием пациента. Слишком быстрое всасывание и ис- пользование игл слишком большого диаметра вызывает частичный гемолиз крови. Применение закрытых вакуумных пробирок со специальными иглами заметно убыстряет процесс сбора крови и снижает риск гемолиза. 20. Попросить пациента разжать кулак. Развязать жгут, потянув за один из свободных концов. Примечание: при использовании венозной манжеты нажать ле- вой рукой на клапан замка. Восстановления венозного кровотока. 21. Прижать, не надавливая на вену, к месту пункции шарик, смоченный спиртом, извлечь иглу и согнуть руку пациента в локтевом суставе. Попросить пациента держать руку согнутой не менее 5 минут. Профилактика осложнений. 22. Осторожно медленно выпустить кровь из шприца по стенке в пробирку. Поместить шприц в лоток для использованного материала. Закрыть пробирку резиновой пробкой. Профилактика гемолиза крови. Обеспечение инфекционной безопасности. 23. Спросить пациента о самочувствии. Убедиться, что наружное кровотечение в области пункции отсутствует. Забрать шарик, фиксирующий место пункции, и поместить его в дезраствор. Обеспечение инфекционной безо- пасности. 24. Обеспечить доставку крови в лабораторию. Обеспечение своевременной доставки в лабораторию. III. Окончание процедуры: 25. Подвергнуть дезинфекции использованный инструментарий с последующей утилизацией одноразового. 26. Снять перчатки и поместить их в емкость для дезинфекции. 27. Вымыть и осушить руки (гигиенический уровень). Обеспечение инфекционной безо- пасности. 28. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента в медицинской документации. После получения результатов ис- следования вклеить бланк в карту стационарного больного. Обеспечение преемственности сест- ринского ухода. IV. Критерии оценки и контроля качества выполнения: Наличие записи о выполнении. Своевременность выполнения и доставки в лабораторию. Отсутствие осложнений. Удовлетворенность пациента. Достоверность результата исследования. Задание № 3: Техника постановки грелки. Цель: лечебная. Механизм действия: тепло способствует расширению сосудов кожи и подлежащих органов, оказывает согревающее, рассасывающее и болеутоляющее действие. Показания: лихорадка 1и3 периоды, озноб; переохлаждение; хронические воспалительные процессы в брюшной попасти (хронический гастрит, кишечная колика и другие), постинъекционный инфильтрат. Противопоказания: острые воспалительные процессы в брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, панкреатит, перитонит и др.); внутренние кровотечения; ушибы в первые часы и сутки; инфицированные раны; высокая лихорадка; опухоли; маститы, тромбофлебиты; повреждение кожных покровов; новообразования. Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик резиновая грелка; кувшин с горячей водой t= 60-70° С; пеленка; водный термометр. емкость с дез. раствором, отходы класса «А», «В», ручка, медицинская документация. Возможные проблемы пациента: риск возникновения ожогов в связи с пониженной чувствительностью кожи у тяжелобольных или в связи с ее отсутствием; пигментация кожи в связи с частым применением грелки на одно и тоже место, необоснованный отказ от манипуляции, психомоторное возбуждение. Этапы Обоснование I. Подготовка к процедуре: Установление контакта с пациентом. 2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры, если он с нею незнаком. Психологическая подготовка к манипу- ляции. 3. Получить его согласие Соблюдение прав пациента. 4. Подготовить необходимое оснащение. Достижение эффективности процедуры. 5. Вымыть и осушить руки Профилактика ВБИ. II. Выполнение процедуры: 6. Налить в грелку на 2/3 ее объема приготовленную в кувшине воду, слегка сжать ее у горловины, выпустить воздух и закрутить пробку. Обеспечение лучшего контакта грелки с телом. Профилактика ожогов кожи пациента. 7. Перевернуть грелку пробкой вниз, проверить, не выливается ли вода. Обернуть грелку пеленкой Проверка герметичности. Профилактика перегревания кожи. 8. Положить грелку на нужную область тела. При необхо- димости длительного применения грелки (по назначению врача) менять воду по мере остывания. Каждые 20 минут следует делать 15-20-минутный перерыв. Обеспечение лечебного эффекта. Предупреждение местного перегревания и ожога кожи. 9. Снять грелку. Продолжительное непрерывное применение грелки может привести к парезу сосудов внутренних органов и тканей. 10. Осмотреть кожу пациента в области соприкосновения с грелкой. Оценка чувствительности кожи: она должна быть слегка гиперемирована. 11. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально. Обеспечение физического и психологи- ческого комфорта. III. Окончание процедуры: 12. Вылить воду из грелки. Продезинфицировать грелку. 13. Вымыть и осушить руки. Обеспечение инфекционной безопасности. 14. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на нее пациента в медицинской документации. Обеспечение преемственности сестринского ухода. Экзаменационный билет 7 ЗАДАЧА Пациент С. 24 года находится на лечении в туберкулёзной больнице с диагнозом туберкулёз лёгких. Субъективное обследование: жалобы на сухой кашель, слабость, снижение аппетита, снижение массы тела, затруднение дыхания при физической нагрузке, без определённого места жительства, семьи не имеет, не работает. Объективное обследование: масса тела 62 кг, рост 180 см, кожные покровы бледные, температуры 37,2, ЧДД 24 дыхательных движений в 1 минуту, дыхание поверхностное, брюшное, пульс 68 ударов в 1 минуту, АД 100/60 мм рт ст. Стул и диурез в норме. Задание №1: Определить проблемы пациента. 1. Физиологические: дыхание, тахипноэ, питание 2. Безопасность (температура повышена, гипотензия) 3. Социальные (отсутствие семьи и работы) Задание №2: Алгоритм: проведение противопедикулезной обработки пациента Цель: лечебная и профилактическая. Показания: наличие педикулеза. Противопоказания: дети до 5 лет, беременные, кормящие, повреждение кожи волосистой части головы. Возможные проблемы: необоснованный отказ от манипуляции, психомоторное возбуждение. Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик, дополнительный халат, косынка, 2 непромокаемых фартука, перчатки, клеенка,кувшин с теплой водой, противопедикулезное средство (педикулоцид), шампунь, 2 полотенца, расческа (гребешок), таз, целлофановая пелерина, шапочка для душа. емкость с дез. раствором, отходы класса «А», «В», ручка, медицинская документация. Этапы Обоснование I. Подготовка к процедуре: Установление контакта с пациентом. 2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры, если он с нею незнаком. Психологическая подготовка к мани- пуляции. 3. Получить его согласие. Соблюдение прав пациента. 4. Подготовить необходимое оснащение. Достижение эффективного проведения процедуры. 5. Вымыть руки социальным способом, надеть дополнительный халат, фартук, перчатки. Постелить на пол клеенку и поставить на нее стул. Обеспечение инфекционной безопасности. 6. Помочь пациенту надеть фартук и сесть (если позволяет со- стояние) на стул, закрыть плечи пациента целлофановой пелери- ной. Обеспечение инфекционной безопасности пациента. 7. Дать в руки пациенту (если это возможно) полотенце и по- просить закрыть им глаза. Если пациент не в состоянии держать полотенце, это делает за него помощник медсестры, у которого также должны быть до- полнительный халат, косынка и перчатки. Развести педикулоцид в соответствии с инструкцией по применению. Исключение попадания педикулоцида в глаза пациенту. Обеспечение качества проведения процедуры и безопасности сестры и пациента. II. Выполнение процедуры: 8. Смочить волосы небольшим количеством воды из кувшина (температура воды = 36-37°С). Обеспечение условий для нанесения педикулицидного средства. 9. Обработать равномерно волосы пациента приготовленным педикулоцидным средством (Т=27°С). 10. Покрыть голову пациента шапочкой на 20-60 мин (экспозиция зависит от используемого средства). Обеспечение качества противопеди- кулезной обработки. 11. Промыть волосы теплой водой, ополоснуть их 4-5% раство- ром столового уксуса (Т=27°С). 12. Разделить волосы на пряди и вычесать частым гребнем каж- дую прядь. 13. Убрать пеленку, прикрывающую глаза. 14. Высушить и осмотреть волосы пациента. Примечание: при наличии площиц волосы в подмышечных впади- нах и на лобке сбривают или обрабатывают тем же педикуло- цидным средством. Контроль качества обработки. Обеспечение качественной обработки. 15. Спросить пациента о самочувствии. Определение реакции пациента на процедуру. III. Завершение процедуры. 16. Сложить белье и одежду пациента в мешок и отправить в дезкамеру. 17. Снять фартук, халат, перчатки, поместить в мешок для де- зинсекции. Вымыть и осушить руки. Обеспечение инфекционной безопасности. 18. Сделать отметку о педикулезе: на титульном листе в правом верхнем углу «Медицинской карты стационарного больного» поставить красным карандашом букву «Р». Обеспечение преемственности дальнейшего контроля и наблюдения за пациентом. 19. Заполнить экстренное извещение о выявлении инфекционного заболевания и сообщить в филиал федерального государственного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии» (Ф. №058/У), зарегистрировать данные о пациенте в «Журнал учета инфекционных заболеваний» (Ф. № 060/У). Соблюдение требований, обеспечивающих контроль за ВБИ. Примечание: если волосы обрабатывались не фосфорорганическими препаратами, а мыльно-порошковой эмульсией, гниды остаются невредимыми, поэтому потребуется дополнительная обработка раствором 30% столового уксуса, подогретого до Т = 27° С, на 20 мин. При выявлении педикулеза у мужчин волосы можно коротко остричь (при согласии пациента). Остриженные волосы собирают в мешок и сжигают. Использованные инструменты и предметы ухода, помещение, где проводилась обработка пациента, дезинсецируют теми же средствами. Задание № 3: Техника постановки пузыря со льдом. Цель: лечебная. Механизм действия: холод способствует сужению кровеносных сосудов кожи и подлежащих органов, снижает чувствительность нервных рецепторов. Оказывает болеутоляющее, кровоостанавливающее, противовоспалительное действие. Показания: острые воспалительные процессы в брюшной полости; кровотечения внутренние; ушибы, переломы, вывихи в первые часы и сутки; второй период лихорадки; укусы насекомых; мастит; послеоперационный период; сотрясение мозга. Противопоказания: хронические воспалительные процессы; заболевания кожи, непереносимость холода. Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик, пузырь для льда; полотенце (пеленка); лоток с кусочками льда. емкость с дез. раствором, отходы класса «А», «В», ручка, медицинская документация. Возможные проблемы пациента: чрезмерное переохлаждение; риск отморожения в связи с длительным воздействием холода на кожу; непереносимость холода, необоснованный отказ от манипуляции, психомоторное возбуждение. Этапы Обоснование I. Подготовка к процедуре: Установление контакта с пациентом. 2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры, если он с нею незнаком. Психологическая подготовка к мани- пуляции. 3. Получить его согласие. Соблюдение прав пациента. 4. Подготовить необходимое оснащение. Достижение эффективного проведения процедуры. 5. Вымыть и осушить руки. Профилактика ВБИ. II. Выполнение процедуры: 6. Заполнить широкогорлый резиновый пузырь подготовленными в морозильной камере кусочками льда до половины и залить холодной водой. Тающий лед поддерживает температуру воды 10-12°С. Исключается переохлаждение (отморожение) кожи. Примечание: нельзя замораживать воду, налитую в пузырь, в морозильной камере, так как поверхность образовавшегося конгломерата льда велика, и высок риск обморожения. 7. Положить пузырь на горизонтальную поверхность и завернуть крышку. Обеспечение герметичности. Пузырь принимает плоскую форму. 8. Обернуть пузырь пеленкой, сложенной вчетверо, и положить на нужный участок тела на 20 минут. Пузырь можно (по мере необходимости) держать длительное время, но через каждые 20 минут необходимо делать перерыв на 10-15 минут. Примечание: при необходимости пузырь со льдом можно подвесить над больным на расстоянии 2-3 см. Профилактика переохлаждения и от- морожения. 9. Сливать воду по мере таяния льда и добавлять кусочки льда. Достижение максимального эффекта процедуры. Предупреждение пере- охлаждения и отморожения. 10. По окончании процедуры воду из пузыря слить. 11. Спросить пациента о самочувствии. Определение реакции пациента на процедуру. |