сестр дело ответы. Экзаменационный билет 1 Задача
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
Ш. Окончание процедуры: 12. Продезинфицировать пузырь, затем обмыть его водой и вы- сушить. Хранить пузырь следует в сухом виде с открытой крыш- кой. 13. Вымыть и осушить руки. Обеспечение инфекционной безопасности. 14. Сделать отметку о выполнении процедуры и реакции на нее пациента в медицинской документации. Обеспечение преемственности сест- ринского ухода. Экзаменационный билет 8 ЗАДАЧА Пациентка С. 64 года находится на лечении в кардиологическом отделении с диагнозом хронической сердечной недостаточности, гипертоническая болезнь. Субъективное обследование: жалобы на головокружение, головную боль, нарушение зрения, беспокойный сон, одышку, слабость, отёки нижних конечностей, отсутствие стула в течение трёх суток. Замужем, муж парализован в течение пяти лет, пациентка обеспокоена его состоянием. Объективное обследование: масса тела 95 кг, рост 158 см, кожные покровы чистые, бледные, отёчность в области голеностопных суставов, температуры 36,5, ЧДД 32 дыхательных движений в 1 минуту, дыхание шумное, глубокое. Занимает вынужденное положение: полусидя. Пульс 100 ударов в 1 минуту, высокого напряжения, аритмия, АД 200/140 мм рт ст. Назначена гипертоническая клизма. Задание №1: Определить проблемы пациента. 1. Физиологические: дыхание, тахипноэ, питание (лишний вес), сон, движение, выделения 2. Безопасность (гипертензия, головокружение, плохое зрение) 3. Социальные (семейные переживания) Задание №2: Алгоритм: исследование функции дыхания ПОКАЗАНИЯ: первичный осмотр, оценка функции дыхания ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: нет ПРОБЛЕМЫ: отказ пациента от манипуляции, психомоторное возбуждение. ОСЛОЖНЕНИЯ: нет ОСНАЩЕНИЕ: вода, мыло, полотенце, секундомер, температурный лист, ручка. Этапы Обоснование 1. Информировать пациента о предстоящей манипуляции (чтобы исключить искажение результатов исследования, сказать, что будет проводиться подсчет частоты пульса, так как пациент может управлять своим дыханием). Получить согласие пациента на проведение манипуляции. Рекомендовать ограничить физические нагрузки до исследования Обеспечение достоверности исследования и соблюдение прав пациента на информацию 2. Вымыть руки, приготовить оснащение Обеспечение выполнения манипуляции, инфекционная безопасность 3. Придать пациенту удобное положение, для обзора должна быть доступна грудная клетка и верхняя часть живота Обеспечение комфорта при выполнении манипуляции, обязательное условие 4. В течение 30 секунд оценить следующие характеристики дыхания: тип, глубину и ритм Обеспечение полноты исследования 5. Взять руку пациента, как для исследования пульса и положить на грудную клетку (при грудном дыхании) или на эпигастральную область (при брюшном дыхании) Обеспечение условий для исследования 6. В течение 1 минуты осуществлять подсчет вдохов Обязательное условие 7. Информировать пациента о результатах исследования Соблюдение прав пациента на информацию 8. Придать пациенту удобное положение Обеспечение комфорта 9. Вымыть и осушить руки Инфекционная безопасность 10. Занести данные в температурный лист, оценить полученные результаты, в случае отклонений от физиологических норм – сообщить врачу Требования по оформлению медицинской документации, обеспечение своевременности оказания экстренной помощи Норма ЧДД – 16-20 в 1 минуту ЧДД чаще 20 – тахипноэ ЧДД реже 16 – брадипноэ Задание № 3: Техника постановки гипертонической клизмы. Цель: лечебная. Показания: атонические запоры, запоры на фоне отеков, повышение внутричерепного давления, стимуляция кишечника после операции. Противопоказания: кровотечение из ЖКТ, острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке, неясные боли в животе, спастические запоры. Возможные проблемы: необоснованный отказ от манипуляции, психомоторное возбуждение. Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик, грушевидный баллон или шприц Жане, стерильный резиновый наконечник, катетер или газоотводная трубка, шпатель, вазелин, гипертонический раствор (натрия хлорида 10% - 200 мл или раствор магния сульфата 25% - 200 мл по назначению врача), туалетная бумага, маска, перчатки, фартук, клеенка, пеленка, судно, лоток, ширма, емкость с дезинфектантом, отходы класса «А», «В», ручка, медицинская документация. Этапы Обоснование I. Подготовка к процедуре:. Установление контакта с пациентом. 2. Объяснить пациенту суть и ход предстоящей процедуры, если он с нею не знаком. Психологическая подготовка к манипуляции. 3. Получить его согласие на проведение процедуры. Соблюдения прав пациента. 4. Подготовить оснащение. Поместить флакон с раствором в «водяную баню» и подогреть его до 38°С. Необходимое условие для эффективного проведения процедуры. Исключение возможности преждевременной перистальтики в ответ на раздражение низкими температурами. 5. Вымыть и осушить руки. Надеть маску, фартук, перчатки. Профилактика ВБИ. II. Выполнение процедуры: 6. Отгородить пациента ширмой (при необходимости). Обеспечение психологического комфорта. 7. Уложить пациента на левый бок. Подложить под ягодицы пациента клеенку с пеленкой. Попросить согнуть ноги в коленях и слегка привести их к животу. Примечание: если пациенту противопоказано положение на левом боку, процедуру разрешается проводить в положении лежа на спине с согнутыми и разведенными в стороны ногами. Обеспечение эффективности процедуры. Допустимое положение для данной процедуры. 8. Смазать вазелином и ввести резиновый наконечник (катетер или газоотводную трубку) в прямую кишку на 10-15 см. Обеспечение введения раствора на достаточную глубину. 9. Набрать в грушевидный баллон (шприц Жане) необходимое количество теплого раствора (по согласованию с врачом). Присоединить грушевидный баллон к резиновому наконечнику (катетеру, газоотводной трубке) и медленно ввести раствор. Обеспечение эффективности процедуры. 10. Отсоединить грушевидный баллон от наконечника (катете- ра, газоотводной трубки), не разжимая его. Предотвращение всасывания раствора обратно в баллон. 11. Извлечь резиновый наконечник и поместить в лоток для использованного инструментария. Обработать анальное отверстие туалетной бумагой или салфеткой. Обеспечение инфекционной безопасности. 12. Предложить пациенту повернуться на спину и втянуть в себя прямой проход. Попросить задержать дефекацию на 20- 30 мин. Обеспечение эффективного проведения процедуры. 13. Напомнить пациенту, что он должен задержать раствор в кишечнике в течение 20-30 мин. Время, необходимое для транссудации жидкости в просвет прямой кишки. 14. Снять перчатки. Вымыть и осушить руки. Профилактика ВБИ. 15. Убедиться, что процедура прошла успешно (должен быть обильный стул). Оценка эффективности процедуры. 16. Обеспечить пациенту возможность провести туалет промежности и заднего прохода. Надеть перчатки и подмыть пациента, если он беспомощен, убрать судно. Обеспечение личной гигиены. 17. Снять перчатки. Вымыть и осушить руки. Профилактика ВБИ. 18. Укрыть пациента одеялом, помочь ему занять удобное по- ложение. Убрать ширму (если процедура выполняется в палате). Обеспечение комфортных условий для отдыха. 19. Спросить пациента о самочувствии. Убедиться, что пациент 1 чувствует себя нормально. Определение реакции пациента на процедуру. Обеспечение физического и психологического комфорта. III. Завершение процедуры: 20. Провести дезинфекцию использованного инструментария с последующей утилизацией одноразового. Обеспечение инфекционной безопасности. 21. Вымыть и осушить руки. Обеспечение инфекционной безопасности. 22. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента в медицинской документации. Обеспечение преемственности сестринского ухода. \ Экзаменационный билет 9 ЗАДАЧА Пациентка Ш. 55 лет, находится на лечении в хирургическом отделении. Проведена операция по поводу мочекаменной болезни. Субъективное обследование: жалобы на задержку мочи, боли внизу живота, снижение аппетита, бессонница. Пациентка находится на постельном режиме. Пенсионерка, живет одна, материально не обеспечена. Объективно: вес 59кг, рост 158, температура 37.0, дыхание 17 в мин., пульс 85уд. в мин., АД150/110, отечность век и голеностопных суставов. Суточный диурез – 500мл. Задание №1: Определить проблемы пациента. 1. Физиологические: сон, движение, питание, выделения 2. Безопасность (гипертензия, температура повышена) 3. Социальные одинока Задание №2: Алгоритм: обработка рук на гигиеническом уровне Цель: удаление загрязнений и снижение количества микроорганизмов до безопасного уровня (профилактика ИСМП). Показания: • перед непосредственным контактом с пациентом; • после контакта с неповрежденной кожей пациента; • перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом; • после контакта с биологическими средами организма, слизистыми оболочками, повязками; • после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента; • после лечения пациента с гнойными воспалительными процессами; • после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием. Противопоказания: индивидуальная непереносимость используемого мыла или кожного антисептика. Условия эффективности: • коротко постриженные ногти; • отсутствие лака на ногтях; • отсутствие искусственных ногтей; • отсутствие ювелирных украшений на руках (колец, перстней и т.д); • обеспечение в достаточном количестве эффективными средствами для мытья и обеззараживания рук, а также средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьоны, бальзамы). 1. Гигиеническое мытьё рук с мылом. Оснащение: раковина, оснащенная краном с локтевым (бесконтактным) вентилем; жидкое мыло; дозатор для жидкого мыла (локтевой или другой бесконтактный); бумажные полотенца (или индивидуальное матерчатое полотенце); держатель для бумажного полотенца; педальное ведро с пакетом для отходов класса А. Алгоритм манипуляции: Этапы Обоснование 1. Подготовка к процедуре 1.1. Проверить условия необходимые для эффективного мытья рук. Эффективность проведения манипуляции. 1.2. Приготовить всё необходимое. 1.3. Встать перед раковиной, стараясь не касаться её поверхности руками и одеждой. Профилактика контаминации рук и одежды. 1.4. Включить воду и отрегулировать температуру воды до комфортного значения (35-40 о С). Оптимальная температура для деконтаминации рук и профилактика дерматитов. 2. Выполнение процедуры (рис. 2) 2.1. Намочить кисти рук водой. Эффективность проведения манипуляции. 2.2. Нанести мыло на ладонь при помощи локтевого дозатора (или любого другого). Профилактика контаминации рук. 2.3. Тереть ладонью о ладонь. Обеспечение равномерной деконтаминации кистей рук. 2.4. Правой ладонью тереть по тыльной стороне левой кисти и наоборот. 2.5. Обработать межпальцевые промежутки: тереть ладони со скрещенными растопыренными пальцами. 2.6. Соединить пальцы в замок, тереть тыльной стороной согнутых пальцев по ладони другой руки. 2.7. Тереть поочередно круговыми движениями большие пальцы рук. 2.8. Тереть разнонаправленными круговыми движениями поочередно ладонь кончиками пальцев противоположной руки. 2.9. Смыть мыло проточной водой. Примечание: доза жидкого мыла и время обработки согласно инструкции к применению. Эффективность проведения манипуляции. 3. Окончание процедуры 3.1. Выключить воду локтевым краном. 3.2. Вытереть насухо руки бумажным полотенцем (индивидуальным матерчатым). Эффективность проведения манипуляции, профилактика контактных дерматитов. 3.3. Выбросить бумажное полотенце в педальное ведро с пакетом для отходов класса А, не касаясь его. Надлежащее обращение с медицинскими отходами класса А. Профилактика реконтаминации рук. Примечание: если раковина не имеет бесконтактный кран, сначала вытирают руки, затем закрывают вентиль, пользуясь использованным для вытирания рук медсестры бумажным полотенцем. Задание № 3: Алгоритм выполнения внутривенной инъекции. Цель: введение лекарственных веществ при оказании экстренной помощи; введение препаратов, действие которых более эффективно при внутривенном вливании. Показания: назначение врача. Противопоказания: аллергическая реакция на препарат. Место введения: вены локтевого сгиба, вены предплечья, тыльной поверхности кисти и вил сочной области (у детей и младенцев). Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик, шприц емкостью 10- 20 мл с лекарственным веществом и иглой 40 мм, стерильные ватные шарики, смоченные 70% раствором спирта в стерильном лотке, перчатки, венозный жгут, клеенчатая подушка, маска, стерильные салфетки, контейнеры с дезинфицирующим раствором, 0,5% раствор нашатырного спирта, отходы класса «А», «В», ручка, медицинская документация. Возможные проблемы пациента: отказ от манипуляции; психологический дискомфорт, страх перед возможным инфицированием, аллергической реакцией. Этапы Обоснование I. Подготовка к процедуре: Установление контакта с пациентом. 2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры (если он с нею незнаком). Психологическая подготовка к манипуляции. 3. Получить его согласие. Соблюдение прав пациента. 4. Вымыть руки (гигиенический способ). Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала. 5. Подготовить необходимое оснащение. Особое внимание обратить на отсутствие воздуха в шприце и проходимость иглы. Для проверки проходимости иглы следует расположить шприц вертикально и нажимать на поршень левой рукой до появления первой капли лекарственного препарата на конце иглы. Нажимая левой рукой на поршень дальше, необходимо вытеснить воздух до появления первой капли лекарственного раствора. Достижение эффективного проведения процедуры. Профилактика воздушной эмболии. II. Выполнение процедуры: 6. Помочь занять пациенту положение (лежа на спине или сидя), при котором хорошо доступна предполагаемая область инъекции. Попросить пациента освободить ее от одежды. Обеспечение доступа к месту инъекции. 7. Путем осмотра и пальпации определить непосредст- венное место инъекции. Профилактика постинъекционных осложнений. 8. Подложить под локоть пациента клеенчатую подушку. Обеспечение максимального разгибания конечности в локтевом суставе. 9. Надеть перчатки и маску. Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала. 10. Наложить жгут в средней трети плеча (на рубашку или салфетку) так, чтобы его свободные концы были направлены вверх, а петля вниз (пульс на лучевой артерии не изменяет- ся!). Примечание: при применении специальной венозной манже- ты защелкнуть на ней клапан и потянуть за свободный конец до остановки венозного кровотока. Обеспечение доступа к венам локтевого сгиба. Снижение болезненности при наложении жгута. Профилактика образования гематом. 11. Попросить больного несколько раз сжать и разжать ку- лак, а затем зажать его. Пропальпировать вену, определяя ее ширину, глубину залегания, направление, подвижность, на- личие уплотнений стенки. Обеспечение наилучшего наполнения вен кровью. Определение наиболее удобной для инъекции вены. 12. Обработать перчатки шариками смоченными спиртом, затем область локтевого сгиба. Движение шариков осуществлять в одном направлении - от периферии к центру. Одним шариком обработать площадь локтевого сгиба, другим - непосредственно место инъекции. Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала. При необходимости можно использовать дополнительные шарики. 13. Взять шприц в правую руку: указательный палец фик- сирует канюлю иглы, остальные охватывают цилиндр шприца. Обеспечение фиксации иглы и управления ею. 14. По ходу выбранной вены большим пальцем левой руки натянуть кожу к периферии и прижать ее. Не меняя положе- ние шприца в руке, держа иглу срезом вверх под углом до 30°, пунктировать кожу и ввести иглу на 1/3 длины парал- лельно вене. Обеспечение выполнения техники 2 х - моментного пунктирования вены. 15. Продолжая левой рукой фиксировать вену, слегка из- менить направление иглы и осторожно пунктировать вену, пока возникнет ощущение «попадания в пустоту». Зафикси- ровать правую руку со шприцем в данном положении. Профилактика выхода иглы из вены или прокола нижней стенки вены. 16. Убедиться, что игла в вене. Для этого необходимо пе- ренести левую руку на поршень и потянуть его на себя -в шприце должна появиться кровь. Профилактика постинъекционных осложнений. 17. Развязать жгут левой рукой, потянув за один из сво- бодных концов. Попросить больного разжать кулак. Прове- рить, не вышла ли игла из вены. Примечание: при использовании венозной манжеты нажать левой рукой на клапан замка. Обеспечение восстановления венозного кровотока. 18. Не меняя положения шприца, перенести опять левую руку на поршень. Нажимая на него, медленно ввести лекар- ственный раствор, оставив в шприце 1-0,5 мл. Во время дав- ления левой рукой на поршень положение правой руки должно быть жестко зафиксировано. Профилактика воздушной эмболии и других осложнений. Профилактика прокола второй стенки вены, выхода иглы из вены. 19. Следить за общим состоянием пациента и местом инъ- екции во время введения раствора. Профилактика осложнений. 20. Прижать к месту инъекции шарик, смоченный спиртом, извлечь иглу и согнуть руку больного в локтевом суставе. Попросить больного держать руку согнутой не менее 5 минут. Профилактика постинъекционных осложнений. 21. Положить шприц в лоток или закрыть иглу (одноразо- вую) колпачком, соблюдая универсальные правила предос- торожности. Профилактика |