сестр дело ответы. Экзаменационный билет 1 Задача
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
УТРЕННИЙ ТУАЛЕТ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО: ТУАЛЕТУШЕЙ Цель: обеспечение личной гигиены. Показания: дефицит самоухода. Возможные проблемы: необоснованный отказ от манипуляции, психомоторное возбуждение. Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик, ватные турунды и тампоны, флакон с 3% раствором перекиси водорода, стерильная пипетка, стерильный лоток, емкость с чистой водой, перчатки, полотенце, лоток для сбора использованного материала. емкость с дез. раствором, отходы класса «А», «В», ручка, медицинская документация. Этапы Обоснование I. Подготовка к процедуре: 1. Доброжелательно и уважительно представиться пациенту. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры, если он с ней незнаком, получить его согласие. Установление контакта с пациентом. Обеспечение психологической подготовки пациента к предстоящей процедуре Соблюдение прав пациента. 2. Вымыть и осушить руки. Обеспечение инфекционной безопасности. 3. Подготовить необходимое оснащение. Обеспечение качественного выполнения процедуры. И. Выполнение процедуры: 4. Помочь пациенту занять удобное положение. Прикрыть его шею и плечо полотенцем. Обеспечение комфортного состояния во время процедуры. 5. Надеть перчатки. Обеспечение инфекционной безопасности. 6. Попросить его наклонить голову в сторону, противоположную обработке. Создание гигиенического комфорта. 7. Набрать в пипетку 3% раствор перекиси водорода, оттянуть левой рукой ушную раковину назад и вверх. Правой рукой зака- пать в наружный слуховой проход 2-3 капли. Оставить пациента в таком положении 1-2 минуты. Обеспечивается размягчение серы, облегчается ее удаление. 8. Ввести в слуховой проход вращательными движениями сухую турунду, оттянув при этом ушную раковину назад и вверх. Вы- вести турунду обратно. Повторить процедуру несколько раз, ме- няя турунды. Обеспечение физического и гигиенического комфорта. 9. Поместить в лоток использованные турунды для проведения последующей дезинфекции и утилизации. Обеспечение инфекционной безопасности. 10. Обработать влажным тампоном, смоченным в теплой воде, ушную раковину, затем тщательно просушить ее сухими ватными тампонами. Сбросить использованные тампоны в лоток для последующей утилизации. Обеспечение гигиенического комфорта и инфекционной безопасности. 11. Обработать другое ухо подобным образом. Обеспечение качественного выполнения процедуры. 12. Помочь пациенту занять положение, удобное для пребывания в постели. Убедиться, что он чувствует себя комфортно. Обеспечение физического и психического комфорта. III. Завершение процедуры: 13. Подвергнуть дезинфекции использованные предметы ухода и материал. 14. Снять перчатки и положить их в лоток для использованных материалов с последующей дезинфекцией и утилизацией. 15. Вымыть и осушить руки. Обеспечение инфекционной безопасности. 16. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции пациента в документации. Обеспечение преемственности сест- ринского ухода. УТРЕННИЙ ТУАЛЕТ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО: ТУАЛЕТ ПОЛОСТИ РТА Цель: соблюдение правил личной гигиены. Показания: дефицит самоухода. Возможные проблемы: необоснованный отказ от манипуляции, психомоторное возбуждение. Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик, лоток, шпатель, стерильные марлевые салфетки, шарики, пинцет, емкость с антисептическим раствором (2% раствор натрия гидрокарбоната, фурациллин, раствор перманганата калия) или с кипяченой теплой водой, зубная щетка, клеенка, пеленка, глицерин, перчатки. емкость с дез. раствором, отходы класса «А», «В», ручка, медицинская документация. Этапы Обоснование I. Подготовка к процедуре: 1. Доброжелательно и уважительно представиться пациенту. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры, если он в сознании. Получить его согласие. Установление контакта с пациентом. Обеспечение психологической подготовки пациента к предстоящей процедуре. Соблюдение прав пациента. 2. Подготовить необходимое оснащение. Обеспечение качественного выполнения процедуры. 3. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки. Обеспечение инфекционной безопасности. II. Выполнение процедуры: 4. Помочь пациенту занять положение Фаулера, если это не про- тивопоказано. Накрыть шею и грудь пациента полотенцем. Примечание: процедура может выполняться в положении паци- ента лежа на боку или лежа на животе (или спине), повернув голову набок. Обеспечение комфортного положения во время процедуры. Предупреждение намокания белья пациента. Допустимые положения. 5. Приготовить зубную щетку без пасты, смочить ее в растворе соды. Примечание: при отсутствии зубной щетки можно воспользо- ваться марлевой салфеткой, закрепленной зажимом либо пин- цетом. Обеспечение возможности проведения процедуры. 6. Обнажить зубы с помощью шпателя. Почистить зубы: после- довательно внутреннюю, жевательную и наружную поверхности, выполняя движения вверх-вниз в направлении от задних к передним зубам. Повторить процедуру не менее 2 раз. Обеспечение качества выполнения. 7. Удалить остатки жидкости с помощью сухих тампонов. Профилактика аспирации. 8. Попросить пациента высунуть язык. Если пациент не может это сделать, то обернуть язык марлевой салфеткой и левой рукой осторожно вытянуть его изо рта. Обеспечение эффективности процедуры. 9. С помощью пинцета смочить салфетку в антисептическом растворе и обработать язык, снимая налет в направлении от корня к кончику. Салфетку заменить и повторить обработку в случае необходимости. Отпустить язык. Сбросить салфетки в лоток для использованного материала. Обеспечение качества услуги. 10. Новой салфеткой, смоченной в антисептическом растворе, протереть внутреннюю поверхность щек в одном направлении: изнутри кнаружи. Далее обработать пространство под языком, десны, меняя сал- фетки по мере загрязнения. Профилактика инфицирования околоушных желез. 11. Смазать язык глицерином, если он сухой. Обеспечение качества услуги. 12. Нанести на салфетку вазелин и смазать последовательно тон- ким слоем верхнюю и нижнюю губы. Профилактика образования трещин на губах. 13. Убрать полотенце. Обеспечение инфекционной безопасности 14. Снять перчатки, поместить их в лоток для использованного инструментария. Помочь пациенту занять удобное положение. Убедиться, что он чувствует себя комфортно. Обеспечение физического и психоло- гического комфорта. III. Завершение процедуры: 15. Погрузить предметы ухода, инструментарий в дезинфици- рующий раствор, утилизировать использованные салфетки. Вы- мыть и осушить руки. Обеспечение инфекционной безопасности. 16. Сделать запись о выполнении процедуры в медицинской до- кументации. Обеспечение преемственности ухода. Задание № 3: Алгоритм выполнения подкожной инъекции. Осложнения. См билет №1 Экзаменационный билет 23 ЗАДАЧА Пациентка Ш. 40 лет находится на лечении в инфекционном отделении с диагнозом: дизентерия. Субъективное обследование: жалобы на боли в животе, тошноту, жидкий стул, повышение температуры тела, слабость и головокружение, потливость. Пациентка обеспокоена тем, что дома остались дети школьного возраста, а муж в командировке. Объективное обследование: масса тела – 68 кг, рост – 156 см. Кожа и слизистые чистые, влажные. Т – снизилась за последние сутки с 39.2 до 37.1. ЧДД- 22 дыхательных движения в 1 минуту. Рs – 100 ударов в 1 минуту, АД – 95/55 мм рт ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации. Стул жидкий, до 6-8 раз в сутки, диурез в норме. Задание №1: Определить проблемы пациента. 1. Физиологические: питание, выделения, дыхание тахипноэ 2. Безопасность головокружение гипотензия, тахикардия, риск заражения для окружающих 3. Социальные семейные переживания Задание №2: Алгоритм выполнения внутримышечной инъекции. См билет №2 Задание № 3: Подготовка пациента и взятие мочи на сахар. Цель: диагностическая Показания: сахарный диабет. Возможные проблемы: необоснованный отказ от манипуляции, психомоторное возбуждение. Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик,2-3 литровая чистая стеклянная емкость, емкость объемом 200-300 мл, направление, деревянная лучина. емкость с дез. раствором, отходы класса «А», «В», ручка, медицинская документация. Этапы Обоснование I. Подготовка к процедуре (накануне днем или вечером): Установление контакта с пациентом. 2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры (если он с нею незнаком) и особенности подготовки: а) в амбулаторных условиях: - объяснить, что пациент/семья должны приготовить 2-3 литро- вую чистую стеклянную емкость и емкость объемом 200-300 мл; - дать направление на исследование, заполнив его по форме; - объяснить пациенту/семье, куда и в какое время нужно принес- ти 200-300 мл емкость с мочой и направление; б) в амбулаторных и стационарных условиях: - объяснить, что сбор мочи будет проходить сутки; водно- пищевой режим - обычный, - в день начала исследования, в 8 часов утра, необходимо помо- читься в унитаз; - далее до 8 утра следующего дня собирать всю мочу в 2-3 лит- ровую емкость; - измерить (медсестре/пациенте/члену семьи) общее количество мочи; - деревянной палочкой тщательно перемешать мочу, - отлить в отдельно приготовленный сосуд 100 мл мочи для дос- тавки в лабораторию; на направлении указать суточное количе- ство мочи; в) в условиях стационара: объяснить пациенту, где он должен оставить емкость с мочой и кому сообщить об этом. Психологическая подготовка к мани- пуляции. Обеспечение своевременной доставки материала в лабораторию. Обеспечение своевременной доставки материала в лабораторию. 3. Попросить пациента повторить информацию, задать ему во- просы по алгоритму подготовки и сбора мочи. При необходимо- сти дать ему письменную инструкцию. Контроль сформированного уровня знаний и умений. 4. Указать, к каким последствиям приведет нарушение реко- мендаций медсестры. Нарушение условий подготовки и сбора материала ведет к ошибочным результатам исследования, что за- трудняет диагностику и лечение. 5. Получить согласие пациента на проведение процедуры. Соблюдение прав пациента. II. Выполнение процедуры (в стационаре): 6. Проконтролировать действия пациента по сбору мочи на ис- следование. Обеспечение сбора материала. 7. Доставить емкость с мочой в клиническую лабораторию на исследование. Обеспечение условий для проведения исследования. III. Завершение процедуры (в стационаре): 8. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента. Обеспечение преемственности сест- ринского ухода. 9. Подклеить полученные результаты исследования в доку- ментацию Обеспечение преемственности сест- ринского ухода. Экзаменационный билет 24 ЗАДАЧА Пациентка А. 30 лет находится на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом: острая пневмония. Субъективное обследование: жалобы на слабость, головную боль, отсутствие стула в течении 3-х суток, кашель с мокротой, отсутствие аппетита. Посетителей нет, так как пациентка приезжая из другого города. Объективное обследование: масса тела – 58 кг, рост – 156 см. Кожа и слизистые чистые, влажные. Т – 36.5. ЧДД – 18 дыхательных движений в 1 минуту, Ps – 60 ударов в 1 минуту, АД – 125/75 мм рт ст. Стул и диурез в норме. Задание №1: Определить проблемы пациента. 1. Физиологические: питание, выделения, дыхание 2. Безопасность слабость и головная боль, риск заражения для окружающих 3. Социальные отсутствие общения Задание №2: Алгоритм катетеризации мочевого пузыря у женщины. Цель: лечебная и диагностическая. Показания: острая задержка мочи; промывание мочевого пузыря; послеоперационный период; послеродовый период, взятие мочи на исследование. Возможные проблемы: необоснованный отказ от манипуляции, психомоторное возбуждение. Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик, стерильные: катетер, перчатки- 2 пары; салфетки (средние - 4 шт., малые - 2 шт.), глицерин (вазелиновое масло), пинцеты — 2, подкладная клеенка и пеленка, лотки; антисептический раствор, емкость для сбора мочи, оснащение для подмывания. емкость с дез. раствором, отходы класса «А», «В», ручка, медицинская документация. Обязательное условие: процедура введения катетера проводится при строгом соблюдении асептики, т.к. слизистая оболочка мочевого пузыря обладает слабой сопротивляемостью к инфекции. Этапы Обоснование I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациентке. Доброжелательно и уважительно представиться ей. Уточнить, как к ней обращаться. Объяснить пациентке цель и ход предстоящей процедуры. Получить ее согласие на проведение процедуры (если процедура проводится в палате, отгородить пациентку ширмой). Психологическая подготовка пациента к процедуре. Мотивация пациента к сотрудничеству. Соблюдение права пациента на информацию. 2. Подготовить оснащение. Необходимое условие для эффективности процедуры. 3. Вымыть руки (гигиенический уровень). Надеть маску, перчатки. 4. Подстелить под таз пациентки впитывающую пеленку (или клеенку и пеленку). Обеспечение инфекционной безопасности. 5. Помочь пациентке занять необходимое для процедуры положение: на спине с полусогнутыми разведенными ногами. Примечание: для женщин, которые не способны развести бедра, их сгибание обеспечивает достаточно хороший доступ к уретре. Обеспечение доступа к уретре. 6. Подмыть пациентку. Необходимое условие проведения процедуры. 7. Снять перчатки и сбросить их в непромокаемую емкость. Надеть стерильные перчатки. Обеспечение инфекционной безопасности. II. Выполнение процедуры: 8. Обложить стерильными салфетками вход в уретру. 9. Развести в стороны левой рукой (если вы правша) малые половые губы. Пинцетом в правой руке взять малую салфетку, смоченную раствором антисептика, и обработать ее вход в уретру движениями сверху вниз. При необходимости повторить процедуру. Поместить салфетку в лоток для использованного инструментария. 10. Взять вторым пинцетом катетер на расстоянии 5-6 см от бокового отверстия как пишущее перо. Наружный конец катетера держать между IV - V пальцами. Обеспечение инфекционной безопасности. 11. Обработать клюв катетера стерильным вазелиновым маслом. Облегчение введения катетера. Исключение травмы слизистой уретры. 12. Развести 1 и 2 пальцами левой руки с помощью салфеток половые губы. Предложить пациентке сделать глубокий вдох и в этот момент ввести катетер в уретру на 3-4 см. Примечание: если вход в уретру хорошо не определяется - требуется консультация врача. Снижение болезненности при введении катетера. Вход в уретру может быть не виден вследствие атрофии влагалища, врожденной женской гипоспадии. 13. Опустить наружный конец катетера в емкость для сбора мочи и продолжать вводить его в уретру до появления мочи. Профилактика попадания мочи на окружающие предметы. 14. Поместить пинцет в лоток для использованного материала. Обеспечение инфекционной безопасности. 15. Наблюдать за выделением мочи. Когда моча пойдет по кап- лям, надавить левой рукой на переднюю брюшную стенку над лобком, одновременно извлекая катетер. Обеспечение промывания уретры остатками мочи. 16. Поместить катетер в лоток для использованного материала. 17. Убрать пеленку и клеенку и поместить их в мешок для ис- пользованного материала. Вылить мочу в унитаз, замерить количество при необходимости. 18. Снять перчатки и поместить их в лоток для использованного материала. 19. Помочь пациентке занять удобное положение. Накрыть ее. Удостовериться, что она чувствует себя нормально. Убрать ширму, если она использовалась. Обеспечение инфекционной безопасности. III. Завершение процедуры: 20. Провести дезинфекцию использованного инструментария (проконтролировать заполнение канала катетера раствором) с последующей утилизацией одноразовых инструментов. 21. Вымыть руки. Обеспечение инфекционной безопасности. 22. Сделать запись о проведении процедуры и реакции на нее пациентки в медицинской документации. Обеспечение преемственности ухода. Задание № 3: Подготовка пациента и взятие мочи по Нечипоренко. Цель: диагностическая. Показания: заболевания органов мочевыделителъной системы. Возможные проблемы: необоснованный отказ от манипуляции, психомоторное возбуждение. Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик, чистая сухая стеклянная емкость. емкость с дез. раствором, отходы класса «А», «В», ручка, медицинская документация. Этапы Обоснование Подготовка к процедуре (накануне днем или вече- ром): 1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться. Выяснить, приходилось ли ему встречаться с данной манипуляцией; когда, по ка- кому поводу, как он ее перенес. Установление контакта с пациентом. 2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процеду- ры (если он с нею незнаком) и особенности подготовки: а) в амбулаторных условиях: - обучить пациента правилам подготовки посуды для сбора мочи: стеклянная банка и крышка должны быть вымыты содой (без мыла!); - дать направление на исследование, заполнив его по фор- ме; - объяснить пациенту/семье, куда и в какое время нужно принести емкость с мочой и направление; б) |