сестр дело ответы. Экзаменационный билет 1 Задача
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
Экзаменационный билет 1 Задача Пациентка Н., 65 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом: бронхиальная астма. Субъективное обследование: жалобы на затрудненное дыхание, кашель с мокротой, утомляемость, головокружение. Вдова, на пенсии, имеет детей и внуков, но общается с ними редко, так как они живут в другом городе. Объективное обследование: Т-36.4, масса тела 100кг., рост 162 см., ЧДД -28 дыхательных движений в покое, дыхание глубокое, ритмичное, пульс – 90 уд. в 1 мин., АД 135/85. Назначен общий анализ мокроты. Задание №1: Определить проблемы пациента. 1. Физиологические: питание (лишний вес), дыхание затруднено, тахипноэ, выделения 2. Безопасность (головокружение) 3. Социальные (семейные переживания) Задание №2: Алгоритм выполнения подкожной инъекции. Цель: введение лекарственного средства под кожу. Показания: назначение врача. Противопоказания: аллергическая реакция на препарат. Места введения: наружная поверхность плеча, подлопаточная область, передненаружная по- верхность бедра, переднебоковая поверхность брюшной стенки. Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик, шприц емкостью 1-2 мл с лекарственным веществом и иглой 20 мм, стерильные ватные шарики, смоченные 70% раствором спирта в стерильном лотке или на внутренней по- верхности крафт-пакета, маска, перчатки, контейнеры с дезинфицирующим раствором, отходы класса «А», «В», ручка, медицинская документация. Возможные проблемы пациента: отказ от манипуляции; психологический дискомфорт перед болезненностью инъекции, возможным инфицированием, аллергической реакцией; развитие инфильтрата. Этапы Обоснование I. Подготовка к процедуре: Установление контакта с пациентом. 2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры, если он с нею незнаком. Психологическая подготовка к манипуляции. 3. Получить его согласие. Соблюдение прав пациента. 4. Вымыть руки (гигиенический уровень). Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала. 5. Подготовить необходимое оснащение. Достижение эффективного проведения процедуры. II. Выполнение процедуры: 6. Помочь занять пациенту удобное положение, при котором хорошо доступна предполагаемая область инъекции. Попросить пациента освободить ее от одежды. Соблюдение правил выполнения инъекции. 7. Путем осмотра и пальпации определить непосредственное место инъекции. Профилактика осложнений после инъекций. 8. Надеть маску, перчатки (если они уже надеты - обработать их ватным шариком, смоченным спиртом). Обеспечение инфекционной безопасности. 9. Обработать кожу двумя ватными шариками, смоченными спиртом. Первым шариком обработать большую область инъекционного поля, вторым - непосредственно место инъекции. 2-й шарик поместить между 4 и 5 пальцами левой руки или под мизинец. Дать спирту высохнуть. Профилактика постинъекционных осложнений. При необходимости можно использовать дополнительные шарики. 10. Взять шприц в правую руку: указательный палец придер- живает канюлю иглы; 1,3,4 пальцы охватывают цилиндр. Обеспечение правильного положения шприца во время инъекции. 11. Первым и вторым пальцами левой руки захватить кожу в месте инъекции в складку и ввести иглу под углом 45° в основание кожной складки на глубину 15 мм. Обеспечение попадания лекарственного средства в подкожную клетчатку. Профилактика медикаментозной эмболии. Примечание: при введении масляных растворов потянуть поршень на себя и убедиться, что в шприц не поступает кровь. 12. Перенести левую руку на поршень и ввести лекарственное средство (скорость введения средняя). Уменьшение болезненности в месте введения. 13. Прижать ватным шариком к месту инъекции и быстро из- влечь иглу. Уменьшение болезненности в месте введения. 14. Провести легкий массаж места инъекции, не отнимая ват- ный шарик от кожи. Улучшение всасывания лекарственного средства в месте инъекции. Профилактика образования гематомы. 15. Поместить ватные шарики, шприц в лоток для использо- ванного материала или закрыть иглу (одноразовую) колпачком, соблюдая универсальные правила предосторожности. Профилактика ВБИ и травматизма медицинских работников. 16. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально. Обеспечение психологически комфортного состояния. Определение реакции пациента на процедуру. III. Окончание процедуры: 17. Провести дезинфекцию и утилизацию одноразового инструментария. 18. Снять перчатки, маску. Вымыть руки (гигиенический уровень). Обеспечение инфекционной безопасности. 19. Сделать запись о выполнении процедуры и реакции на нее пациента в медицинской документации. Обеспечение преемственности сестринского ухода. Задание № 3: Подготовка пациента и взятие мокроты на общий анализ. Цель: диагностическая. Показания: заболевания органов дыхания. Возможные проблемы: необоснованный отказ от манипуляции, психомоторное возбуждение. Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик, чистая сухая плевательница, бланки направлений. емкость с дез. раствором ,отходы класса «А», «В», ручка, медицинская документация. Этапы Обоснование I. Подготовка к процедуре (накануне вечером): Установление контакта с пациентом. 2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры (если он с нею незнаком) и особенности подготовки: вечером, накануне исследования, перед сном тщательно почистить зубы; - утром, после сна, натощак, тщательно прополоскать рот кипяченой водой; - сделать несколько глубоких вдохов; открыть крышку плевательницы, откашляться и собрать мокроту в чистую сухую плевательницу (достаточно 5 мл); - закрыть крышку плевательницы и поставить ее в специальный ящик в санитарной комнате. Психологическая подготовка к мани- пуляции. Обеспечение достоверности резуль- тата. 3. Попросить пациента повторить информацию, задать ему во- просы по алгоритму подготовки и сбора мокроты. Контроль сформированного уровня знаний и умений. 4. Указать, к каким последствиям может привести несоблюде- ние рекомендаций медсестры. Нарушение условий подготовки и сбора материала ведет к ошибочным результатам исследования, что за- трудняет диагностику и лечение. 5. Получить согласие пациента на проведение процедуры. Соблюдение прав пациента. 6. Обеспечить пациента емкостью для сбора мокроты. При не- обходимости дать ему письменную инструкцию. Обеспечение условий для проведения исследования. II. Выполнение процедуры: 7. Проконтролировать действия пациента по сбору мокроты на исследование. Обеспечение сбора материала. 8. Доставить плевательницу с материалом в клиническую ла- бораторию на исследование. Обеспечение условий для проведения исследования. III. Завершение процедуры: 9. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента в медицинской документации. Обеспечение преемственности сест- ринского ухода. 10. Подклеить полученные результаты исследования в меди- цинскую документацию. Обеспечение преемственности сест- ринского ухода. Экзаменационный билет 2 ЗАДАЧА Пациент С, 32 года находится на лечении в кардиологическом отделении с диагнозом ишемическая болезнь сердца, аритмия. Субъективное обследование: бизнесмен, разведен, переживает по поводу редкого общения с детьми, много курит. Жалобы на бессонницу, сердцебиение, частые головные боли, снижение работоспособности. Объективное обследование: масса 120 кг., рост 185 см., температура 36.9, ЧДД -18дыхательных движений в мин., пульс 85 уд. в мин. высокого напряжения, полный, аритмия, АД 160/110. Назначено обследование. Задание №1: Определить проблемы пациента. 1. Физиологические: сон, питание (проблема веса), дыхание 2. Безопасность (гипертензия, повышение t) 3. Социальные (семейные переживания) Задание №2: Алгоритм выполнения внутримышечной инъекции. Цель: введение лекарственного средства в мышцу. Показания: назначение врача. Противопоказания: аллергическая реакция на препарат. Возможные проблемы: необоснованный отказ от манипуляции, психомоторное возбуждение. Места введения: верхненаружный квадрант ягодицы (средняя и малая ягодичные мышцы), латеральная широкая мышца бедра (средняя часть), дельтовидная мышца. Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик, шприц емкостью 1,2,5,10 мл с лекарственным препаратом и иглой 6-4 см; стерильные ватные шарики, смоченные 70% раствором спирта в стерильном лотке или в крафт-пакете, маска, перчатки, контейнеры с дезинфицирующим раствором, отходы класса «А», «В», ручка, медицинская документация. Этапы Обоснование I. Подготовка к процедуре Установление контакта с пациентом. 2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры, если он с нею незнаком. Психологическая подготовка к манипуляции. 3. Получить его согласие. Соблюдение прав пациента. 4. Подготовить необходимое оснащение. Достижение эффективного проведения процедуры. 5. Вымыть руки (гигиенический уровень). Обеспечение инфекционной безопасности пациента и персонала. II. Выполнение процедуры: 6. Спросить пациента, не нужно ли отгородить его ширмой. Помочь занять пациенту положение, при котором хорошо дос- тупна предполагаемая область инъекции. Попросить пациента освободить ее от одежды. Соблюдение прав человека. Соблюдение правил выполнения инъекции. 7. Путем осмотра и пальпации определить непосредственное место инъекции. Профилактика осложнений после инъекций. 8. Надеть маску, перчатки (если они уже надеты - обработать их ватным шариком, смоченным спиртом). Обеспечение инфекционной безопасности. 9. Обработать кожу двумя ватными шариками, смоченными спиртом. Первым шариком обработать большую область инъекционного поля, вторым - непосредственно место инъекции. 2-й шарик поместить между 4 и 5 пальцами левой руки или под мизинец. Дать спирту высохнуть. Профилактика постинъекционных осложнений. При необходимости можно использовать дополнительные шарики. 10. Взять шприц в правую руку: мизинец придерживает иглу за канюлю, 1,2,3,4 пальцы охватывают цилиндр. Профилактика падения иглы. Обеспечение правильного положения шприца во время процедуры. 11. Первым и вторым пальцами левой руки растянуть кожу в месте инъекции и зафиксировать ее. Под углом 90° к поверхности кожи уверенным движением ввести иглу в мышцу, оставив над поверхностью кожи 3-5 мм иглы. Снижение болезненности прокола. 12. Перенести левую руку на поршень. Потянуть поршень на себя и убедиться, что в шприц не поступает кровь. Профилактика медикаментозной эмболии. 13. Нажать левой рукой на поршень и ввести лекарственное средство (скорость введения средняя). Снижение болезненности при введении препарата. 14. Прижать ватным шариком к месту инъекции и быстро извлечь иглу. Снижение болезненности при извлечении иглы. 15. Не отнимая ватный шарик от кожи, провести легкий массаж места инъекции. Улучшение всасывания лекарственного средства в месте инъекции. Профилактика образования гематомы. 16. Поместить ватные шарики, шприц в лоток для использо- ванного материала или закрыть иглу (одноразовую) колпачком, соблюдая универсальные правила предосторожности. Профилактика ВБИ и травматизма медицинских работников. 17. Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально. Обеспечение психологически комфортного состояния. Определение реакции пациента на процедуру. III. Окончание процедуры: 18. Провести дезинфекцию и утилизацию одноразового инструментария. 19. Вымыть руки (гигиенический уровень). Обеспечение инфекционной безопасности. 20. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента в медицинской документации. Обеспечение преемственности сестринского ухода. Примечание: Место инъекции Положение пациента 1. Верхненаружный квадрант ягодицы на животе или на боку 2. Дельтовидная мышца плеча лежа или сидя, рука расслаблена, согнута в локтевом суставе 3. Латеральная широкая мышца бедра лежа на спине со слегка согнутой ногой Задание № 3: Алгоритм сбора мочи на общий анализ. Цель: диагностическая. Возможные проблемы: необоснованный отказ от манипуляции, психомоторное возбуждение. Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик, чистая сухая стеклянная емкость, емкость с дез. раствором, отходы класса «А», «В», ручка, медицинская документация. Этапы Обоснование I. Подготовка к процедуре (накануне днем или вечером) Установление контакта с пациентом. 2. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры (если он с нею незнаком) и особенности подготовки: а) в амбулаторных условиях: - обучить пациента правилам подготовки посуды для сбора мочи: стеклянная банка и крышка должны быть вымыты содой (без мыла!); - дать направление на исследование, заполнив его по форме; - объяснить пациенту/семье, куда и в какое время нужно принести емкость с мочой и направление; б) в амбулаторных и стационарных условиях: - обучить пациента технике подмывания: утром, накануне иссле- дования, обработать наружные половые органы теплой водой с мылом в направлении от уретры к промежности с последующим подсушиванием салфеткой в том же направлении. Примечание: во время менструации анализ мочи в плановом порядке не соби- рается. В экстренных случаях по назначению врача моча может быть собрана с помощью катетера или после введения во влага- лище ватно-марлевого тампона; в) обучить пациента технике сбора мочи для исследования: ут- ром, после гигиенической процедуры, начать мочеиспускание в унитаз на счет «1, 2», затем задержать мочеиспускание, открыть банку и собрать в нее 100-200 мл мочи, закрыть банку крышкой. г) в условиях стационара: объяснить пациенту, где он должен оставить емкость с мочой и кому сообщить об этом. Психологическая подготовка к мани- пуляции. Обеспечение достоверности резуль- тата исследования. Обеспечение своевременной доставки материала в лабораторию. Обеспечение достоверности резуль- тата исследования. Исключение попадания эритроцитов в мочу из половых путей. Обеспечение достоверности резуль- тата исследования. Обеспечение своевременной доставки материала в лабораторию. 3. Попросить пациента повторить информацию, задать ему во- просы по алгоритму подготовки и сбора мочи. При необходимо- сти дать ему письменную инструкцию. Контроль сформированного уровня знаний и умений. 4. Объяснить, к каким последствиям может привести несо- блюдение рекомендаций медсестры. Нарушение условий подготовки и сбора материала ведет к ошибочным результатам исследования, что за- трудняет диагностику и лечение. 5. Получить согласие пациента на проведение процедуры. Соблюдение прав пациента. II. Выполнение процедуры (в стационаре): 6. Проконтролировать действия пациента по сбору мочи на ис- следование. Обеспечение сбора материала. 7. Доставить емкость с мочой в клиническую лабораторию на исследование. Обеспечение условий для проведения исследования. III. Завершение процедуры (в стационаре): 8. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента в медицинской документации. 9. Подклеить полученные результаты исследования в доку- ментацию Обеспечение преемственности сест- ринского ухода. Экзаменационный билет 3 ЗАДАЧА Пациентка Д. 40 лет находится на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом острая пневмония. Субъективное обследование: жалобы на повышение температуры, кашель с мокротой, затруднение дыхания, снижение аппетита, слабость и головокружение. Замужем, имеет двоих детей, беспокоится по поводу увольнения с работы Объективное обследование: в течение трёх часов отмечается резкое снижение температуры с 39 до 37.2 обильный пот бледность кожных покровов ЧДД 26 дыхательных движений в 1 минуту дыхание глубокое пульс 100 ударов в 1 минуту, АД 95/55 мм рт. ст. стул и диурез в норме. Задание №1: Определить проблемы пациента. 1. Физиологические: питание (аппетит), дыхание тахипноэ, сон, выделения 2. Безопасность (температура, гипотензия), опасность заражения окружающих) 3. Социальные (переживания из-за работы) Задание №2: Алгоритм: исследование пульса на лучевой артерии Цель: диагностическая. Показания: назначения врача, профилактические осмотры. Оснащение: проточная вода, жидкое мыло, полотенце, антисептик, часы или секундомер; температурный лист; ручка. Этапы Обоснование I. Подготовка к процедуре Установление контакта с пациентом. 2. Объяснить пациенту цель и ход процедуры, если он с ней незнаком. Психологическая подготовка пациента. 3. Получить согласие пациента на процедуру. Соблюдение прав пациента. 4. Подготовить необходимое оснащение. Проведение и документирование результатов процедуры. 5. Вымыть и осушить руки. Обеспечение инфекционной безопасности. II. Выполнение процедуры: 6. Предложить пациенту сесть или лечь. При этом руки должны быть расслаблены, кисть и предплечье не должны быть «на весу». Обеспечение достоверности результата. 7. Прижать II, III, IV пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента у основания большого пальца (I палец дол- жен находиться со стороны тыла кисти), почувствовать пульсацию и слегка сдавить артерии. Определение синхронности пульса. Если пульс синхронный, то в дальнейшем исследование проводится на одной руке. 8. Определить ритм пульса. Если пульсовая волна следует одна за другой через равные промежутки времени - пульс ритмичный, если нет - арит- мичный. Примечание: при выраженной аритмии проводят дополни- тельное исследование на предмет выявления дефицита пульса. Ритм периферического пульса должен совпадать с ритмом сердечных сокращений. Разница между числом сердечных сокращений и частотой периферического пульса в одну и ту же минуту называется дефицитом пульса. 9. Определить частоту пульса - количество пульсовых ударов за 1 минуту. Для этого взять часы или секундомер и определить количество пульсовых ударов в течение 30 с. Умножить на два (если пульс ритмичный) и получить час- тоту пульса. Если пульс аритмичный - считать количество пульсовых ударов в течение 60 с. Примечание: частота пульса зависит от возраста, пола, фи- зической активности. Обеспечение точности определения частоты пульса. Нормальная частота пульса: от 2 до 5 лет - около 100 уд/мин; от 5 до 10 лет - около 90 уд/мин; взрослые мужчины - 65 - 80 уд/мин; взрослые женщины - 75 - 85 уд/мин; пульс чаще 80 уд/мин - тахикардия; реже 60 уд/мин - брадикардия. 10. Определить наполнение пульса: если пульсовая волна четкая, то пульс полный, если слабая - пустой, если пульсо- вая волна очень слабо прощупывается, то пульс нитевидный. Наполнение пульса зависит от объема циркулирующей крови и величины сердечного выброса. 11. Определить напряжение пульса. Для этого нужно при- жать артерию сильнее, чем прежде, к лучевой кости. Если пульсация полностью прекращается, напряжение слабое, пульс мягкий; если ослабевает - напряжение умеренное; если пульсация не ослабевает - пульс напряженный, твердый. Обеспечение точности определения напряжения пульса. Напряжение зависит от тонуса артериальных сосудов. Чем выше показатели АД, тем напряженней пульс. 12. Сообщить пациенту результат исследования. Право пациента на информацию. |