Электронный вариант лекционного курса кафедры поликлинической терапии и овп для студентов 5, 6 курсов лечебного факультета
 Скачать 1.06 Mb.
|
|
Аритмический шок. Как самостоятельное осложнение встречается редко, чаще возникает на фоне падения артериального давления. Преобладают случаи тахисистолического шока, реже — брадикардия. Истинный кардиогенный шок — наиболее тяжелое осложнение инфаркта миокарда, который в 90 % случаев заканчивается летально. У подавляющего большинства больных шок развивается на фоне болевого приступа в первые часы или минуты заболевания. Чаще встречается у лиц пожилого возраста (старше 60 лет). При осмотре больной находится в заторможенном состоянии, адинамичен, на вопросы не отвечает, на боли не жалуется. Возможна потеря сознания. Кожа бледного цвета с серовато-пепельным оттенком или «мраморным» рисунком, акроцианоз, конечности холодные, покрыты липким потом. Основным признаком кардиогенного шока является катастрофическое падение артериального давления. Систолическое давление менее 80—60 мм рт. ст., диастолическое — меньше 20 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Пульс частый — 100—120 ударов в минуту, малого наполнения, нитевидный. Дыхание частое, поверхностное (25—35 в минуту). Переживает кардиогенный шок около 10 % больных, большинство из них в дальнейшем погибает от сердечной недостаточности. Разрывы сердца встречаются в 5—6 % случаев у больных с первичным трансмуральным инфарктом миокарда. Чаще развиваются у лиц пожилого возраста, преимущественно у женщин. Возникают в первые 3 дня заболевания, главным образом в первый день. Среди внешних разрывов преимущественно встречаются разрывы передней стенки левого желудочка, возможен разрыв межжелудочковой перегородки. Разрывы сердца всегда заканчиваются смертью. Аневризма сердца. Это осложнение инфаркта миокарда представляет собой мешковидную полость, содержащую пристеночный тромб. Наиболее часто аневризма располагается в области верхушки левого желудочка. Клинически аневризма проявляется тяжелой левожелудочковой недостаточностью. Острая аневризма сердца может осложниться разрывом в первые 3 недели от начала инфаркта миокарда. Лечение больных ишемической болезнью сердца Лечение больных ишемической болезнью сердца должно быть комплексным. Оно включает в себя диетотерапию, соблюдение определенного режима и медикаментозные средства. Лечение должно быть направлено на нормализацию функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы, снижение предрасположенности к спазмам венечных артерий, улучшение метаболического обеспечения работы сердца. Для достижения оптимального лечебно-профилактического эффекта больным ишемической болезнью сердца рекомендуют комплекс мероприятий, включающих лечебное питание, климатолечение, лечебную физкультуру, водолечение, физио-, психо-, игло- и фитотерапию. Медикаментозные средства при лечении стенокардии Из лекарственных препаратов наиболее эффективны при стенокардии нитраты. Нитроглицерин назначают сублингвально в таблетках по 0,4—0,6 мг. Его применяют для купирования приступа и для профилактики приступа стенокардии. В качестве пролонгированного препарата нитроглицерина широко применяют сустак-mitte (2,6 мг) и сустак-forte (6,4 мг) по 1—2 таб с интервалом в 4—6 ч; нитронг (6,5 мг) по 1—2 таб через 7—8 ч, нитросорбид — 15—20 мг под язык каждые 3 ч либо по 5—40 мг внутрь 3 раза в день; препараты назначают перорально и в пластинах для аппликации на слизистую оболочку рта с целью предупреждения приступов стенокардии. Эминит применяют сублингвально по 0,02 г 6—8 раз в день, бета- адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, индерал) начинают применять в небольших дозах (10—20 мг) и обязательно 4 раза в день. β-адреноблокаторы решают 2 задачи терапии: 1.Улучшают прогноз жизни 2.Обладают выраженным антиангинальным действием. Поэтому β-адреноблокаторы необходимо назначать всем больным ИБС, если нет противопоказаний к их использованию.На эффект β-адреноблокаторов при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигают отчетливой блокады β-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС покоя в пределах 55-60 ударов/мин Бисопролол(коронал) в дозе 5-10 мг в сутки оказывает хороший антиангинальный эффект. Терапия бета-адреноблокаторами противопоказана при бронхиальной астме. Бинелол (небиволол) – селективный Б-блокатор, применяется 1 раз в сутки, в одно и то же время суток независимо от приема пищи, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости. Не требует особых методов приема, упрощает терапию для пациентов, увеличивая вероятность правильного и своевременного приема пациентом и формирует приверженность к лечению. Средняя суточная доза для лечения артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца составляет 5 мг (1 таблетка 1 раз в сутки). При необходимости суточную дозу можно увеличить до 10 мг (2 таблетки по 5 мг в один прием). В таких случаях можно назначать корданум по 50—100 мг 3 раза в день. При стенокардии напряжения в сочетании с аритмией эффективен кордарон. Его назначают по 200 мг 3 раза в день после еды, затем 2 раза в день. Через 2 недели после начала лечения переходят на поддерживающую дозу — 200 мг 1 раз в день. При вариантной стенокардии показаны антагонисты кальциевых каналов. Нифедипин 10 мг 4 раза в день; верапамил 80—120 мг 3 раза в день; дилтназем 30—90 мг 4 раза в день. Они являются коронарными вазодилататорами, снижают потребность миокарда в кислороде, снижают также артериальное давление. Дозы обычно подбираются индивидуально. Гиполипидемическая терапия (Торвакард в среднесуточной дозе 20-40 мг в сутки); целевой уровень ЛНП менее 2,5 ммоль/л. Антиагрегантная терапия:аспирин по 0,75 мг в сутки. Оперативное лечение предусматривает аортокоронарное шунтирование, стентирование коронарных артерий при ограниченном поражении крупных коронарных артерий и пластику хронической аневризмы сердца. Лекция 6. Застойная сердечная недостаточность: диагностика и лечение в практике терапевта поликлиники Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – клинический синдром, проявляющийся совокупностью симптомов, объединенных общим патогенезом. В основе ХСН – нарушение функции миокарда. ХСН является конечной стадией многих заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Наиболее частые причины ХСН: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, миокардит, кардиомиопатии, хроническая обструктивная болезнь легких, повторные тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, саркоидоз, ожирение, болезни щитовидной железы и анемия. Частота ХСН в популяции составляет от 0,5 до 2%. Среди лиц в возрасте старше 75 лет распространенность ХСН достигает 10%, т.е. отмечается 10-кратное увеличение частоты сердечной недостаточности с возрастом. Предполагается, что в России имеется не менее 6 млн. больных с ХСН, и их число ежегодно возрастает на 500000 новых пациентов [1]. Прогноз у больных с ХСН весьма неблагоприятный даже при оптимальной терапии. В течение первых 2 лет после появления симптомов ХСН умирают 40% больных, через 5 лет - около 60%. Летальность пациентов с выраженной сердечной недостаточностью достигает 60% в течение 1 года. От 1/3 до 2/3 больных с ХСН умирают внезапно из-за развития опасных желудочковых нарушений ритма. Около 1% общего бюджета здравоохранения составляют затраты на лечение ХСН, причем 60–70% приходится на оплату стационарного лечения. Частота повторных госпитализаций пожилых больных с ХСН остается высокой, достигая 26–47% в течение 3–6 мес после выписки из больницы, что ведет к существенным экономическим потерям [2]. Классификация. Традиционно выделяют левожелудочковую, правожелудочковую и тотальную сердечную недостаточность. Чаще нарушается одновременно функция левого и правого желудочков сердца. После внедрения эхокардиографии (ЭхоКГ) и допплер-ЭхоКГ в клиническую практику появилась возможность диагностировать систолическую и диастолическую дисфункцию левого желудочка (СДЛЖ и ДДЛЖ). СДЛЖ связана с нарушением сокращения и опорожнения желудочка, а ДДЛЖ обусловлена медленным наполнением и расслаблением ЛЖ в результате снижения податливости стенки. В большинстве случаев клиническая картина ХСН зависит от систолической и диастолической дисфункции ЛЖ. Однако у 30–40 % больных с ХСН сократимость миокарда не изменяется, и фракция выброса (ФВ) на ЭхоКГ не снижена, а причиной кардиальной симптоматики является изолированная ДДЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ развивается раньше при большинстве заболеваний сердца, чем нарушение систолической функции. В настоящее время в клинической практике широко используется классификация сердечной недостаточности Нью-Йорской кардиологической ассоциации, согласно которой выделяют 4 функциональных класса (ФК) в зависимости от выраженности клинических симптомов, в первую очередь одышки и толерантности к физической нагрузке. IФК – бессимптомная доклиническая дисфункция ЛЖ без ограничения физической активности. Обычная нагрузка не ведет к одышке и сердцебиению. ФВ снижена. IIФК – легкая степень ХСН с незначительным ограничением физической активности. В состоянии покоя самочувствие не нарушено. IIIФК – ХСН средней тяжести со значительным ограничением физической активности. IVФК – ХСН тяжелая, физическая активность практически невозможна. В состоянии покоя уже есть симптомы сердечной недостаточности. В основе классификации – функциональный момент и оценивается только степень потери трудоспособности, а не тяжесть поражения сердца. В поликлинике при первичном обследовании ХСН диагностируется ошибочно у 50 – 60% больных. Чаще имеет место гипердиагностика. Критерии диагностики ХСН в поликлинике. Патогномоничных симптомов ХСН не существует. Также нет одного какого-либо инструментального показателя, который бы достоверно указывал на наличие сердечной недостаточности. В первую очередь надо исключить болезни легких, печени и почек. Наиболее частыми клиническими признаками ХСН являются одышка при физической нагрузке, утомляемость, отеки и сердцебиение. Одышка при нагрузке и венозная гиперволемия в легких на рентгенограмме служат важными симптомами левожелудочковой недостаточности. Для правожелудочковой недостаточности характерны периферические отеки, увеличение печени, набухание вен шеи в горизонтальном направлении. Для диагностики ХСН, кроме выявления клинических признаков, необходимо сделать анализы крови и мочи, рентгенографию грудной клетки, исследовать креатинин и электролиты, снять ЭКГ. ЭхоКГ – обязательный метод для диагностики причин ХСН, механизмов ее развития, оценки степени тяжести и контроля за ходом лечения. У большинства больных с ХСН сердечный выброс снижен. В отдельных случаях, например при ХСН в результате тиреотоксикоза или анемии, сердечный выброс может быть высоким. ЭхоКГ в сочетании с допплер-ЭхоКГ позволяет выявить бессимптомные варианты дисфункции ЛЖ, а также хроническое легочное сердце на ранних стадиях. Одышка и признаки застоя могут наблюдаться как при СДЛЖ, так и при ДДЛЖ. Снижение фракции выброса меньше 45% свидетельствует о СДЛЖ независимо от наличия или отсутствия симптомов сердечной недостаточности. Клинические признаки ХСН имеют ограниченное значение для определения тяжести состояния и прогноза. Отсутствует прямая связь ФВ и показателей диастолической функции ЛЖ с клинической картиной и с функциональным классом ХСН. Одна и та же величина ФВ у разных больных может быть при разной степени тяжести ХСН, которая зависит от поражения других органов и систем. Тяжесть поражения и снижение сократительной способности миокарда не коррелирует прямо с ФК сердечной недостаточности, величиной ФВ или другими показателями ремоделирования ЛЖ. Больные с ХСН состоят на диспансерном учете у врача общей практики, терапевта поликлиники, на которых лежит основная ответственность за своевременную диагностику и выбор адекватной терапии. Практически все лечение больных с ХСН проводится в поликлинике. Госпитализируются, в основном, больные с тяжелой ХСН и высоким риском развития гипотонии при уровне натрия в плазме крови ниже 135 ммоль/л и назначении более 80 мг фуросемида в сутки; пациенты с ХСН, рефрактерной к фармакотерапии и для трансплантации сердца. Лечение ХСН. Перед назначением медикаментозной терапии больному с сердечной недостаточностью даются советы по изменению образа жизни. Целесообразна организация «школы» больного с ХСН. Рекомендуется ограничить прием жидкости до 1–1,2 л и поваренной соли до 2–3 г в сутки. Питание должно быть дробным и малыми порциями. Диета с низким содержанием жиров – до 10–20 % общей калорийности пищи. Со злостными курильщиками проводятся беседы о необходимости сокращения числа выкуриваемых сигарет, прекращении курения. Больного следует обучить приемам медитации, расслабления и контролю за артериальным давлением, частотой сердечных сокращений и дыхания. Показаны аэробные дозированные физические нагрузки больным с легкой и умеренной ХСН I-III ФК. Рекомендуются: ходьба 4– 5 раз в неделю и занятия ЛФК. Уже на ранних стадиях ХСН, кроме нарушения центральной гемодинамики, снижается периферическое кровообращение скелетных мышц, развиваются атрофия и слабость скелетной мускулатуры со снижением толерантности к физической нагрузке. Все эти изменения усугубляются при соблюдении постельного режима и развитии детренированности. Также снижается кровоснабжение и развивается дисфункция печени и почек. Уже при I ФК ХСН возникает легочная гипертензия и дыхательная недостаточность. Физические тренировки уменьшают активность симпатической нервной системы, улучшают периферическое кровообращение, стимулируют скелетную мускулатуру, что способствует повышению качества жизни пациентов с ХСН. В прогрессировании ХСН ведущую роль играет длительная гиперактивация тканевой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, симпатико-адреналовой системы, что ведет к вазоконстрикции, задержке жидкости в организме, стимуляции роста кардиомиоцитов, пролиферации фибробластов, чрезмерному накоплению коллагена и, как следствие, ремоделированию сердца и сосудов. Наполнение ЛЖ в период диастолы изменяется с возрастом в процессе прогрессирования заболевания или под влиянием лечения. У 40% лиц пожилого возраста с ХСН выявляется ДДЛЖ. С возрастом увеличивается жесткость аорты, артерий и миокарда из-за разрушения внутренних эластических волокон и активации синтеза коллагена, повышается систолическое и пульсовое давление, развивается гипертрофия ЛЖ, ухудшается его расслабление и наполнение в фазе диастолы. Указанные механизмы являются причиной значительного увеличения частоты ХСН у лиц пожилого и старческого возраста. В этих условиях снижение нагрузки на миокард является лучшим методом профилактики и лечения ХСН. Современные подходы к медикаментозному лечению ХСН направлены на основные патогенетические механизмы этого синдрома, а не только устранение симптомов. Конечные цели терапии – продление жизни и выживаемости больных, сохранение трудоспособности и качества жизни, профилактика жизнеопасных осложнений, замедление прогрессирования заболевания и сокращение частоты госпитализаций. В настоящее время негликозидные инотропные средства не используются для длительной терапии больных с ХСН, так как увеличивают летальность пациентов с ХСН, хотя показатели гемодинамики улучшаются. В многоцентровых исследованиях показано, что длительное применение антиаритмических препаратов I и III класса (новокаинамид, ритмилен, ритмонорм, амиодарон и др.) увеличивает риск смерти больных с ХСН в связи с проаритмическим действием. Наименьшим проаритмическим свойством обладает амиодарон, который длительное время использовался как препарат выбора для лечения аритмий у больных с ХСН. Однако, в проведенных многочисленных исследованиях не доказано положительное влияние амиодарона на прогноз и риск внезапной смерти пациентов с ХСН. Использование даже небольших доз амиодарона (200 – 300 мг/сут) ведет к частым выраженным экстракардиальным побочным эффектам. Таким образом, антиаритмические препараты I класса и амиодарон не следует назначать больным с ХСН и нарушениями ритма сердца . Для длительной эффективной фармакотерапии ХСН рекомендуется пять основных классов лекарственных средств: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), сердечные гликозиды, диуретики, β-адреноблокаторы (β-АБ) и антагонисты альдостерона. Все перечисленные препараты улучшают симптоматику при сердечной недостаточности, но только применение ИАПФ, β-АБ вместе с антагонистами альдостерона достоверно снижают риск смерти и улучшают прогноз больных с ХСН. ИАПФ служат препаратами выбора и рекомендуются всем больным с симптоматической ХСН независимо от ее причины и тяжести проявлений. В нашей стране применяются, в основном, каптоприл, эналаприл, гидрофильные ингибиторы АПФ (лизиноприл), ирузид (комбинированный препарат: эталонный лизиноприл 20 мг + гипотиазид(12,5 мг или 25 мг) и периндоприл (престариум). Последний обладает определенными преимуществами: не вызывает выраженной гипотензии после приема первой дозы с опасностью развития инсульта, инфаркта миокарда; крайне редко его прием сопровождается появлением сухого кашля. Препарат назначают 1 раз в сутки, начиная с 2 мг, с быстрым, через 4 – 6 дней достижением поддерживающей дозы 4 мг/сут. Все перечисленные характеристики позволяют считать периндоприл (престариум) весьма удобным для использования в амбулаторной практике. |