Электронный вариант лекционного курса кафедры поликлинической терапии и овп для студентов 5, 6 курсов лечебного факультета
 Скачать 1.06 Mb.
|
|
Характеристика воспаления при ХОБЛ и БА (по P.J. Barnes, 2000) ХОБЛ БА Клетки Нейтрофилы Эозинофилы Увеличение Увеличение Увеличение Увеличение CD4+ Активация тучных Медиаторы ЛТВ4 ЛТD4 ИЛ8 ИЛ4,5,13 ФНО(( Морфология Метаплазия эпителия Слущивание эпителия Деструкция паренхимы Утолщение базальной Паренхима поражена Паренхима интактна Фиброз (++) Фиброз (+) Особенности Гиперреакивность Гиперреактивность Бронхиальная Бронхиальная Ответ на Глюкокортикостероиды Глюкокортикостероид Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и БА Признаки ХОБЛ БА Возраст начала Каклравило, старше 40 Чаще детский и Курение. в Характерно Не характерно Не характерны Характерны Внелегочные Iпроявления Симптомы (кашель Постоянны, Клиническая медленно появляется течение дня, день ото Отягощенная Не характерна Характерна наследственность Бронхиальная Малообратима или. Обратима Суточная 10.%. > 20% ПСВ выд Наличие легочного Характерно при Не характерно Тип воспаления Преобладают Преобладают Эффективность Низкая Высокая Глюкокортикоидной Лекция 4. Гипертонический синдром в практике участкового терапевта (с разбором гипертонической болезни). Гипертоническая болезнь (ГБ) является самым частым хроническим заболеванием и занимает 2-е место по обращаемости к терапевту поликлиники после острых респираторных вирусных инфекций. Данные официальной статистики занижают распространенность артериальной гипертензии (АГ) в популяции в России. По результатам эпидемиологических обследований, проведенных в Москве и Нижегородской области, частота АГ среди лиц старше 30 лет составляет 60 – 70 %, если считать АГ уровень АД ≥ 140/90 мм рт. ст. Любое повышение АД даже до пограничного уровня ведет к увеличению летальности и частоты осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Ишемическая болезнь сердца развивается в 3 – 5 раз чаще у больных с АГ, а мозговой инсульт в 7 – 10 раз чаще у лиц с АГ, чем у лиц с нормальным АД. Данная проблема имеет большое социальное значение. АГ занимает первое место, как причина стойкой утраты трудоспособности, а больные ГБ составляют около половины всех первично признанных инвалидами вследствие болезней системы кровообращения. Общепринятой классификации АГ нет. Экспертами ВОЗ совместно с Международным обществом гипертонии в 1999 г. предложен согласованный вариант классификации АГ по трем признакам: уровню АД, степени поражения органов-мишеней и этиологии. Стабильный уровень систолического артериального давления (САД) ≥ 140 мм рт.ст. и (или) уровень диастолического АД (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст., рассчитываемые, как среднее из двух измерений АД на правой руке при двух разных визитах к врачу лиц, не получающих лечения, определяется, как АГ. САД 140 – 159 мм рт. ст. или ДАД 90 – 99 мм рт. ст. рассматриваются, как мягкая АГ (1 степень), САД 160 – 179 мм рт.ст. илим ДАД 100 – 109 мм рт. ст. относят к умеренной АГ (2 степень). АГ считается тяжелой (3 степень) при САД ≥ 180 м рт. ст. или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. Если САД и ДАД имеют разную степень, учитывают более высокую. Сохраняется термин «Пограничная артериальная гипертензия» (ПАГ), которая становится подгруппой мягкой АГ. Уровень САД 140 – 149 мм рт. ст., а ДАД 90 – 94 мм рт. ст. относят к ПАГ. Выделена изолированная систолическая АГ (САГ) при САД > 140 мм рт. ст. и ДАД ниже 90 мм рт. ст. Клинические особенности течения и лечения ДАГ изучены недостаточно. Из литературы известно, что у 6 % лиц с изолированной ДАГ находят мутацию гена ангиотензиногена. Весьма сложно подбирать медикаментозную терапию больным с «обезглавленной» АГ, учитывая небольшое пульсовое давление. Поэтому, целесообразно включить изолированную ДАГ (а не только САГ) в классификацию АГ. Изолированная САГ и ДАГ встречается у 50 % населения. Амбулаторная фармакотерапия неосложненной АГ неэффективна в 90 % случаев. Эксперты ВОЗ рекомендуют учитывать особенности популяции в каждой стране: этнические, половые, возрастные, распространенность и степень тяжести АГ, а не переносить механически предложенную классификацию и тактику борьбы с АГ, как обязательные стандарты к исполнению. Распределение уровней АД среди населения России отличается от развитых стран Европы и США. В России АГ встречается чаще и протекает более тяжело, с высоким уровнем АД. Величина АД сама по себе не дает возможности оценить тяжесть заболевания. Мягкая АГ не всегда доброкачественная, поскольку 60 % всех случаев смерти от ишемической болезни сердца среди больных ГБ приходится на АГ I степени. Прогноз ГБ при одинаковом уровне АД у разных больных зависит больше от других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Это – возраст (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65), ранние сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе, курение, ожирение, сидячий образ жизни, увеличение содержания в крови общего холестерина более 6,5 ммоль/л, сахарный диабет, поражение органов-мишеней, перенесенные заболевания сердца и сосудов, сопутствующие клинические состояния. При ГБ I стадии поражение органов-мишеней отсутствует. АГ лабильная, возможна спонтанная нормализация АД. При ГБ II стадии присутствует один из признаков поражения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка, сужение сосудов сетчатки, протеинурия и (или) незначительное повышение концентрации креатинина в крови (1,2 – 2 мг %), атеросклеротические бляшки в аорте, сонных, подвздошных и бедренных артериях по данным УЗИ или ангиографии. АД повышено стабильно и не нормализуется без медикаментозного лечения. При ГБ III стадии имеются клинические симптомы осложнений со стороны сердца, головного мозга, почек, сетчатки глаза и признаки окклюзивных поражений артерий. Факторами риска быстрой стабилизации АГ, перехода неосложненной ГБ I стадии в ГБ II стадии являются уровень САД ≥ 150 мм рт. ст., избыточное потребление поваренной соли и наследственная отягощенность по АГ. ГБ относится к заболеваниям с наследственной предрасположенностью, а причины ее кроются в сложном взаимодействии генов и факторов окружающей среды. Доказательством генетической природы ГБ являются накопление случаев заболевания в семьях, высокая конкордантность, как по уровню АД, так и по АГ среди монозиготных близнецов, а также корреляция по АД среди кровных родственников. Врачу общей практики необходимо уметь выявлять семейно-агрегированные случаи АГ. Семейная ГБ (СГБ) – это первичная АГ, развившаяся в возрасте до 50 лет, при наличии в семье среди родственников I степени родства (родители, родные братья, сестры им дети) 2-х лиц и более с повышенным АД. Частота семейных форм ГБ составляет в среднем 25 – 30 %. Наличие АГ в семье служит фактором риска развития ГБ в более молодом возрасте и быстрой стабилизации высокого АД. АГ у больных СГБ выявляется в среднем на 6 лет раньше по сравнению с несемейной ГБ, а длительность лабильной АГ достоверно в 2 раза короче. У больных СГБ более высокий уровень АД и показателей нагрузки давлением в ночные часы; у них определяется чаще наиболее патологический тип суточного ритма АД. В 23 % случаев при СГБ выявляется высокоренинная АГ. Семейная ГБ отличается более тяжелым течением, чаще осложняется мозговым инсультом и инфарктом миокарда. Больных СГБ в первую очередь следует ставить на диспансерный учет и своевременно начинать медикаментозное лечение. С целью первичной профилактики СГБ чрезвычайно важно проведение медико- генетического консультирования родственников I степени родства для оценки степени риска развития АГ. Больные с неосложненной ГБ практически не нуждаются в госпитализации, и вся лечебная помощь оказывается в поликлинике. Только 15 % пациентов со стабильной АГ, резистентной к фармакотерапии, направляются в стационар для сложных инструментальных исследований с целью диагностики вторичной АГ и лечения. После выявления АГ необходимо установить причину повышения АД у конкретного больного, так как увеличенное АД может быть ведущим симптомом более чем 50 различных заболеваний. Важно определить и другие основные факторы риска сердечно- сосудистых осложнений, а также степень риска. При низком риске вероятность сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15 %, при среднем риске – 15 – 20 %, при высоком риске – более 20 %. Диагноз ГБ устанавливается только путем исключения вторичных АГ, ибо патогномоничных симптомов ГБ не существует. Для этого в поликлинике выполняется минимальный объем дифференциально-диагностического обследования. Во время первого осмотра пациента необходимо измерять АД на обеих руках. Значительная ассиметрия АД чаще свидетельствует о вторичном характере АГ. При выслушивании сосудистых шумов в области шеи и живота надо проконсультировать больного с ангиохирургом. Высота и лабильность АД не имеет дифференциально-диагностического значения, поскольку АГ любого происхождения может быть сначала транзиторной. При симпатоадреналовых кризах не следует преждевременно диагностировать феохромоцитому. Пароксизмальная форма АГ может наблюдаться при любом виде гипертензии, особенно при гипоталамическом синдроме, нейрогенной и лекарственной АГ. Внезапное начало АГ и установление сразу высоких цифр АД свойственны вторичной АГ. При стабильной ДАГ в возрасте до 35 лет необходимо исключить патологию почек, почечных артерий и коарктацию перешейка аорты. Выявление АГ в возрасте 55 – 60 лет с преимущественным повышением САД говорит о развитии склеротической САГ, не требующей специальных исследований. Стабильная ДАГ, возникшая впервые у лиц старше 50 лет, часто является симптомом атеросклеротического поражения ветвей дуги аорты и почечных артерий. Всем больным с АГ, кроме физикального исследования, следует измерять рост, вес и подсчитать индекс массы тела. Назначается клинический анализ крови с эритроцитами, общий анализ мочи, в том числе по Нечипоренко, исследуются общий холестерин, триглицериды, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, калий и натрий в сыворотке крови; регистрируется ЭКГ. Выполняется офтальмоскопия и неврологическое обследование. Пациентам со стабильной АГ проводят УЗИ почек, ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ, определяют содержание калия и натрия в суточной моче. По показаниям проводят суточное мониторирование АД, экскреторную урографию, ренографию, допплерографию экстракраниальных артерий, компьютерную томографию, сцинтиграфию надпочечников, исследуют содержание тироксина, трийодтиронина, тиреотропного гормона, активность ренина, концентрацию альдостерона в плазме крови, катехоламины в суточной моче и делают посев мочи для определения степени бактериурии. В процессе дифференциальной диагностики надо, прежде всего, исключить патологию почек – хронический пиелонефрит и гломерулонефрит, а затем стеноз почечной артерии, альдостерому и нейрогенную АГ. Сведения о перенесенных закрытых травмах черепа и туловища дают возможность заподозрить нейрогенную постконтузионную АГ. Особое внимание при сборе анамнеза следует уделить воздействию лекарств и экзогенных веществ, приему контрацептивов, нестероидных противовоспалительных препаратов, симпатомиметиков, в том числе применению капель в нос при риносинусопатии, глюкокортикоидов, в частности в составе мазей. Нейроциркуляторная дистония не рассматривается, как начальная стадия ГБ. У больных нейроциркуляторной дистонией АД колеблется днем, а ночью остается в пределах нормальных величин. При ГБ I стадии АД повышено ночью, что определяется при суточном мониторировании. В отличие от ГБ I стадии клинически выделяется полисиндромность поражения разных систем. 10 – 30 % всех случаев АГ связаны с потреблением алкоголя. Выявление лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, весьма важно для диагностики алкогольной АГ. Указывается, что ГБ или эссенциальная гипертензия составляет 95 – 98 % среди всех лиц с АГ. В действительности частота ГБ заметно реже. При этом надо учитывать, что на практике, например, не ставится диагноз алкогольной или ятрогенной АГ, которая встречается в 5 – 20 % случаев. Не диагностируется нефрогенная АГ как проявление хронического интерстициального нефрита в результате длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов. АГ, выявленная впервые у лиц пожилого и старого возрастов, регистрируется для статистики, как ГБ. Не всегда осуществляется оптимальное обследование больных с АГ в поликлинике для диагностики вторичной АГ. В то же время своевременная диагностика хирургически курабельной АГ может привести к полному выздоровлению больного. Основные показания для госпитализации больных с впервые выявленной АГ: внезапное начало АГ с высокими цифрами АД; стабильная АГ с уровнем ДАД ≥ 115 мм рт. ст. у лиц моложе 50 лет, резистентная к фармакотерапии; злокачественная или быстро прогрессирующая АГ; сосудистый шум при аускультации живота и над сонными артериями; асимметрия поражения на урограммах или УЗИ почек; симпатоадреналовые кризы с увеличением содержания катехоламинов в моче; клинические признаки синдрома Иценко- Кушинга, акромегалии; калий в сыворотке крови ниже 3,5 ммоль/л; беременные с АГ. У 42 % больных с АГ отмечается бессимптомное течение заболевания на начальном этапе. Поэтому представляется весьма важным активное профилактическое обследование населения с целью обнаружения повышенного АД. Для этого необходима определенная организационная перестройка. В каждой поликлинике следует обратить особое внимание на работу кабинета доврачебного контроля и повысить роль медицинской сестры кабинета, передав ей часть функций, обычно выполняемых врачом. Всех, кто впервые обратился в поликлинику к тому или иному специалисту или был на приеме более 1 года назад, сначала направляют в кабинет доврачебного контроля (кроме экстренных ситуаций). Медсестра кабинета заполняет анкету для диагностики АГ, в том числе семейной АГ, измеряет АД, рост, вес, подсчитывает пульс, определяет уровень глюкозы и холестерина в крови. Показатели АД и частоты сердечных сокращений записываются в медицинскую карту амбулаторного больного. Анкета хранится в кабинете доврачебного контроля. Медсестра кабинета рекомендует обследованным с АД ниже 140/90 мм рт. ст. повторно измерить АД через 1 год. Тактика диспансерного наблюдения лиц с бессимптомной АГ в кабинете доврачебного контроля зависит от уровня АД. В случае выявления тяжелой АГ или семейной АГ больного сразу направляют к врачу. Не стоит ограничивать возрастные рамки пациентов, которых обследуют в кабинете доврачебного контроля 35 – 55 годами. В развитых странах происходит быстрое постарение населения с увеличением числа пожилых. Перед началом медикаментозного лечения всем больным с АГ обязательно дают рекомендации по режиму труда и отдыха, нормализации массы тела, ограничению потребления поваренной соли, прекращению курения, приему алкоголя и рациональному трудоустройству. Избыточное употребление поваренной соли ведет к повышению АД. Потребление соли в среднем не должно превышать 6 г/сут. Важно уменьшить потребление поваренной соли при ГБ I стадии, так как натрий является одним из факторов риска быстрой стабилизации АГ. При выявлении ГБ II стадии, особенно в начальном периоде стабилизации повышенного АД, нецелесообразно резко ограничивать потребление поваренной соли. Это может привести к заметному росту активности ренина в плазме крови и прогрессированию заболевания. Больной сможет не изменить свои вкусовые привычки. Важно избегать избыточного потребления соли, которое нивелирует благоприятное действие длительной регулярной фармакотерапии неосложненной ГБ II стадии. Количество потребляемой соли можно определить по экскреции натрия в суточной моче. Количество натрия более 180 ммоль/л в моче свидетельствует о чрезмерном потреблении поваренной соли. Больным рекомендуют не досаливать пищу во время еды и пользоваться диетической солью, содержащей повышенное количество калия. Надо исключить питьевую соду и минеральные воды с высоким содержанием натриевых солей. Увеличение физической активности и регулярные физические тренировки весьма важны как для профилактики, так и для лечения ГБ. Рекомендуется быстрая ходьба в течение 30 – 60 минут 3 – 5 раз в неделю, занятия в группе физической реабилитации при поликлиниках. Больным стабильной АГ, занимающимся лечебной физкультурой, удается снизить дозы применяемых гипотензивных средств. Немедикаментозная терапия включает также аутогенную тренировку, обучение больного мышечной релаксации, приемам медитации, контролю АД, пульса, дыхания, акупунктуру, лазеротерапию и электросон. Гирудотерапия – лечение медицинскими пиявками – эффективна при ГБ и показана больным любого возраста в связи с частыми сочетаниями ГБ и другими заболеваниями сердца и сосудов. Медикаментозное лечение стабильной АГ проводится пожизненно. Для подбора схемы фармакотерапии больных ГБ не надо госпитализировать. Дозы и рациональные комбинации лекарств при лечении неосложненной АГ устанавливают в процессе диспансерного наблюдения в поликлинике, в реальных условиях жизни пациента. Лечение больных ГБ должно быть индивидуальным с учетом не только клинических вариантов АГ, уровня АД, но и других факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеваний. При |