Электронный вариант лекционного курса кафедры поликлинической терапии и овп для студентов 5, 6 курсов лечебного факультета
 Скачать 1.06 Mb.
|
|
Ускоряют старение малоподвижный образ жизни, длительные или повторные стрессовые ситуации, нерациональное питание, хронические заболевания, вредные привычки, наследственная предрасположенность.Наиболее частыми признаками ускоренного старения являются быстрая утомляемость, раннее поседение, снижение трудоспособности, раннее снижение памяти, репродуктивной способности. Двигательная активность в пожилом и старческом возрасте Пожилые люди должны больше двигаться. "Праздность расслабляет тело", – говорил римский врач Цельс в I веке до н.э. Мышечная деятельность необходима для обеспечения нормального хода возрастных изменений в организме. Гиподинамия ведет к снижению трудоспособности, снижению адаптации к физическим нагрузкам, нарушению сердечно-сосудистой системы и органов дыхания и в результате к преждевременному старению. И наоборот, под влиянием физических упражнений и прогулок улучшаются обменные процессы, увеличивается насыщение крови кислородом, снижается уровень холестерина в крови, нормализуется вес, улучшается настроение, уменьшается раздражительность. Обязательным элементом режима человека любого возраста, а пожилого особенно, является утренняя гигиеническая гимнастика. Во время ночного сна функциональное состояние сердечно-сосудистой и других систем организма снижено, а утренняя гигиеническая гимнастика облегчает переход к бодрствованию и включению организма в повседневную деятельность. В комплекс утренней гигиенической гимнастики должно входить 6-10 упражнений, выполняемых не спеша, в среднем темпе. Также полезна пожилым людям дозированная ходьба. Начинать ходьбу рекомендуется с небольших дистанций – 2 км, после чего надо отдохнуть 10-15 минут. Постепенно расстояние увеличивают, а время отдыха сокращают. Темп ходьбы должен быть умеренным, дыхание равномерным. Совершать прогулки лучше в местности с чистым воздухом – парк, берег реки, а не по загазованной центральной улице. Наряду с физическими упражнениями пожилому человеку рекомендовано закаливание – воздушные и солнечные ванны, водные процедуры.Воздушные ванны можно принимать в течение всего года, летом – на свежем воздухе, зимой – в помещении. Температура воздуха не ниже 20 С, продолжительность не более 10- 15 минут. Постепенно длительность процедуры можно увеличить до 1 часа. С целью закаливания рекомендуется на время ночного сна открывать форточку, при прогулках не кутаться, гулять ежедневно в любую погоду.Солнечные ванны оказывают благотворное влияние на обмен веществ, функциональное состояние центральной нервной системы, деятельность внутренних органов, повышают иммунитет.Длительность первой процедуры – 3 минуты, увеличивают ее продолжительность на 1-2 минуты в день. Через неделю делают перерыв на 1-2 дня, а затем доводят длительность ванны до 20 минут за 10-15 дней.Солнечные ванны принимают между 8 и 11 часами и с 17 до 18 часов.Водные процедуры назначают в виде обтираний, обливаний, купаний. После процедуры нужно хорошо вытереться, кожу растереть, тепло одеться.Температура воды для начальных процедур – 35-36 С, затем в течение 3-4 недель ее понижают до 15 С. Основы рационального питания Вторым по степени важности элементом продления жизни является рациональное питание. Пища является важнейшим источником веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности организма.Общеизвестно, что большинство лиц пожилого и старческого возраста питаются неправильно. Французский писатель А. Брилья-Саварен (1755-1826) сказал: "Животные кормятся, люди едят, но только умные люди умеют есть". По мере старения организма уменьшается его физическая активность, энергозатраты, поэтому энергетическая ценность рациона должна быть снижена. Всемирная организация здравоохранения рекомендует постепенное снижение калорийности пищи с учетом возраста:Показателем калорийности (энергетической ценности) пищи является энергия, образующаяся при окислении белков, жиров и углеводов. Она рассчитывается на единицу веса пищи и выражается в калориях.При окислении 1 г белка выделяется 4 ккал, 1 г жира – 9 ккал, 1 г углеводов – 4 ккал.Суточная энергетическая потребность в пище мужчин в возрасте 60-70 лет составляет 2350 ккал, женщин – 2100 ккал. В возрасте старше 70 лет потребность мужчины составляет 2200 ккал, женщины – 2000 ккал.Для населения страны, проживающего в зоне холодного пояса, калорийность должна быть увеличена на 5%.Калорийность суточного рациона рассчитывают, исходя не из фактического веса тела пациента, а из "идеального", то есть теоретического нормального веса каждого конкретного человека с учетом его роста, пола, возраста.Для определения нормального веса пользуются специальными таблицами (см. главу о нарушении обмена веществ). Белки – основа живой клетки, они обеспечивают организм аминокислотами, в том числе и незаменимыми (не образующимися в организме человека).Содержание белка в пище пожилого человека должно составлять примерно 1,0 г на 1 кг массы тела.Белки содержатся в продуктах животного и растительного происхождения. Животные белки входят в состав мяса, рыбы, молока и молочных продуктов, яиц. Растительные белки содержатся в зеленом горошке, сое, фасоли, бобах, хлебе, орехах, крупах. Для обеспечения оптимального соотношения всех аминокислот в пище количество животных белков должно быть несколько больше, чем растительных – 55-60% животных белков, 40-45% растительных белков. Жиры Жиры являются источником энергии в организме, помогают усвоению белков, некоторых витаминов (А, Е, Д), создают депо жира, защищающее нас от потери тепла. Так же, как и белки, жиры содержатся в продуктах животного происхождения. Учитывая их роль в развитии атеросклероза, их количество в рационе пожилого человека должно быть снижено. Оптимальной суточной нормой жира следует считать 0,8-1 г на 1 кг веса. При этом 1/3 общего его количества должны составлять жиры растительного происхождения, особенно кукурузное и подсолнечное масло, содержащие в большом количестве незаменимые ненасыщенные жирные кислоты, а также витамин Е, замедляющий процесс старения. Холестерин необходим организму как участник жирового обмена, но избыток его опасен. В большом количестве он содержится в икре, куриных желтках, печени. Углеводы обеспечивают человека энергией, необходимой для нормальной работы сердца, головного мозга, мышц, печени и других жизненно важных органов и систем. Содержание их не должно превышать 300-320 г для мужчин и 280-290 г для женщин и составлять не более 50-55% общей суточной калорийности. Уменьшать количество углеводов в питании следует за счет сахара, варенья, пирожных и других сладостей. Рекомендуется увеличить потребление продуктов, содержащих клетчатку, – хлеба из муки грубого помола, отрубей, морковь, свеклу, чернослив. Она улучшает перистальтику кишечника, способствует нормализации стула, снижает уровень холестерина в крови. Соотношение между белками, жирами и углеводами для лиц пожилого возраста должно составлять 1:0,8:3,5. Витамины и микроэлементы Потребность в микроэлементах в сутки ориентировочно такова: калий – 3-5 г, кальций – 0,8 г, фосфор – 1,5-2 г, железо – 15 мг, магний – 0,3- 0,5 г, йод – 0,2 г, селен – 0,5 мг. Потребление поваренной соли следует ограничить до 8-10 г в сутки, включая и количество соли, содержащееся в натуральных пищевых продуктах (3-5 г). Витамины являются обязательной частью пищевого рациона. При правильно подобранной диете они в достаточном количестве содержатся в пище. Вода Вода – необходимый компонент всех жизненно важных процессов в организме. Суточная потребность в воде около 2,5 л, из них 1,2-1,5 л человек получает в виде жидкости (чай, сок, суп и т. п.), а 1 л – с плотной пищей. Люди пожилого возраста могут употреблять любые продукты, но желательно, чтобы рацион был сбалансирован качественно и количественно. К числу предпочтительных продуктов относят: мясо нежирных сортов, рыба, молоко, творог, сыр, черный хлеб, гречневая и овсяная крупы, подсолнечное и кукурузное масло, овощи, фрукты, соки. Следует ограничить употребление сливочного масла, яиц, икры, шпрот, какао и т. п. Учитывая, что при старении организма в кишечнике начинает преобладать гнилостная микрофлора, полезно употреблять кисломолочные продукты: кефир, простоквашу, йогурт. Эти продукты нормализуют микрофлору и улучшают самочувствие пожилого человека. Для коррекции метаболического ацидоза, который имеется у одной трети людей старших возрастов, необходимо включать в рацион продукты, обладающие потенциально ощелащивающими свойствами (свекла, морковь, помидоры, огурцы, яблоки, апельсины). Резкое и радикальное изменение сложившегося пищевого стереотипа у пожилых людей может только ухудшить их самочувствие. Не следует полностью исключать из рациона любимые блюда и заменять их пищей, которую они раньше не любили или не употребляли. Пищу принимать рекомендуется четыре раза в сутки. Первый завтрак – 25%, второй – 1%, обед – 35%, ужин – 25%. Целесообразно перед сном выпить стакан кефира или сока. За час до завтрака можно выпить стакан кипяченой воды комнатной температуры для нормализации функции кишечника. Набор основных пищевых продуктов, обеспечивающий сбалансированность количественных и качественных соотношений пищевых веществ, рекомендуемый для включения в суточный рацион питания пожилых и престарелых людей. Можно использовать БАД прошедшие клинические исследования и доказавшие свою эффективность (смотри раздел Гринвуд) Особенности течения заболеваний, лечения и ухода в пожилом и старческом возрасте Как мы уже говорили, старость сама по себе не является заболеванием, тем не менее в процессе старения появляются возрастные изменения, при которых возрастает вероятность возникновения многих болезней.Кроме того, пожилые пациенты продолжают страдать хроническими заболеваниями, возникшими еще в молодом или зрелом возрасте.Возрастные изменения организма накладывают свой отпечаток на течение этих заболеваний. Большая часть заболеваний протекает вяло, растянуто, а иногда и атипично. Часто заболевание протекает скрытно и проявляет себя уже в виде осложнений.Множественность хронических заболеваний ухудшает самочувствие пожилого пациента.Уход за пациентом пожилого или старческого возраста требует внимания, терпения и времени. Осуществляя его, учитывают множество факторов. В связи с тем, что старики очень чувствительны к холоду и сквознякам, помещение, в котором они находятся, должно быть достаточно теплым. Температура воздуха 22-23 °С, а если пациенту назначен постельный режим, то 20 °С. Во время проветривания пожилого пациента просят выйти из комнаты, а если это лежачий больной, то его накрывают одеялом.В помещениях с центральным отоплением отмечается сухость воздуха, что плохо переносится пожилыми людьми. Чтобы сделать воздух более влажным, на батареи или около них поставьте сосуды с водой, а если имеется возможность, заведите аквариум с рыбками, рассадите комнатные растения.Постель пожилого человека не должна быть ниже 60 см, иначе с нее будет трудно вставать без посторонней помощи. Не рекомендуется как мягкая перина, так и очень жесткое ложе. Матрац должен быть умеренно жестким и эластичным. Предпочтительнее две небольшие подушки, чем одна большая. Одеяло должно быть легким, но теплым. Освещение располагается таким образом, чтобы было удобно читать в постели, выключатель должен находиться под рукой.Кресло пожилому человеку подбирается достаточно мягкое и не очень глубокое, подлокотники – невысокие. Нижний край кресла не должен оказывать давления на область подколенных ямок, чтобы не нарушать местного кровообращения. Спинка кресла – достаточно высокая, с опорой для головы.Пожилым людям, учитывая возрастные изменения кожи, не следует злоупотреблять водными процедурами. Допускается ежедневный кратковременный теплый душ, купание с мылом и губкой 1-2 раза в неделю. Мыло должно содержать достаточное количество жира (глицериновое, вазелиновое, детское). После купания кожу необходимо тщательно вытереть, можно легко растереть сухим махровым полотенцем, а затем смазать специальным кремом или молочком для тела.Частое мытье головы может привести к сухости кожи, образованию перхоти, кожному зуду. Поэтому волосы следует мыть 1-2 раза в неделю, шампунем для сухих волос. Большое внимание уделяется уходу за ногами. Грубую кожу рекомендуется после теплой мыльной ванночки соскоблить пемзой, ногти регулярно стричь, не допуская образования так называемого "вросшего ногтя". При необходимости сухую кожу на стопах смазывают на ночь жирным питательным кремом с витаминами А и Е. Заболевания сердечно-сосудистой системы у пожилых Значительно выражены возрастные изменения органов кровообращения. В первую очередь они касаются сердца. В сердечной мышце происходит атрофия некоторой части мышечных волокон и замещение их соединительной тканью. Развивается кардиосклероз. Уменьшается вес сердца. Снижается сократительная способность сердечной мышцы. Изменяется и структура кровеносных сосудов, главным образом крупных артерий и аорты. Внутренняя оболочка сосудов утолщается, а идущий за ним мышечный слой, наоборот, атрофируется. Образуются атеросклеротические бляшки, откладывается кальций. Это приводит к сужению просвета сосудов, снижению их эластичности и увеличению периферического сопротивления.Повышается артериальное давление, больше за счет систолического (верхнего), ритм сердечных сокращений несколько замедляется и становится менее лабильным.Меняется реакция на физическую нагрузку. Отмечается снижение физической работоспособности.Эти и другие изменения сердечно-сосудистой системы ограничивают адаптационные возможности организма, создают предпосылки к развитию заболеваний:атеросклероза, АГ, ИБС и др. Лечение этих заболеваний проводится комплексно. В первую очередь необходимо воздействовать на факторы риска. Больше бывать на свежем воздухе, нормализовать ночной сон, отказаться от курения. Большое значение имеет правильно подобранное питание: уменьшение в рационе количества жиров и продуктов, богатых холестерином. Ограничить сахар. Животные жиры по возможности заменить растительными. Диета должна содержать достаточное количество овощей, фруктов, кисломолочных продуктов.Из лекарственных препаратов назначают средства, регулирующие липидный обмен и уменьшающие содержание холестерина в крови, антиангинальные и антигипертензивные препараты. Поскольку у пожилых пациентов имеется на 50% физиологическое уменьшение функционирующих нефронов, печеночных клеток и т.д., то и дозировка медикаментозных препаратов должна составлять половинную дозу от дозировки препарата, назначаемого непожилым пациентам. Начинают лечение с минимальной дозировки, постепенно дозу препарата титруют под контролем общего самочувствия больного, уровня АД, ЧСС, показателей электролитов, СКФ, диуреза, уменьшения отеков. При появлении признаков нарушения кровообращения к терапии добавляют сосудорасширяющие средства, мочегонные, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II. Лекция 11. Нейроциркулярная дистония в практике терапевта поликлиники. Нейроциркуляторная дистония (НЦД) является мультифакториальным заболеванием, возникающим, как правило, на фоне стрессовых ситуаций, ведущих к нарушению нейро-гуморальной и эндокринной регуляции мышечного тонуса преимущественно в структурах сердечно-сосудистой системы и проявляющимся множеством разнообразных клинических симптомов и синдромов . До настоящего времени не найден морфологический субстрат НЦД, поэтому некоторые исследователи считают, что НЦД не может быть самостоятельным заболеванием, и что ему обязательно должны предшествовать органические поражения ЛОР-органов, желудочно- кишечного тракта, кожи, нервной или других систем . С этой точки зрения, НЦД является следствием вторичных изменений при патологии различных органов и систем, то есть она практически никогда не может быть первичным заболеванием, связанным только с нарушениями нейро-гуморальной и вегетативной регуляции сосудистого тонуса Однако, существует и диаметрально противоположная точка зрения, согласно которой обосновывается возможность развития своего рода первичной полиэтиологической болезни нарушенной адаптации дисрегуляторного генеза, реализующейся в своих патологических возможностях через вегетативную нервную систему ]. По данным ряда авторов, НЦД или вегетативно-сосудистая дистония (ВСД) является функциональным заболеванием, в основе которого лежат нарушения нейро- динамического вегетативного регулирования внутренних органов и сосудов . Однако, с методологических позиций разделение на функциональные и органические заболевания весьма условно, так как не может быть только функциональных или морфологических нарушений в отдельности. Структура и функции органа или системы едины, поэтому функциональные отклонения, вероятнее всего, развиваются на фоне морфологических изменений, первоначальное становление которых, возможно, происходит на молекулярном, субклеточном или клеточном уровнях]. Выявить последние существующими диагностическими способами не всегда представляется возможным. Однако, для врачей-клиницистов подобное деление нелишено оснований, поскольку позволяет оптимальнее оценивать развивающиеся нарушения и дифференцированно проводить лечебно-профилактические мероприятия, с учетом состояния конкретного больного, а не наличия болезни вообще . НЦД, проявляющаяся в подростковом возрасте (по определению ВОЗ границы подросткового возраста находятся от 10 до 20 лет, с подразделением на ранний, от 10 до 14 лет, и поздний, после 15 летнего периода) при неблагоприятном воздействии фенотипических факторов может привести к развитию ишемической болезни сердца, атеросклероза или артериальной гипертензии уже в молодом, трудоспособном возрасте (А.А. Александров, 1995; Л.А. Жданова, 1998; И.В. Леонтьева, 1993). В развитии НЦД особое значение имеет определенная адаптационная уязвимость периода гормональной перестройки, являющегося самостоятельным мощным стрессовым фактором. У подростков в это время наблюдается физиологическая катехоламинергическая и симпатикотоническая гиперактивность и, соответственно, фазический дисбаланс, который при длительном воздействии любого стрессового фактора, ведет к появлению разнообразных моторно-вегетативно-трофичсских нарушений сердца и сосудов. Наиболее характерно сочетание нескольких этиологических факторов. При этом, вероятно, первостепенное значение должно отводиться наследственно-конституциональным особенностям формирования вегетативной нервной системы и уровню функционирования гомеостатического саногенного механизма . Приобретенные же факторы, по видимому, играют роль пускового механизма, способного спровоцировать манифестацию скрыто протекающей вегетативной дисфункции . В настоящее время все большее внимание клиницистов пpивлeкaет тeopeтичecкaя концепция В.В. Скупченко (1985-1990) о существовании фазотонного нейродинамического гомеостаза, убедительно объясняющая патофизиологический механизм происхождения вегетативной дистонии . Согласно этой точке зрения, вегетативный гомеостаз на организменном уровне обеспечивается единством функционирования тонического (парасимпатического) и фазического (симпатикотонического) вегетативного отдела нервной системы, являющихся составной частью фазотонного нейродинамического механизма сомато-вегетативного регулирования. При этом тонический отдел отвечает за активацию аэробного гликолиза, сгимуляцию синтеза РНК и увеличение синтеза белка, активацию генетического аппарата и митотическую активность клеток, активацию анаболических процессов, обеспечивает трофотропный эффект, снижает интенсивность иммунного ответа, способствует увеличению концентрации калия в крови и ослабляет коагуляционные свойства крови. В то время как фазический труд оказывает диаметрально противоположное действие: активирует анаэробный гликолиз, угнетает синтез белков и углеводов, вызывает эрготропный эффект, активирует катаболические процессы и иммунный ответ, увеличивает концентрацию кальция в крови и способствует активации свертывания |