Электронный вариант лекционного курса кафедры поликлинической терапии и овп для студентов 5, 6 курсов лечебного факультета
 Скачать 1.06 Mb.
|
|
Клинический диагноз НЦД должен ориентировать врача в отношении выбора лечебных и профилактических мероприятий, направленных на коррекцию вегетативной дисфункции, позволять дифференцированно, с учетом выраженности клинических проявлений, выбирать медикаментозные или немедикаментозные средства в отдельности или их сочетания. Для этих целей наиболее целесообразно использовать классификацию НЦД по Н.Н. Савицкому (1963). являющуюся наиболее простой и понятной для практического врача. Поэтому в клиническом диагнозе должны быть отражены: тип дистонии, определяемый на основании клинического анамнеза и выявленных функциональных нарушений (кардиальный, гипотонический, гипертонический или аритмогенный), фаза заболевания (обострение или клинико-функциональная ремиссия), характер течения заболевания (латентный, пароксизмальный, перманентный), степень тяжести в зависимости от выраженности клинических проявлений и наличия приступов пароксизмов (легкая, средняя и тяжелая), состояние исходного вегетативного тонуса (эйтонический, ваготонический, симпатикотонический) и состояние сосудистой реактивности (симпатикотонический, асимпатикотонический, гиперсимпатикотонический). Клинические проявления НЦД отличались большим разнообразием в зависимости от возраста, пола, уровня артериального давления (АД), выраженности нейро-вегетативных нарушений. При НЦД по гипертоническому типу: жалобы на головную боль, умеренного, давящего или пульсирующего характера, возникающую после физической или психо-эмоциональной перегрузки, которая исчезала после отдыха или приема анальгетиков (анальгин, спазган, эффералган), спазмолитиков (аспирин, но-шпа) и седативных средств. При НЦД по кардиальному типу - боли в области сердца различного характера и продолжительности (от колющей до давящей, от нескольких секунд до минут и часов), различной локализации. Часто ее провоцирующим фактором оказывалось нервно-психическое или физическое перенапряжение. Боль обычно купируется приемом седативных средств (настойки пиона, пустырника, боярышника), а в отдельных случаях она проходила самостоятельно после отдыха. При выраженной кардиалгии возникала необходимость неоднократного приема валокордина или корвалола. Нередко эту боль приходится дифференцировать с межреберной невралгией, последствиями остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника, миофасциальными болями . Лечение. Всем больным с НЦД должно назначаться комплексное лечение с учетом типа вегетативной регуляции и выраженности клинико-функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, включающее проведение обязательных превентивных мероприятий, направленных на предотвращение периодов обострения и прогрессирования заболевания . Базисная терапия состоит из немедикаментозных средств в виде регламентации режима дня, увеличения продолжительности сна и дневного отдыха, включение утренней зарядки . Отношение к занятию различными видами физкультуры было неоднозначным. Так, при НЦД по гипотоничекому типу рекомендуют занятия танцами, теннисом, лыжами, коньками, шейпингом. При НЦД по гипертоническому типу - плавание, ходьба, туризм, катание на коньках, лыжах. При НЦД по кардиальному типу: медленный бег, плавание, бадминтон, некоторые виды восточных единоборств. При всех видах НЦД не рекомендуют занятия групповыми и связанными с ударами по голове видами спорта: футболом, баскетболом, волейболом, боксом, борьбой, кик-боксингом. Категорически запрещали подросткам принимать участие в соревнованиях. Одно из центральных мест в терапии отводят диете. Больным с НЦД по гипотоническому типу предлагают вводить в пищевой рацион продукты, содержащие достаточное количество солений, маринадов, чая, кофе, шоколада, молока, кефира, гречневую кашу, горох, то есть продукты, стимулирующие активность адренорецепторов, ответственных за регуляцию сосудистого тонуса. У больных с НЦД по гипертоническому типу - ограничение поваренной соли, жидкости, чая, кофе. Рекомендуют включать продукты, способные понижать сосудистый тонус и уменьшать активность вегетативной иннервации: ячневая каша, фасоль, морковь, салаты, шпинаты, молоко, творог. Больным с НЦД по кардиальному типу рекомендуют пищу, способную улучшать реологические свойства крови и уменьшать сосудистый спазм - растительные масла, серые каши, цитрусовые, умеренное количество специй. Лицам с НЦД по гипотоническому типу проводят массаж икроножных мышц, кистей рук и общий массаж. При НЦД по гипертоническому типу - массаж по зонам позвоночника и шейно-воротниковой области, а при НЦД по кардиальному типу - общий массаж, головы и воротниковой зоны. На ранних стадиях НЦД назначали лечебные ванны. При НЦД по гипертоническому типу - хвойные и хлоридные с поваренной солью. При НЦД по гипотоническому типу - контрастный или циркулярный душ, солено-хвойные ванны. При НЦД по кардиальному типу - хвойные ванны, контрастный душ. Медикаментозные препараты у больных с НЦД применяли очень редко - как правило, при длительном течении патологического процесса. Так, при НЦД по гипертоническому типу лечение направлено на снижение активности альфа-адренорецепторов периферических сосудов и симпатической нервной системы . В таких случаях достаточно применение настоек пустырника, боярышника, пиона, иногда малых доз транквилизаторов (фенибут, феназепам) или нейролсптиков (сонапакс, рудотель). При НЦД по гипотоническому типу назначают препараты, стимулирущие центральную и вегетативную нервную систему, а также повышающие активность альфа-рецепторов периферических сосудов: женьшень, элеутерококк, золотой корень, глицирам. При выраженной гипотонии - амизил, при смешанных вариантах вегетагивного тонуса - беллоид, беллатаминал. При астенических проявлениях, сниженной памяти и выраженной головной боли - пирацетам, аминолон, пантогам и биологически активные пищевые добавки такие как натрофин, нейрофорс, винибис, хасон. При ортостатической гипотензии - регультон, препараты, содержащие кофеин. При НЦД по кардиальному типу назначают настойки пустырника, валерианы, пиона, боярышника, новопассита, 2% раствор ксидифона, биологические пищевые добавки . В последние годы широкое признание среди кардиологов получил метод низкоинтенсивной лазеротерапии (НИЛИ) в сочетании с магнитами, применение которого, по данным ряда исследователей, вызывает улучшение микроциркуляции, клеточного метаболизма, усиление процессов проводимости и возбудимости тканей миокарда, купирование приступов стенокардии Особенности и содержание диспансерного наблюдения за больными НЦД различного типа и генеза нельзя считать до конца разработанными . Полагаем, что у больеых, угрожаемых по НЦД или уже имеющих данное заболевание, необходимо осуществлять превентивные диагностические и лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики и нейро-вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. Это - нормализация режима дня, питания, устранение вредных привычек и просветительская деятельность, направленная на организацию правильного образа жизни. Целесообразно проводить посезонное профилактическое лечение (не менее двух раз в год), даже при отсутствии "активных" жалоб в виде назначения фитотерапии, витаминотерапии, массажа, лечебной физкультуры, лазеротерапии и лазеропунктуры, санаторно- курортное лечение в течении 3-4 лет подряд . Регулярность проведения этих мероприятий позволяет не только предупредить обострение НЦД, но и уменьшить их проявления. Лекция 12. Синдром болей в животе и диспептический синдром (с разбором гастритов и язвенной болезни). Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) на стенке желудка и 12-перстной кишки. Актуальность обсуждения современного состояния проблемы язвенной болезни обусловлена широкой распространенностью ее среди взрослого населения, что в разных странах мира составляет от 5 до 15%. Язвы 12-перстной кишки встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Среди больных с язвами 12-перстной кишки мужчин больше чем женщин. Согласно современным представлениям, причиной возникновения язвенной болезни является нарушение равновесия между агрессивными свойствами желудочного содержимого (например, высокий уровень кислотности) и ослаблением защитных свойств слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки (например: жизнедеятельность на слизистой выходного отдела желудка Helicobacter pylori). А также нарушение моторики и эвакуации содержимого из желудка (что часто связанно со стрессом) и прямое травматизирующее действие некоторых видов пищи. Для здоровья пищеварительной системы большое значение имеет качество продуктов и питьевой воды. Вредным является частое поглощение острой, пряной пищи. Употребление алкоголя также как заглатывание слюны с никотином курильщиками раздражает слизистую желудка и приводит к избыточной секреции желудочного сока. В современной жизни все большее значение имеет состав пищи. Ежедневное употребление продуктов, содержащих красители, консерванты и прочие искусственные улучшители вкуса, цвета, длительности хранения еды, отрицательно сказывается на функции пищеварительной системы в целом. Эти вещества используются в пищевой промышленности, т.к. представляют большой коммерческий интерес и не несут прямой и непосредственной угрозы человеческому здоровью. Для сохранения хорошей функции пищеварения очень важен ритм приема пищи. Здоровому человеку необходимо питаться 4 раза в день, принимать пищу неторопливо, тщательно разжевывая, небольшими порциями. Нежелательно садиться к столу сразу после тяжелой физической работы, психоэмоционального перенапряжения. В этих случаях пищеварительная система не способна выделять достаточное количество пищеварительного сока. И плохо обработанная пища будет лишь раздражать стенки желудка и кишечника, способствуя развитию воспаления. Другое дело, что скорость развития этого воспалительного процесса определяется как состоянием организма конкретного человека, так и наследственностью. В течение последних десятилетий широко обсуждается роль бактерии Helicobacter pylori в возникновении язвенной болезни. В настоящее время доказательств того, что под воздействием Helicobacter pylori образуется язва – нет, но доказано, что она является причиной развития гастрита выходного отдела желудка. Кроме этого, присутствие Helicobacter pylori на слизистой оболочке желудка человека, страдающего язвенной болезнью, с одной стороны, поддерживает в ней хроническое воспаление, а с другой – провоцирует гиперсекрецию желудочного сока, что неизбежно приводит к частому рецидиву язвы. Исследования последних лет показали, что Helicobacter pylori медленно в течение 3-10 лет способна изменять структуру слизистой желудка в сторону формирования атрофического гастрита, на фоне которого в ряде случаев происходит перестройка слизистой по типу кишечной метаплазии и в дальнейшем дисплазии. Последнее же состояние слизистой квалифицируется как «предраковое» состояние. Теоретически лечение Helicobacter pylori–ассоциированного гастрита должно проводиться во всех случаях его выявления, но практически предлагаемое на сегодня лечение (блокатор секреции + два мощных антибиотика) является само по себе достаточно агрессивным и не всегда легко переносимым для организма человека. Поэтому в настоящее время на основании результатов научных исследований разработаны четкие международные рекомендации по лечению Helicobacter pylori–зависимых заболеваний. Показаниями для эрадикации Helicobacter pylori являются: • Наличие у пациента язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения или ремиссии. • Атрофический гастрит. • Состояние после резекции желудка по поводу рака. • МАLТома желудка. • Лечению подлежат лица, являющиеся ближайшими родственниками больных раком желудка. • Пациенты, пожелавшие избавиться от Helicobacter pylori, после подробной консультации с врачом. Международными исследованиями также регламентируются лечебные схемы эрадикации. В настоящее время эффективным является применение блокатора секреции и двух антибиотиков в стандартных дозировках в течение 7-14 дней. При этом выбор антибиотиков и время проведения лечения осуществляется врачом с учетом особенностей каждого клинического случая. Несколько слов о способах заражения Helicobacter pylori. Бактерию в небольшом количестве можно обнаружить в слюне и испражнениях больного. На сегодняшний день известно, что инфекция не является высоко контагиозной, однако может передаваться бытовым способом. Например: мать – носитель Helicobacter pylori, облизывает упавшую у младенца соску и вкладывает ее в рот ребёнка. Есть данные о передаче бактерии с помощью поцелуев, а также через немытые после посещения туалета руки. Диагностика язвенной болезни, в том числе ассоциированной с Helicobacter pylori. В настоящее время «золотым» стандартом является эндоскопическое исследование, при помощи которого можно не только провести визуальную диагностику состояния слизистой оболочки, но и взять ее микрочастицы для гистологического исследования, в частности, для обнаружения признаков атрофического гастрита и Helicobacter pylori. Другие способы диагностики этой бактерии (уреазный дыхательный тест, ПЦР в кале, серологическая диагностика и их модификации) также находят широкое применение, но только в тех случаях, когда интерес представляет только обнаружение самой Helicobacter pylori, без исследования состояния слизистой желудка и 12-перстной кишки. Например, для скрининговой диагностики или контроля эрадикации Helicobacter pylori. Рентгенологический метод исследования: прямой признак язвенной болезни – "симптом ниши" на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде "указующего перста", конвергенция складок слизистой оболочки к "нише", рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки) Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала, что дает возможность исключить злокачественный характер язвенного поражения. Лечение язвенной болезни. Современный уровень развития фармакологии позволяет в большинстве случаев добиваться быстрого рубцевания язвы. Но хороший результат лечения определяется не только и не столько быстротой исчезновения клинических проявлений болезни и скоростью рубцевания язвенного дефекта, сколько отсутствием такого же быстрого рецидива язвы после окончания курса лечения. Это объясняется тем, что каждое обострение язвенной болезни сопряжено с угрозой различных ее осложнений, таких как кровотечение, образование многочисленных рубцов на слизистой оболочке, что приводит к развитию стеноза. Лечение этих осложнений во многих случаях является хирургическим. Хорошим клиническим эффектом консервативного лечения считается ремиссия язвенной болезни в течение 5 лет. Общие принципы лечения Терапия ЯБ включает комплексное воздействие на этиологические и патогенетические факторы, осложнения и сопутствующие заболевания, преимущественно на снижение факторов агрессии. ЦЕЛИ ТЕРАПИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ: 1) купировать симптомы (при их наличии) 2) рубцевание язвенного дефекта в контрольные сроки 3) профилактировать осложнения и рецидивы заболевания 4) улучшение качества жизни пациентов ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ 1. ЯБ осложненная; 2. ЯБ тяжелого течения, неэффективность лечения; 3. Тяжелые сопутствующие заболевания; 4. Выраженная клиническая картина обострения; 5. Необходимость приема НПВС, ГКС на фоне обострения; 6. Повреждения высокого риска по ФГДС (видимые сосуды на дне и краях язвы); 7. Множественные язвы. ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГА 1. Сохранение симптомов в течение 1 - 2 недель после эрадикационной терапии; 2. Необходимость постоянного приема НПВС и/или ГКС; 3. Неэффективность схем эрадикационной терапии. ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ХИРУРГА 1. Сохранение симптомов более 7 -14 дней на фоне адекватного лечения. Традиционное лечение при ЯБ должно включать в себя прекращение курения и приема алкоголя, диетическое питание, антигеликобактерную и антисекреторную терапию, нормализацию режима труда и отдыха больных, санаторно-курортное лечение. ДИЕТА Диета больного язвенной болезнью должна предусматривать: • минимальное стимулирующее влияние пищевых продуктов на главные железы желудка; • уменьшение моторной активности; • связывание соляной кислоты и ферментов. Предпочтение отдается продуктам, обладающим хорошими буферными свойствами. Наибольшими нейтрализующими свойствами обладают белки животного поисхождения: отварное мясо и рыба, молоко, сливки, яйцо всмятку или паровые омлеты, творог, сливочное масло. Разрешается также черствый белый хлеб, сухой бисквит и печенье, молочные и вегетарианские супы. В пищевой рацион включаются овощи (тушеные или в виде пюре), различные каши, кисели и фруктовые соки, печеные яблоки. При упорном течении заболевания с выраженными нейровегетативными нарушениями целесообразно ограничение углеводов. В период обострения больной должен принимать пищу не менее 6 раз в день. Частыми приемами пищи удается поддержать высокий рН в желудочном содержимом. В промежутках между приемами пищи рекомендуется пить по полстакана теплого молока или смеси молока и сливок с целью связывания соляной кислоты, выделенной после эвакуации пищи из желудка. При резко выраженном обострении язвенной болезни с наличием болевого и диспепсического синдромов разрешаются продукты питания, которые оказывает щажение нейросекреторного аппарата желудка. Пища дается только жидкой или в виде желе, пюре, количество соли ограничивается до 4-5 г. Исключаются хлеб и сухари. Мясо и рыба даются в виде суфле один раз в день в небольшом количестве. Такой рацион малокалорийный (2100-2200 ккал) и физиологически неполноценный, поэтому он назначается только при необходимости и на короткий срок (несколько дней). Большинству больных с обострением язвенной болезни с самого начала разрешается пищевой рацион, полноценный по составу, с нормальной калорийностью, некоторым ограничением поваренной соли и исключением веществ, сильно возбуждающих слизистую оболочку желудка (острые приправы, крепкие бульоны, экстрактивные блюда, консервированные продукты, мягкий хлеб, блины, алкогольные напитки). Истощенным больным с симптомами трофических нарушений ряда органов и систем необходим более высокий калораж, повышен- ное количество белка и витаминов в пищи. В фазе ремиссии наиболее оправдан пищевой рацион, несколько обогащенный белковыми продуктами, с ограничением веществ, сильно возбуждающих слизистую оболочку желудка. МЕДИКАМЕНТОНАЯ ТЕРАПИЯ 1.Первая составляющая терапии — проведение |