Электронный вариант лекционного курса кафедры поликлинической терапии и овп для студентов 5, 6 курсов лечебного факультета
 Скачать 1.06 Mb.
|
|
Xронический холецистит с гипокинетической ДЖП. При обострении болезни назначаются холеретики с противовоспалительным, антимикробным и мягким стимулирующим сократимость желчного пузыря действием (циквалон, никодин), а через неделю после купирования обострения допускается ис- пользование холекинетиков (для курсового лечения и беззондового тюбажа). Препараты, содержащие желчные кислоты показаны прежде всего при запорах, понижении экзокринной функции поджелудочной железы, а также при повышенной литогенности желчи и камнях в желчном пузыре, т. к. эти кислоты усиливают перистальтику кишечника, стимулируют панкреатическую секрецию и увеличивают коллоидную устойчивость желчи: аллохол по 1-2 таблетки, холензим по 1-2 таблетки, холецин по 1 таблетке (0,15 г) или лиобил по 1-2 таблетки (0,2-0,4 г) 3 раза в день после еды. Последний препарат является средством выбора при запорах благодаря самому высокому содержанию желчных кислот. Дуоденальный тюбаж без зонда с карлварской солью, 25% р-ром сернокислой магнезии, оливковым маслом (30 мл), сорбитом или ксилитом (100 мл 10% р-ров) 1-2 раза в неделю, 4-8 процедур. Противопоказания для желчегонных средств. а. Все желчегонные препараты противопоказаны при холедохолитиазе, а при холецистолитиазе - холекинетики, т. к. желчегонные в этих случаях способствуют перемещению камней и развитию механической желтухи. б. Все желчегонные средства не следует назначать в случаях дуоденальной (дуоденостаз) и билиарной (сужение или обтурация большого дуоденального сосочка) гипертензии. в. Холеретики противопоказаны при остром и активном хроническом гепатитах, циррозе печени, печеночной и подпеченочной желтухах. г. Лиобил не назначается при диарее и эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта. д. Холензим, олиметин, препараты бессмертника и мяты, повышающие желудочное кислотообразование, противопоказаны при язвенной болезни. е. Оксафенамид не назначается при стенокардии (возможно учащение приступов). ж. Сульфат магния, препараты берберина и петрушки противопоказаны при беременности из-за стимуляции сокращений матки. Принципы дифференцированной терапии ДЖП Гиперкинетическая дискинезия ЖВП Гипокинетическая дискинезия ЖВП 1. Седативная терапия: натрия бромид, персен, настойка валерианы, седуксен, тазепам и другие транквиллизаторы 1. Тонизирующая терапия: экстракт алое, настойка женьшеня, пантокрин,элеутерококк 2. Холеретики: конвафлавин, холезим, никодин, оксафенамид, аллохол, берберин и др. 2. Холекинетики: магния сульфат, сорбит, ксилит, маннит, сырой яичный желток, растительные масла 3. Гидрохолеретики: уротропин, салициловый натрий, минеральные воды низкой минерализации (Смирновская, Славяновская, Ессентуки N4 и N20) 3 мл/кг массы в сутки 3. Гидрохолеретики: минеральные воды высокой минерализации: Ессентуки 17, Нафтуся, Арзни, Баталинская, газированные в холодном виде. 4. Физиотерапия: тепловые процедуры: парафиновые и озокеритовые апликации, диа и индуктотермия, электрофорез папаверина, платифиллина, дибазола 4. Физиотерапия: фарадизация правого диафрагмального нерва, гальванизация желчного пузыря, диадинамотерапия 5. Лекарственные травы: 5. Лекарственные травы с барбарис обыкновенный, бессмертник, кукурузные рыльца, мята перечная холекинетическим действием: рябина обыкновенная, цветки ромашки, трава золототысячника и сборы из них СЕДАТИВНЫЕ И ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА (ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ, АНТИДЕПРЕССАНТЫ) назначаются в зависимости от характера вегетативных и эмоциональных нарушений. Бальнеотерапия. Обычно применяется при хроническом холецистите в фазе ремиссии. Она положительно влияет на функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы, различные виды обмена веществ, состояние тонуса желчевыводящих путей. При сочетании хронического холецистита с гипотонической дискинезией желчевыводящих путей рекомендуются углекислые и жемчужные ванны, при сочетании с гипертонической дискинезией — радоновые, хвойные, сероводородные. Минеральные воды при хроническом холецистите обычно назначаются по мере стихания обострения, а также широко применяются в фазе ремиссии. Время приема минеральных вод в зависимости от приема пищи обусловлено состоянием секреторной функции желудка (при сниженной секреции — за 30 мин до еды, при повышенной — за 1,5 часа до еды). Санаторно-курортное лечение. Санаторно-курортное лечение хронического холецистита проводится только в фазе ремиссии. Больные направляются на бальнеогрязевые курорты: Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Джер- мук, Трускавец, Ижевские минеральные воды, Друскининкай, Моршин и другие, а также в санатории местного значения, где имеются минеральные воды близкого состава. Показанием для направления на санаторно-курортное лечение служит хронический некалькулезный холецистит (не ранее чем через 2 - 4 месяца после обострения) при отсутствии желтухи, холангита. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ хронического холецистита. Холецистэктомия необходима при развитии таких осложнений, как водянка, абсцесс или «отключенный» желчный пузырь. В других случаях лечение при обострении холецистита показано в дневном стационаре. Лечение дискинезий желчевыаодящих путей проводится в амбулаторных условиях. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ Все больные хроническим холециститом должны состоять на диспансерном учете у участковых терапевтов в III диспансерной группе. Основные задачи диспансеризации: •Регулярное (1-2 раза в год) контрольное обследование больных у врача; Больные XX 1-2 раза в год осматриваются терапевтом и хирургом, 1 раз в год проводятся клинические анализы крови, мочи, кала, дуоденальное зондирование, биохимическое исследование крови (печеночные пробы, панкреатические ферменты), УЗИ желчных путей (или холецистография). •Многофракционное дуоденальное зондирование с оценкой типа дискинезии желчевыводящих путей и биохимическим анализом желчи — 1 раз в год; •Проведение по показаниям УЗИ желчевыводящих путей, холецистографии, ФГДС и исследования секреторной функции желудка, ректороманоскопии, •Проведение санации полости рта и носоглотки; Профилактика обострений хронического холецистита 1. Диетический режим. Пищевой рацион должен обладать желчегонным действием, содержать достаточное количество жиров (растительное, оливковое масло), белков, витаминов, много растительной клетчатки (овощи, фрукты, пшеничные отруби). Питание должно быть регулярным и дробным (3-4 раза в день), с большим количеством жидкости, ограничением легко усвояемых углеводов. 2. ЛФК (утренняя гимнастика, упражнения для брюшных мышц и проч.). 3. Физиотерапия. 4. Профилактические лечебные курсы: а) Желчегонные средства + спазмолитики или стимуляторы сократимости желчного пузыря (в зависимости от типа ДЖП) в течение первых 10 дней 2-3 месяцев после обострения или в определенное время года (весна, осень) при сезонности обострений. б) 4-недельные курсы лечения минеральными водами 2 раза в год. 5.Санаторно-курортное лечение показано больным хроническим некалькулезным холециститом спустя 2 месяца после обострения болезни. 6.Проведение санитарно-просветительной работы, борьба с курением, употреблением алкоголя, пропаганда рационального питания и здорового образа жизни; Требования к результатам лечения: ремиссия заболевания состоит в устранении симптомных проявлений заболевания с восстановлением функции желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. Экспертиза нетрудоспособности при хроническом холецистите Временная нетрудоспособность при обострении хронического холецистита: • легкое течение – 7-10 дней, • среднетяжелое – 10-14 дней, • тяжелое течение –14-21 день. Трудоустройство – при наличии неблагоприятных профессиональных факторов после перенесенного обострения заболевания. Неосложненный хронический холецистит не является инвалидизирующим заболеванием. Лекция 15. Анемический синдром (с разбором железодефицитных и В 12 -дефицитных анемий) в практике терапевта поликлиники Анемия - это патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина и количества эритроцитов в единице объема крови за счет их абсолютного уменьшения в организме. Классификация Общепринятой классификации нет. Существуют различные подходы к выделению отдельных видов анемии. В зависимости от величины цветового показателяанемии разделяются на гипохромные, нормохромные, гиперхромные (табл. 53). В зависимости от диаметра эритроцитованемии могут быть микроцитарными, нормоцитарными и макроцитарными. По тяжести теченияанемии подразделяют на: • легкие - эритроцитов 3,0-3,5х10 12 /л, Нb 100 г/л и выше; • средней тяжести - эритроцитов 2,0-3,0х10 12 /л, Нb 80-100 г/л и выше; • тяжелые - эритроцитов 1,0-2,0х10 12 /л, Нb 55-80 г/л и выше; • крайне тяжелые, угрожающие развитием анемической комы, - эритроцитов < 1,0Х 10 12 / л, Нb < 55 г/л и выше. Классификация анемии по величине цветового показателя ЦП Виды анемий Гемолитические Апластическая Парциальная красноклеточная аплазия Нормохромия эритроцитов (0,9- 1) Анемии хронических заболеваний (м.б. гипохромными) Железодефицитные Гипохромия эритроцитов (<0,85) Сидероахрестические Талассемия Анемии хронических заболеваний (м.б. нормохромными) В 12 -дефицитные анемии Гиперхромия эритроцитов (>1,1) Фолиеводефицитные По этиопатогенетическому признакувыделяют 3 основные группы анемий: 1. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические). 2. Анемии вследствие нарушения кровообразования (железодефицитные, В 12 (фолиево)-дефицитные и др. 3. Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические). Железодефицитная анемия (ЖДА) - клинико-гематологический синдром, связанный с нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, развивающийся на фоне различных патологических (физиологических) процессов и проявляющийся признаками анемии и сидеропении. Составляет примерно 80% всех анемий. В мире железодефицитной анемией страдают около 700 млн. человек. Примерно 50% женщин детородного возраста в западных странах в той или иной степени страдают дефицитом железа. В России железодефицитная анемия выявляется у 6-30% населения. Этиология и патогенез Основными причинами развития ЖДА являются: хронические кровопотери, нарушение всасывания поступающего с пищей железа, повышенные потребности в железе, алиментарная недостаточность железа. Патогенез связан с физиологической ролью железа в организме и участием его в процессах тканевого дыхания. Оно входит в состав гемасоединения, способного обратимо связывать кислород. Транспорт железа осуществляет белок трансферрин. Организм только в незначительной мере может регулировать поступление железа из пищи и не контролирует его расходование. При отрицательном балансе обмена железа вначале расходуется железо из депо, затем возникает дефицит железа, который проявляется нарушением ферментативной и дыхательной функции в тканях, и затем развивается железодефицитная анемия. Клиника Клиническая картина ЖДА разнообразна, в основном обусловлена сидеропеническим синдромом, в меньшей степени - анемическим синдромом. Сидеропенический синдром связан с тканевым дефицитом железа. Сидеропенический синдром (гипосидероз) Сухость кожи Ломкость и слоистость ногтей Поперечная исчерченность ногтей «Ложкообразная» форма ногтей Расслаивание кончиков волос Извращение вкуса (мел, зубная паста) Пристрастие к запахам (ацетон, бензин) Симптомы сидеропении У 5-10% ангулярный стоматит, «заеды», трещины в уголках рта Анемический синдром Мелькание мушек перед глазами Головокружение Шум в ушах Сердцебиение Анемический синдром Одышка при физической нагрузке Выделяют 4 основных группы органов, в которых проявления гипосидероза выражены максимально: • кожные покровы, придатки кожи и слизистые; • желудочно-кишечный тракт; • нервная система; • сердечно-сосудистая система. Выраженность проявлений анемического синдрома зависит от скорости снижения уровня гемоглобина и, следовательно, от адаптации пациента. В большинстве случаев снижение уровня гемоглобина происходит постепенно (в отличие от острых кровопотерь), при этом различные органы адаптируются к анемии по- разному, в связи с чем жалобы больных не всегда соответствуют показателям содержания гемоглобина. Чаще ЖДА нарастает постепенно (в отличие от острых кровопотерь), и больные хорошо адаптируются к ней, особенно женщины - свыкаются со своим недомоганием, приписывая его переутомлению, психическим и физическим нагрузкам. В практике терапевта больные нередко обращаются с такими жалобами, как длительно сохраняющаяся астения, снижение работоспособности после перенесенных вирусных и других респираторных инфекций. Нередко больные впервые обращаются к врачу в связи с такими неожиданными и вызывающими у них обеспокоенность ситуациями, как обморочные состояния. В ряде случаев, особенно у пожилых пациентов с ИБС, стенокардитические жалобы являются ведущими в клинической практике, в связи с чем больные госпитализируются с диагнозом «нестабильная стенокардия». При наличии выраженной анемии могут появиться признаки СН, а в случае предшествующей СН последняя на фоне анемии может усугубляться, становиться рефрактерной к лечению. Диагностика Снижение концентрации гемоглобина; Нерезкое снижение количества эритроцитов; Цветовой показатель ниже 0,85 (норма 1,0); MCV< 82 фл.; МСН ниже 24 г; МСНС< 31,5г/дл; Микроскопическое исследование мазка периферической крови: отчетливая гипохромия (характеризующаяся наличием широкого просветления в центре эритроцита, которое напоминает бублик или кольцо). Преобладают микроциты - эритроциты уменьшенного размера, отмечается анизоцитоз (неодинаковая величина) и пойкилоцитоз (различные формы) эритроцитов. Определение степени запасов железа в организме Исследование сывороточного железа: норма мужчин - 0,6-1,7 мг/л (13-30 мкмоль/л); норма женщин - 0,5-1,6 мг/л (12-25 мкмоль/л). При ЖДА сывороточное железо снижено, часто значительно. Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) отражает степень «голодания» сыворотки. Норма - 30-85 мкмоль/л. При ЖДА значение показателя увеличивается. Латентная железосвязывающая способность сыворотки (вычисляется по формуле ЛЖСС-Fe сывороточное) в среднем равна 50,2 мкмоль. При ЖДА показатель увеличивается. Два последних теста редко используются в клинической практике. Отношение показателя железа сыворотки к общей железосвязывающей способности сыворотки, выраженное в процентах, отражает степень насыщения трансферрина железом (норма 16-50%). Для ЖДА характерно снижение данного показателя. Определение ферритина сыворотки является наиболее чувствительным и специфичным лабораторным признаком дефицита железа (в норме - 1-20 мкг/л). При ЖДА - снижение уровня ферритина сыворотки. Десфераловый тест (десферал - комплексон, связывающий железо и выводящий его с мочой). После внутривенного введения десферала с мочой выводится в норме от 0,8 до 1,2 мг железа. При ЖДА 0,2 мг и ниже. Определение причины дефицита железа Железодефицитная анемия является лишь синдромом, осложняющим самые разные заболевания (миома матки, дисфункциональные кровотечения, заболевания ЖКТ и т.д.). Причины развития железодефицитных состояний Определение причины дефицита железа осуществляется согласно протоколам ведения больных с соответствующими заболеваниями. Формулировка диагноза В диагнозе указываются степень тяжести анемии, этиологический фактор. Пример формулировки диагноза: Миома матки, дисфункциональные маточные кровотечения, железодефицитная анемия средней тяжести. Дифференциальная диагностика Надо помнить, что не все гипохромные анемии являются железодефицитными (табл. 4). Существует группа анемий, при которых содержание железа в организме в пределах нормы или даже повышено. Основные дифференциально-диагностические различия гипохромных анемий Основные признаки ЖДА Сидероахрес- тические анемии Железоперераспреде- лительные анемии Сывороточное железо Снижено Повышено Норма или повышено ОЖСС Повышена Снижена Норма или снижена Ферритин в Снижен Повышен Повышен Дефицит железа Кровопотери Повышенная потребность в железе Нарушенное всасывание Сниженное поступление с пищей сыворотке Количество сидеробластов и сидероцитов Снижено Повышено Повышено Признаки гипосидероза Имеются Отсутствуют Отсутствуют К ним относят сидероахрестические анемии (от греч. sideros - «железо», achrestos - «бесполезный», «тщетный»). Связаны они с нарушением синтеза гема, не происходит включения железа в молекулу гемоглобина. Существуют идиопатическая, наследственная и приобретенная формы этой группы анемий. Причиной приобретенной формы могут быть свинцовая интоксикация, воздействие некоторых медикаментов (ПАСК, изониазид), миелопролиферативные заболевания. Талассемия относится к группе наследственных гемолитических анемий, связанных с нарушением синтеза глобина - белковой части гемоглобина. Характеризуется признаками гемолиза (ретикулоцитоз, повышение непрямого билирубина, увеличение селезенки). Фактически идет речь о сидероахрезии, то есть неиспользовании железа, но не в результате дефекта ферментов, участвующих в синтезе гема, а вследствие нарушения процесса построения молекулы гемоглобина из-за патологии его глобиновой части. Анемии, связанные с хроническими заболеваниями (туберкулез, онкология, сепсис). Одним из основных в патогенезе является перераспределение железа в клетке макрофагальной системы, которая активизируется при заболеваниях. Поскольку истинного дефицита железа нет, то оправданно говорить о железоперераспределительных анемиях. |